略談創(chuàng)傷的院前急救及轉(zhuǎn)送

徐勇雄

（吉林省龍井市人民醫(yī)院，吉林 龍井 133400）

略談創(chuàng)傷的院前急救及轉(zhuǎn)送

徐勇雄

（吉林省龍井市人民醫(yī)院，吉林 龍井 133400）

創(chuàng)傷是突發(fā)事件當(dāng)中最常見的急癥，院前急救的及時(shí)、正確與否，直接影響著能否救起患者的生命以及提高生活質(zhì)量。

創(chuàng)傷；院前急救；轉(zhuǎn)送

院前急救是急診醫(yī)療體系的重要組成部分，在保障人民身體健康、生命安全方面，尤其對突發(fā)事件危重病員的緊急救治起著十分重要的作用。2014年8月17日下午3點(diǎn)許，在延吉市參花街金華城，發(fā)生了一起故意持刀殺人案導(dǎo)致1人當(dāng)場死亡，轉(zhuǎn)至延邊醫(yī)院搶救過程中2人死亡的惡性事件。這樣的突發(fā)事件給從事急救任務(wù)的醫(yī)務(wù)工作者提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)和要求。因此，院前急救人員應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，迅速對病情做出評估，止血，建立靜脈通道，保護(hù)重要器官，維持基本生命活動(dòng)，為患者贏得搶救時(shí)機(jī)，從而降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生。

1　突發(fā)事件中的常見部分創(chuàng)傷

創(chuàng)傷由機(jī)械、化學(xué)、熱力、電流、核等倆種以上因素致傷稱為復(fù)合傷；由機(jī)械致傷因素造成的大于兩個(gè)部位的損傷，其中一個(gè)部位達(dá)到嚴(yán)重程度損傷，稱為多發(fā)傷。如果各部位均不嚴(yán)重時(shí)，稱多處傷。無論戰(zhàn)時(shí)還是和平時(shí)，創(chuàng)傷都有很高的發(fā)生率。按受傷部位的皮膚或體表黏膜是否完整分為閉合性創(chuàng)傷和開放性創(chuàng)傷。后者由于受傷部位的皮膚或黏膜喪失其屏障功能，故易受污染而致感染，閉合性創(chuàng)傷則否。不同原因所致?lián)p傷，性質(zhì)不同，了解各種致傷因子的特點(diǎn)，有助于對創(chuàng)傷的診斷和處理。另外，致傷因子的強(qiáng)烈程度、作用時(shí)間和部位及受傷時(shí)的姿勢、體位和衣服的厚薄等均與創(chuàng)傷的范圍和程度密切相關(guān)。如果院前時(shí)間不太長，現(xiàn)場急救以基本生命支持為主。

2　嚴(yán)重創(chuàng)傷所致死亡分布

創(chuàng)傷患者死亡呈現(xiàn)三個(gè)峰值分布，第一死亡高峰在1 h內(nèi)，即可死亡的數(shù)量占創(chuàng)傷死亡的50%，多為嚴(yán)重的顱腦損傷、高位脊髓損傷，心臟或其他大血管的破裂及呼吸道阻塞等。這類患者基本都死于現(xiàn)場，稱為現(xiàn)場死亡，極少數(shù)患者可能被救活，這是院前急救的難點(diǎn)。第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后2～4 h內(nèi)，稱為早期死亡，其死亡數(shù)占創(chuàng)傷死亡的30%，死因多為胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷、骨折等引起的大量失血。這類患者是院前急救的重點(diǎn)。危重多發(fā)傷后，第一個(gè)小時(shí)稱為“黃金1小時(shí)”，這1 h的前10 min又是決定性的時(shí)間，此被稱為“白金10分鐘”比黃金更貴重，這其間如果出血被控制，不發(fā)生窒息，可避免很多創(chuàng)傷患者死亡?！鞍捉?0分鐘”期間是以減少或避免心臟停跳發(fā)生為處置目標(biāo)，為后續(xù)的搶救贏得時(shí)間。為了改進(jìn)創(chuàng)傷救治的效果，院前急救的反應(yīng)時(shí)間要向“白金10分鐘”努力。

3　診斷依據(jù)

有明確的致傷因素存在的外傷史，清醒者可出現(xiàn)傷處疼痛，全身有一處或多處傷痕。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、休克、昏迷等。

4　嚴(yán)重創(chuàng)傷后“負(fù)氮平衡”、常見重要并發(fā)癥

嚴(yán)重創(chuàng)傷后7～10 d，蛋白質(zhì)的分解多于合成，尿中排出的含氮物質(zhì)增多，呈“負(fù)氮平衡”狀態(tài)。在此期間，傷員每天可消耗肌蛋白1 kg以上，體質(zhì)量迅速減輕。此時(shí)應(yīng)供給足夠的能量和蛋白質(zhì)（或氨基酸），使“負(fù)氮平衡”逐漸轉(zhuǎn)為“正氮平衡”?！柏?fù)氮平衡”現(xiàn)象是嚴(yán)重創(chuàng)傷后必然發(fā)生的代謝變化，不能在短時(shí)間內(nèi)通過大量補(bǔ)充蛋白質(zhì)的方法解決。因此，加強(qiáng)營養(yǎng)和補(bǔ)充蛋白應(yīng)適度，不宜操之過急。

常見并發(fā)癥。①感染：除開放性創(chuàng)傷局部容易發(fā)生感染外，閉合性創(chuàng)傷由于局部抵抗力降低也可能并發(fā)感染。由于傷后誤吸、呼吸道分泌物潴留、肺不張等，可繼發(fā)肺部感染。傷后還可能發(fā)生破傷風(fēng)或氣性壞疽等特殊感染。②創(chuàng)傷性休克：由于傷后失血、失液或由于神經(jīng)系統(tǒng)受強(qiáng)烈刺激，或因傷后心臟壓塞、縱隔移位、擺動(dòng)等導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少和微循環(huán)障礙。③器官功能減退或衰竭。擠壓傷常并發(fā)急性腎衰竭；顱腦傷或燒傷可并發(fā)“應(yīng)激性潰瘍”；多發(fā)傷或大管狀骨骨折可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。嚴(yán)重時(shí)，甚至發(fā)生多器官功能衰竭。

5　止 血

急性大出血是人體受傷后早期致死的主要原因。中等口徑血管損傷出血，可致或加重休克。當(dāng)大動(dòng)脈出血時(shí)，如頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈等出血，可于2～5 min內(nèi)死亡。因此，創(chuàng)傷時(shí)首先應(yīng)確保氣道通暢和采取有效的止血措施，防止因急性大出血導(dǎo)致的休克，甚至死亡。為更加適應(yīng)現(xiàn)場及時(shí)、有效地?fù)尵韧鈧鲅撸瑧?yīng)采取以下幾種簡便可行、有效的止血方法。①手壓止血法：指用手指、手掌壓迫出血區(qū)域近側(cè)動(dòng)脈干，暫時(shí)性控制出血。壓迫點(diǎn)應(yīng)放在易于找到的動(dòng)脈徑路上，壓向骨骼方能有效，例如，頭、頸部出血，可指壓顳動(dòng)脈、頜動(dòng)脈、椎動(dòng)脈。上肢出血，可指壓鎖骨下動(dòng)脈、宏動(dòng)脈、肘動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈。下肢出血，可指壓股動(dòng)脈、脛動(dòng)脈。②加壓包扎止血法：用厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞施壓，以能適度控制出血而不影響傷部血運(yùn)為度。四肢小動(dòng)、靜脈和頭皮下出血均可獲得止血目的。③強(qiáng)屈關(guān)節(jié)止血法：前臂和小腿動(dòng)脈出血不能制止，如無合并骨折或脫位時(shí)，立即強(qiáng)屈肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，并用繃帶固定，即可控制出血，以利迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。④填塞止血法：廣泛而深層軟組織創(chuàng)傷，腹股溝或腋窩等部位活動(dòng)性出血以及內(nèi)臟實(shí)質(zhì)性臟器破裂，如肝粉碎性破裂出血?？捎脺缇啿继钊麄冢饧影潭?。在做好徹底止血的準(zhǔn)備之前，不得將填入的紗布抽出，以免大出血。⑤止血帶法：一般適用于四肢大動(dòng)脈的出血，常在加壓包扎不能有效止血的情況下才用。常用止血帶有以下各種類型：a.橡皮管止血帶：常用彈性較大的橡皮管，急救時(shí)使用。b.彈性橡皮帶（驅(qū)血帶）：抬高患肢，用寬約5 cm的彈性橡皮帶在肢體上重疊加壓，包繞幾圈，以達(dá)到止血目的。c.充氣止血帶：壓迫面寬而軟，壓力均勻，還有壓力表測定壓力，常用于四肢活動(dòng)性大出血或四肢手術(shù)時(shí)采用。止血帶使用方法和注意事項(xiàng)如下。止血帶繞扎部位：扎的標(biāo)準(zhǔn)部位在上肢為上臂上1/3，下肢為股中、下1/3交接處。目前有人主張把止血帶扎在緊靠傷口近側(cè)的健康部位，有利于最大限度地保存肢體。上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經(jīng)，應(yīng)視為禁區(qū)。止血帶的松緊要合適：應(yīng)該以出血停止、遠(yuǎn)端不能摸到脈搏為度。結(jié)扎過緊，可損傷受壓局部，過松時(shí)常只壓住靜脈使靜脈回流受阻，反而加重出血。持續(xù)時(shí)間：應(yīng)盡量縮短使用時(shí)間，通?？稍试S1 h左右，最長不宜超過3 h。止血帶的解除：要在輸液、輸血和準(zhǔn)備好有效的止血手段后，在密切觀察下放松止血帶。若纏扎過久，組織已發(fā)生明顯廣泛壞死時(shí)，在截肢前不宜放松止血帶。止血帶不可直接纏在皮膚上，上止血帶的相應(yīng)部位要有襯墊，如三角巾、毛巾、衣服等均可。要求有明顯標(biāo)志，說明上止血帶的時(shí)間和部位。

6　救治原則

①訊速脫離致傷因子，判斷傷員有無威脅生命的征象。如心跳呼吸驟停，立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)。對休克患者予以抗休克治療。②保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)氣管插管。③傷口的處理：用無菌紗布或敷料包扎傷口，對開放性氣胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大塊棉墊填塞傷口并固定。④疑有頸椎損傷者應(yīng)予以頸托固定，胸腰椎損傷者應(yīng)用平板或鏟式擔(dān)架搬運(yùn)，避免脊柱的任何扭曲。⑤骨折需妥善固定，常用各種夾板或就地取材替代之。⑥對合并胸腹腔大出血者，需快速補(bǔ)充血容量，建立倆條靜脈通道，必要時(shí)使用血管活性藥物。⑦離斷指（肢）體、耳廓、牙齒等宜用干凈敷料包裹，有條件者可外置冰袋降溫。⑧刺入性異物應(yīng)固定后搬運(yùn)，過長者應(yīng)設(shè)法鋸斷，不能在現(xiàn)場拔出。⑨胸外傷合并張力性氣胸者，應(yīng)緊急胸穿減壓。⑩有臟器外露者不要回納，用濕無菌紗布包扎。?嚴(yán)重多發(fā)傷應(yīng)首先處理危及生命的損傷，在保證傷員安全的前提下，為修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)其生理功能積極創(chuàng)造條件。

7　轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)

①創(chuàng)傷經(jīng)包扎止血，骨折固定后方可轉(zhuǎn)送。②途中繼續(xù)給氧，確保靜脈通道通常。必要時(shí)心電圖監(jiān)測。③嚴(yán)密觀察患者的生命體征，繼續(xù)途中搶救。④對于無法控制的胸、腹腔內(nèi)臟出血導(dǎo)致的低血壓狀態(tài)，不要把血壓升到正常作為復(fù)蘇目標(biāo)，以收縮壓80 mm Hg，舒張壓50～60 mm Hg，心率＜120次/分鐘，SaO2＞96%（外周灌注使氧飽和度監(jiān)測儀可以顯示出來結(jié)果）即可。

R605.97

A

1671-8194（2015）24-0289-02