不孕癥辨治心得及驗(yàn)案舉隅

吳曦

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)教研室，貴陽(yáng) 550002)

不孕癥辨治心得及驗(yàn)案舉隅

吳曦

(貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)教研室，貴陽(yáng) 550002)

不孕癥是指育齡期夫婦未采用避孕措施，有正常性生活，同居1年而未能妊娠的一種低生育力狀態(tài)，近年來(lái)其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。筆者致力于不孕不育論治十載，采擷精卵虛弱不孕、精卵不合不孕、輸卵管不通不孕、倒經(jīng)不孕、多囊卵巢綜合征不孕5例，以茲共饗。

不孕癥;精卵虛弱;輸卵管不通;倒經(jīng)不孕;多囊卵巢綜合征

不孕癥是指育齡期夫婦未采用避孕措施、有正常性生活、同居1年而未能妊娠的一種低生育力狀態(tài)，近年來(lái)其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。我國(guó)1988年抽樣調(diào)查資料顯示，不孕率為6.89﹪;2009年資料顯示，我國(guó)不孕不育發(fā)生率為15﹪［1］。筆者有家學(xué)淵源，擅治婦科不孕，臨證10余載，經(jīng)治療受孕者日多，采擷數(shù)例略抒拙見(jiàn)，以茲共饗。

1 男精女血不足，陰陽(yáng)虛弱(精卵虛弱不孕)

薛某某，女，35歲，陶某，男，37歲，2005年5月20日初診:患者結(jié)婚未避孕8年未孕。女方身高154 cm，體質(zhì)量35 kg。17歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)2～3/ 28±2 d，末次月經(jīng)4月28日，量少、色淡、質(zhì)稀，經(jīng)行小腹冷痛連及腰骶作痛，喜溫喜按，帶下清冷，面白神疲，腰痛肢冷，舌質(zhì)淡，苔薄少，脈細(xì)弱。有慢性淺表性胃炎病史8年，婦科檢查無(wú)異常。配偶陶某形瘦，偶有頭暈乏力，腰酸冷痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，雙尺脈弱。精液檢查示精子活動(dòng)力弱，偶有吸煙喝酒。夫妻和睦，感情甚好。證屬男女氣血兩虧、腎精不足、陰陽(yáng)虛弱，治當(dāng)益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎壯精。方以保真丸加減:黃芪、熟地、韭菜子、菟絲子各30 g，白術(shù)15 g，茯苓、白芍、杜仲、補(bǔ)骨脂各20 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸、川芎各10 g。7劑水煎服，煎取500 ml，每次100 ml，每日1劑，男女同服此方，女每日3次，男早晚各1次。囑女方測(cè)基礎(chǔ)體溫，男方戒煙戒酒、節(jié)欲。6月1日復(fù)診:女方5月28日經(jīng)行，3 d經(jīng)盡，經(jīng)量略增，腰腹痛減，守方再進(jìn)10劑。6月13日復(fù)診:神疲、乏力等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。生育之計(jì)重在治腎，投以自擬育卵壯精方:鹿膠(烊化)、肉蓯蓉、淫羊藿、韭菜子、蛇床子、枸杞子、菟絲子、杜仲、黃芪、黃精、制首烏、熟地各20 g，紅參、當(dāng)歸各10 g，服法同前。另以紫河車(chē)粉15 g，每次吞服5 g，用藥汁送服。服10劑后，女方6月24日經(jīng)行，守方續(xù)服。8月3日喜報(bào)懷孕，次年順產(chǎn)一男嬰。

按:《素問(wèn)·上古天真論》曰:女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……五七陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”;又言丈夫“二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！迸游迤摺⒛凶游灏四I氣衰，提示此年齡是人體生殖機(jī)能由盛及衰的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。本例夫婦結(jié)婚多年未孕，女方17歲初潮，現(xiàn)年35歲，形瘦體弱;男方近40歲，形瘦不壯，精子活動(dòng)力弱，男精女血不足，精卵虛弱而不孕。治療先投以保真丸，藥用黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地益氣健脾養(yǎng)血以充養(yǎng)腎精，杜仲、補(bǔ)骨脂、韭菜子、菟絲子與熟地補(bǔ)腎填精、強(qiáng)腰膝。國(guó)醫(yī)大師劉尚義在談?wù)摬辉胁挥龝r(shí)指出:“應(yīng)當(dāng)考慮卵子對(duì)精子吸引力夠不夠強(qiáng)，或是男方精子的速度夠不夠快及撞擊卵子的力度夠不夠，治療當(dāng)增強(qiáng)卵子的吸引力，對(duì)精子提速，增強(qiáng)精子對(duì)卵子的撞擊力，精卵相吸則易受孕。”用藥上主張“男藥女用，女藥男用”，陰陽(yáng)合而能有子。故投以自擬育卵壯精方加減，藥用紅參、黃芪、黃精、制首烏、熟地、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，為精卵產(chǎn)生和交合提供物質(zhì)基礎(chǔ)和動(dòng)力源泉;鹿膠、肉蓯蓉、淫羊藿、韭菜子、蛇床子、枸杞子、菟絲子、杜仲補(bǔ)陽(yáng)益陰，育卵壯精，陰陽(yáng)相濟(jì);紫河車(chē)粉“乃補(bǔ)陰陽(yáng)兩虛之藥，以其形質(zhì)亦得男女坎離之氣而成。如陰陽(yáng)兩虛者，服之有反本還元之功”(《神農(nóng)本草經(jīng)疏》)、“稟受精血結(jié)孕之余液，得母之氣血居多，故能峻補(bǔ)營(yíng)血”(《本草逢原》)，對(duì)女子有以臟養(yǎng)臟之義，對(duì)男子有以陰養(yǎng)陽(yáng)之功。男女同服一方“同氣相求”，增強(qiáng)男精女卵的吸引力、結(jié)合力，使精卵合和而有子。

2 男精女血不和，陰陽(yáng)不合(精卵不合不孕)

楊某某，女，27歲，配偶，28歲，2002年4月21日初診:流產(chǎn)后5年未孕。患者5年前孕60 d自然流產(chǎn)，之后未避孕不孕。男方精液常規(guī)檢查正常。血型示男AB型，女O型。婦科B超示子宮呈馬鞍狀，輸卵管通水示兩側(cè)輸卵管通暢，B超監(jiān)測(cè)排卵示月經(jīng)第10～16天左右排卵。2001年6月檢查陰道分泌物抗精子抗體(+)?？滔略陆?jīng)4～5/28～30 d，末次月經(jīng)4月5日。臨經(jīng)前乳房脹痛、經(jīng)色暗紅夾有瘀塊，經(jīng)行腰酸脹痛。求子心切，時(shí)常焦慮易生氣、眠差、脅痛，舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈細(xì)弦，證屬肝郁血瘀、氣血不調(diào)、陰陽(yáng)不合，首當(dāng)舒肝解郁化瘀。先投柴胡疏肝散加減:柴胡、枳殼、川芎、郁金、川楝各10 g，赤白芍各20 g，香附、玄胡各15 g，炙甘草6 g。10劑水煎服，每日1劑，煎取360ml分3次服。5月7日二診:5月3日月經(jīng)來(lái)潮，色紅，量中，少許瘀塊，投以祝諶予之種子金丹加減:益母草、女貞子、續(xù)斷、肉蓯蓉、牛膝各15 g，赤白芍、當(dāng)歸、川芎、熟地黃、廣木香、菟絲子、枸杞子、五味子、車(chē)前子、韭菜子、蛇床子、覆盆子、仙茅、淫羊藿各9 g，5劑服法同上。5月13日三診:遵二診方加羌活、石菖蒲、路路通各10 g，男女同服此方，每2 d 1劑，女每日3次，男早晚各1次。女方月經(jīng)期停藥，囑月經(jīng)第10～16天同房。7月告知懷孕，次年3月足月順產(chǎn)一男嬰。

按:患者曾受孕自然流產(chǎn)之后未孕。夫婦素體強(qiáng)健，又正值腎氣充盛、天癸豐裕時(shí)，抗精子抗體(+)，其不孕乃由精卵不合所致。加之求子心切，情志不暢，肝氣不舒，氣血郁滯，精卵不合，兩相排斥而無(wú)緣子嗣。先投柴胡疏肝散，藥用柴胡、枳殼、香附、川楝疏肝理氣解郁;白芍、炙甘草養(yǎng)肝陰、緩肝之急;赤芍、郁金、川芎、玄胡涼血活血、行氣解郁，次以名老中醫(yī)祝諶予之種子金丹治療?！稘?jì)陰綱目》:“醫(yī)之上工，因人無(wú)子，語(yǔ)男則主于精，語(yǔ)女則主于血……男以補(bǔ)腎為要，女以調(diào)經(jīng)為先，而參之以補(bǔ)氣行氣之說(shuō)，察其脈絡(luò)，究其虧盈，審而治之”，此為立方本旨［2］。藥用四物湯加赤芍、益母草、廣木香養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、行氣活血;五子衍宗丸加車(chē)前子、韭菜子、蛇床子、女貞子、續(xù)斷、肉蓯蓉、牛膝、仙茅、淫羊藿補(bǔ)腎填精、溫腎壯陽(yáng)，俾腎氣充足;羌活補(bǔ)腎通督，劉尚義提出“補(bǔ)腎一味羌”;石菖蒲化痰開(kāi)竅，路路通祛風(fēng)通絡(luò)，以暢達(dá)精卵交合通路、司開(kāi)闔之機(jī)。囑男女同服此方，亦取“同氣相求”之義。調(diào)治2個(gè)月受孕。

3 寒瘀濕交阻，胞絡(luò)不通(輸卵管不通不孕)

張某某，女，27歲，2005年8月26日初診:繼發(fā)性不孕4年，伴痛經(jīng)4年并逐年加重。曾懷孕2次，2000年行人流術(shù)，2001年藥流之后未避孕未孕。2004年9月輸卵管造影提示左側(cè)輸卵管通而不暢，右側(cè)輸卵管不通。月經(jīng)3～5/36～38 d，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)來(lái)腰腹抽掣痛，左側(cè)為甚，痛劇難忍，痛甚休克，經(jīng)色黯紅夾大量瘀塊，帶下量多，色白微稠，有異味、陰癢?？滔抡到?jīng)行第1天，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)來(lái)色黑如墨，有血塊排出，腰腹疼痛難忍，左側(cè)少腹痛劇，喜溫拒按，經(jīng)量稍多，畏寒，手足冷。證屬寒濕瘀阻、胞絡(luò)不通，當(dāng)溫經(jīng)散寒除濕、逐瘀蕩胞通絡(luò)。經(jīng)期給予王清任之少腹逐瘀湯加減:小茴香、當(dāng)歸、川芎、生蒲黃、五靈脂各10 g，吳茱萸4 g，官桂3 g，延胡索、白芍各15 g，制沒(méi)藥6 g。5劑水煎服，煎取300 ml，每日3次。經(jīng)盡后復(fù)查提示，左側(cè)輸卵管欠通暢并有積水，右側(cè)輸卵管不通。治當(dāng)調(diào)肝活血、健脾除濕、化瘀通絡(luò)，給予當(dāng)歸芍藥散加減:當(dāng)歸、川芎、柴胡、莪術(shù)各10 g，白芍、茯苓、路路通、皂角刺各20 g，白術(shù)15 g，澤瀉、黃芪30 g，甲珠5 g，囑早晚服逍遙丸。灌腸方:大黃10 g，銀花、蛇床子各30 g，敗醬草、三棱、莪術(shù)各20 g，艾葉6 g。煎取藥水200 ml，夜間睡前灌腸，于每月月經(jīng)干凈后2 d始用，每日1次，連用1周。10月1日經(jīng)行，仍以少腹逐瘀湯加減，服5劑。5劑服后來(lái)診，告之臨經(jīng)前乳房脹痛明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)行第1天腹痛。經(jīng)后仍以當(dāng)歸芍藥散加減。11月5日經(jīng)行，腹痛明顯減輕，白帶明顯減少。效不更方，以少腹逐瘀湯和當(dāng)歸芍藥散隨癥加減，經(jīng)期、經(jīng)后交替服用。2006年4月6日喜報(bào)懷孕，2006年農(nóng)歷10月17日剖腹產(chǎn)一男嬰，2008年再添一子。

按:《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》:“女子不孕之故，由傷其任、沖也……若為三因之邪傷其沖任之脈，則有月經(jīng)不調(diào)，赤白帶下，經(jīng)漏，經(jīng)崩等病生焉?；蛞蛩扪e于胞中，新血不能成孕，或因胞寒胞熱，不能攝精成孕;或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。皆當(dāng)細(xì)審其因，按證調(diào)治，自能有子也?！北景改送唇?jīng)合并輸卵管不通而不孕，精卵相會(huì)的通道被阻斷，治療關(guān)鍵在于打通輸卵管。證屬寒濕瘀阻、胞絡(luò)不通，治以少腹逐瘀湯經(jīng)期和當(dāng)歸芍藥散經(jīng)后交替服用。少腹逐瘀湯溫經(jīng)散寒、逐瘀通絡(luò);當(dāng)歸芍藥散加味調(diào)肝活血、健脾除濕、化瘀通絡(luò)，配逍遙丸疏肝健脾;灌腸方疏通胞絡(luò)，綜合論治而取效。

4 陰虛血熱，經(jīng)血逆行(倒經(jīng)不孕)

石某，女，32歲，2011年2月7日初診。宮外孕術(shù)后3年不孕，倒經(jīng)反復(fù)10余年。14歲初潮，17歲倒經(jīng)，經(jīng)血從口鼻而出約20～50 ml，甚者窒息、暈厥。3年前行“宮外孕”術(shù)，左側(cè)輸卵管切斷。1年前做輸卵管造影示左側(cè)輸卵管未見(jiàn)顯示，右側(cè)輸卵管通而不暢?；颊咂剿卦陆?jīng)先期而至，經(jīng)量甚多，最近半年來(lái)月經(jīng)差前錯(cuò)后，經(jīng)量減少，依賴(lài)黃體酮通經(jīng)下行。平素口干熱，喜冷飲，口瘡反復(fù)，食辛辣則發(fā)，或唇周面頰長(zhǎng)紅疹，煩躁失眠，手足心發(fā)熱。癥見(jiàn)月經(jīng)延后1周未行，乳房脹痛，少腹胸脅不適，口干心煩，大便干澀，舌質(zhì)紅、少苔、脈細(xì)澀。本案乃陰虛血熱，經(jīng)血逆行，胞脈不通，首當(dāng)清上通下、疏肝調(diào)經(jīng)。方以丹梔逍遙散加減:梔子、柴胡、當(dāng)歸、川楝、郁金、川牛膝各10 g，丹皮20 g，白芍、玄胡索各15 g，熟大黃5 g，7劑水煎服。煎取360 ml分3次服，每日1劑?；颊呖制涞菇?jīng)肌注黃體酮，2月15日經(jīng)行，經(jīng)后投以大補(bǔ)陰丸加減，以滋陰降火、疏肝通絡(luò):龜板、生熟地、女貞子、旱蓮草、路路通、皂角刺各20 g，知母、黃柏、當(dāng)歸、柴胡各10 g，赤芍15 g。調(diào)治半年月經(jīng)正常，復(fù)查右側(cè)輸卵管通暢，停藥半年未孕，于2012年3月20日再次來(lái)診。投劉奉五之四二五合方加減，治以養(yǎng)血益陰、補(bǔ)腎填精、疏肝通絡(luò):女貞子、旱蓮草、生熟地、菟絲子、枸杞子、路路通、皂角刺各20 g，當(dāng)歸、川芎、五味子、柴胡各10 g，赤芍15 g，守方隨癥加減。2012年8月23日告知懷孕，次年4月1日順產(chǎn)一女。

按:本例乃宮外孕術(shù)后左側(cè)輸卵管切斷，右側(cè)輸卵管通而不暢，合并倒經(jīng)不孕。證屬陰虛血熱、經(jīng)血逆行、胞脈不通，先以丹梔逍遙散清上通下、疏肝調(diào)經(jīng)，后以大補(bǔ)陰丸滋陰降火、疏肝通絡(luò)，經(jīng)血復(fù)歸胞宮，從下而行。停藥半年仍未受孕，給予劉奉五之四二五合方，易二仙為二至丸，以養(yǎng)血益陰、補(bǔ)腎填精、疏肝通絡(luò)。藥用女貞子、旱蓮草滋養(yǎng)肝腎之陰，以防經(jīng)血逆行;生熟地、當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血和血;菟絲子、五味子、枸杞子補(bǔ)腎填精、充養(yǎng)天癸;柴胡、路路通、皂角刺疏肝通絡(luò)，以暢達(dá)精卵交合通路。本案屬于經(jīng)血上逆，上者下之，主以靜藥以滋填腎陰以守，潛降沖逆以復(fù)其下行養(yǎng)胞之功，故而精血充盈、胞脈通暢、沖任和調(diào)，月事以時(shí)而下，陰陽(yáng)合而妊子。

5 瘀阻胞脈，沖任不通(多囊卵巢綜合征不孕)

劉某某，女，29歲，2012年10月18日初診。流產(chǎn)后未避孕2年未孕。曾孕3次，其中2次人流術(shù)，1次藥流。1年前出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，2～3月一行，甚則3個(gè)月以上，需服西藥月經(jīng)才至，月經(jīng)量少2～3 d，經(jīng)行小腹刺痛，經(jīng)色暗紅有瘀塊。B超示子宮肌瘤、雙側(cè)多囊卵巢，輸卵管造影示雙側(cè)輸卵管通而欠暢。臨診時(shí)已2月未行經(jīng)，小腹、乳房微脹，有月經(jīng)將行之感，眠差、多夢(mèng)、舌質(zhì)紅、苔少微膩、脈弦澀有力，證屬瘀阻胞脈、沖任不通。時(shí)下以通經(jīng)為先，主以自擬通經(jīng)湯:柴胡、香附各15 g，枳殼、當(dāng)歸、川牛膝各10 g，柏子仁、丹參、雞血藤、生山楂各30 g，土鱉蟲(chóng)6 g，澤蘭、王不留行各20 g，7劑水煎服。煎取360 ml，據(jù)酒量?jī)度肷僭S白酒，分3次服，每日1劑。10月26日經(jīng)行，量中，色暗紅，經(jīng)行腰酸脹，小腹刺痛。隨經(jīng)后、排卵、經(jīng)前3期各施其方。經(jīng)后方:柴胡、桂枝各10 g，香附、茜草各15 g，生熟地、棗皮、桃仁、益母草、路路通各20 g，茯苓30 g，土鱉蟲(chóng)6 g。排卵期方:柴胡、當(dāng)歸、川芎、羌獨(dú)活各10 g，香附、赤白芍各15 g，菟絲子、女貞子、鹿角霜、路路通各20 g。經(jīng)前方:桂枝10 g，茯苓30 g，桃仁、丹皮、菟絲子、葎草、冬凌草、益母草、路路通各20 g，赤芍、茜草各15 g，土鱉蟲(chóng)6 g。11月26日月經(jīng)如期而至，量中，色紅。遵前三期調(diào)治方法。囑其用排卵試紙監(jiān)測(cè)排卵，排卵期同房。2013年1月B超示宮內(nèi)早孕。

按:本案例系多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤、雙側(cè)輸卵管通而欠暢等多種病因致不孕?；颊咴腥肆餍g(shù)、藥流，使沖任受損、瘀血留滯不去，故經(jīng)少或過(guò)期不至，經(jīng)行小腹刺痛，經(jīng)色暗紅有瘀塊。刻下月經(jīng)過(guò)期未行，首當(dāng)通經(jīng)，主以自擬通經(jīng)湯，藥用柴胡、香附、枳殼疏肝理氣調(diào)經(jīng)，柏子仁、丹參、雞血藤、當(dāng)歸安神養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，土鱉蟲(chóng)、澤蘭、王不留行、生山楂活血化瘀通經(jīng)，川牛膝引血下行，佐以白酒溫通血脈。藥盡經(jīng)行，分三期調(diào)經(jīng)，主以柴胡疏肝散和桂枝茯苓丸加減交替服用。一是經(jīng)后方以化瘀消癥為主，兼以疏肝補(bǔ)腎;二是排卵期方治以疏肝養(yǎng)血，補(bǔ)腎促卵;三是經(jīng)前方治以活血化瘀通經(jīng)，化痰逐瘀消癥。三期調(diào)經(jīng)法治療2個(gè)月，成功受孕。

6 體會(huì)

筆者結(jié)合臨床和跟名老中醫(yī)劉尚義門(mén)診學(xué)習(xí)的心得體會(huì)，對(duì)不孕不育的診治有以下幾點(diǎn)認(rèn)識(shí):一是精卵的發(fā)育與質(zhì)量問(wèn)題與肝、脾、腎、天癸、沖任有關(guān);二是生殖通道與肝、沖任、胞絡(luò)、胞脈、胞宮有關(guān);三是精卵交合的動(dòng)力學(xué)問(wèn)題與肝腎、任脈、督脈、帶脈有關(guān);四是精卵是否同氣與氣血、痰瘀、肝腎、天癸有關(guān);五是物候環(huán)境在內(nèi)寒熱虛實(shí)、在外寒、熱溫涼與廣義之氣候、地域、居處、工作、飲食、家庭及個(gè)人性情等環(huán)境有關(guān)。辨治不孕不育當(dāng)博采歷代名家經(jīng)驗(yàn)，吸收借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)，根據(jù)劉尚義提出的“引西潤(rùn)中”、“中西既濟(jì)”，各取其長(zhǎng)，中西合璧，為患者解除疾苦。

［1］陳子江，劉嘉茵.不孕不育專(zhuān)家推薦診療方案［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:3.

［2］王道瑞，祝肇剛，薛鉅夫，等.祝諶予·中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006:176.

R711.6

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1006-3250(2015)01-0105-03

2014-09-24

吳 曦(1976-)，女，四川仁壽人，講師，醫(yī)學(xué)碩士，從事歷代名醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)研究與不孕不育臨床與研究。