周袁申 招煦杰廣東省中醫(yī)院大院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 廣州 510000
當(dāng)歸四逆湯治療痹證的臨床體會(huì)
周袁申招煦杰
廣東省中醫(yī)院大院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東廣州510000
【摘要】痹證在臨床上屬于難治之癥,通過一則病案運(yùn)用《傷寒論》中的當(dāng)歸四逆湯治療,分析痹證辨證難點(diǎn)在于不通、不榮,治療的重點(diǎn)在于溫通與養(yǎng)血.
【關(guān)鍵詞】痹證;當(dāng)歸四逆湯;傷寒論
痹證在臨床上屬于難治之癥,臨床常以風(fēng)、寒、濕邪去論治.劉渡舟在《傷寒臨證指要》[1]厥陰病篇中提及厥陰病的血虛證辨證,并使用當(dāng)歸四逆湯進(jìn)行治療.筆者通過使用當(dāng)歸四逆湯治療痹證病案,對(duì)以傷寒辨證治療痹證的理論進(jìn)行探討.
蒲某,女,63歲,2012年1月至醫(yī)院就診.主訴:反復(fù)雙膝疼痛7年余,加重1年.既往史:既往有糖尿病、骨質(zhì)疏松、高尿酸血癥、高膽固醇血癥、肝囊腫病史.現(xiàn)病史:由于患者7年余前不慎跌倒,雙膝跪地,致雙膝關(guān)節(jié)疼痛,無明顯腫脹,活動(dòng)時(shí)疼痛加劇,休息后可緩解,自行予外涂藥酒,癥狀稍緩解.之后疼痛癥狀反復(fù),一直未予正規(guī)治療.去年曾至外院骨科門診就診,考慮雙膝骨性關(guān)節(jié)炎,予消炎止痛、調(diào)節(jié)骨代謝等治療后,患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解不明顯,現(xiàn)患者為求中醫(yī)治療,至我院求治.癥見:神清,精神可,雙膝關(guān)節(jié)疼痛,行走、站立時(shí)疼痛加重,上下樓梯困難,不能下蹲,雙肩、腰骶部關(guān)節(jié)亦疼痛明顯,動(dòng)則加重,天氣冷時(shí)容易加重,夜間疼痛明顯,無發(fā)熱惡寒,無頭暈頭痛、無胸悶心悸等不適,納眠一般,二便調(diào),夜尿2次/晚.舌淡暗,苔白稍膩,脈沉細(xì).
中醫(yī)診斷:痹證(病),血虛寒凝證.西醫(yī)診斷:原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病;骨質(zhì)疏松.病機(jī)把握:血虛寒凝.《傷寒論》中提及,“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之”.該病人患病日久,痹證頑固難除,故考慮以溫陽散寒、養(yǎng)血通脈之方為主治療,根據(jù)辨證選擇當(dāng)歸四逆湯加減.治法:溫陽散寒;主要方藥:當(dāng)歸四逆湯加減.處方:當(dāng)歸45g,桂枝45g,赤芍45g,生姜45g,炙甘草90g,大棗(紅棗)75g,通草30g,細(xì)辛45g,吳茱萸30g,生附子60g,生半夏65g,紅參(邊條參)45g,干姜120g,絡(luò)石藤(廣東絡(luò))30g,海風(fēng)藤(廣東海)30g,白術(shù)45g,茯苓(云苓)45g,制川烏20g(先煎),防風(fēng)30g.
用藥后反應(yīng):雙膝、雙肩關(guān)節(jié)疼痛較前稍有緩解,夜間尤甚,腰骶部疼痛較前緩解,納一般,眠差,二便調(diào).舌淡暗,苔白,脈沉細(xì).
5天后二診,患者病程較久,損傷正氣,陽虛寒凝,故脈沉細(xì).臟腑本虛,不宜過用攻伐及剽疾滑利之藥物損傷已虛之正氣,治以求本為主,扶助正氣以祛邪外出.
調(diào)整處方:生姜90g,炙甘草90g,大棗(紅棗)75g,吳茱萸60g,生附子70g,生半夏65g,紅參(邊條參)45g,干姜120g,白術(shù)90g,茯苓(云苓)90g,砂仁(春砂仁)30g,五靈脂20g,補(bǔ)骨脂(破故紙)30g,菟絲子(鹽菟絲)30g,淫羊藿(仙靈脾)30g,枸杞子(杞子)30g,巴戟天(制巴戟)40g.
加減分析:原方基礎(chǔ)上去絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、制川烏、防風(fēng)、當(dāng)歸、細(xì)辛、通草.臟腑本虛,不宜以善走竄、攻伐類藥物損傷已虛之正氣,故去之;加大生姜、白術(shù)、茯苓用量以健脾祛濕,加大吳茱萸用量,加腎四味合核桃仁、大棗、巴戟肉、五靈脂、姜砂仁溫補(bǔ)脾腎.
服藥后,患者出現(xiàn)疼痛加重,舌淡,苔白,脈象較前有力.至次周,患者疼痛有所減輕,仍以左肩為明顯,納眠可,二便調(diào),舌淡苔白微膩,脈沉細(xì),尺無力.后患者堅(jiān)持服藥20d,疼痛癥狀消失,雙膝關(guān)節(jié)行走疼痛無明顯加重.此后患者間斷服藥治療(一周服用2劑),半年后隨訪患者訴膝關(guān)節(jié)疼痛無明顯發(fā)作,慢步行走無障礙.
3. 1當(dāng)歸四逆湯治療痹證病機(jī)在于“不通”與“不榮”
該患者關(guān)節(jié)疼痛,雙脈沉細(xì)無力,為陰寒內(nèi)盛,經(jīng)脈拘緊,陽氣不能輸布,不通則痛之象,其標(biāo)為濁陰寒邪閉阻脈絡(luò),陰血無法濡養(yǎng),其本為先后天之陽氣虛損,故治當(dāng)扶兩本陽氣,以散內(nèi)寒.而痹者,閉也.“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”[2],痹證之形成乃由陽氣不足的基礎(chǔ)上,復(fù)受外邪侵襲,損傷本已不足之陽,更留伏體內(nèi)阻氣機(jī)、停痰留瘀,形成虛、痰、瘀并存的局面,其根本原因在于陽氣虧虛、溫運(yùn)無力,以及由此派生的出痰、瘀兩大病理因素.此即為“不通”、“不榮”[3],而這兩點(diǎn)也是難治性痹證的病因病機(jī).
陽氣為生命之根本,人若無陽,如天之無日.關(guān)于陽氣的重要性,在《內(nèi)經(jīng)》已反復(fù)強(qiáng)調(diào),《素問·生氣通天論》[4]:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰.故天運(yùn)當(dāng)以日光明.是故陽因而上,衛(wèi)外者也”,張景岳亦曰:“天之大寶只此一丸紅日,人之大寶只此一息真陽.”陽化氣,陰成形,人體臟腑經(jīng)絡(luò)的活動(dòng)無不賴陽氣以溫煦和推動(dòng),氣血津液精的生化、運(yùn)行,全仗陽氣的氣化功能.
痹證的病機(jī)不僅僅是“不通”,更在于“不榮”,陽氣耗損,標(biāo)實(shí)之邪難去.故在二診中去原方攻伐走竄類藥物,而但扶其正,以達(dá)“離照當(dāng)空,則陰霾自消”之意.
3. 2以當(dāng)歸四逆湯治療“寒厥”方法衍生治療難治性痹證
本例病人關(guān)節(jié)疼痛除了陽虛這一原因,還有更重要的原因在于血虛,陽氣虛為根,陽氣虛則脾不運(yùn)化,津液不化則陰血難以化生,久病則耗傷陰液,脈內(nèi)“不榮”,何以使陽氣達(dá)于脈外,因此血虛也是難治性痹證的重要病因.再從《傷寒論》治療“寒厥”的當(dāng)歸四逆湯可以發(fā)現(xiàn),當(dāng)歸四逆湯之手足厥寒是血虛受寒、寒凝經(jīng)脈,血行不暢所致,正如周揚(yáng)俊在《溫?zé)崾钜呷珪费?“當(dāng)歸四逆湯全在養(yǎng)
【文章編號(hào)】1007-8517(2015)02-0083-02
【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A
【中圖分類號(hào)】R255. 6