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    活血化瘀藥治療中風(fēng)的中醫(yī)藥研究進(jìn)展*

    2015-01-24 11:06:34王玉龍張煥劉秋燕呂光耀
    中國中醫(yī)急癥 2015年8期
    關(guān)鍵詞:中風(fēng)缺血性腦出血

    王玉龍張 煥劉秋燕呂光耀,2,3△

    (1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院,新疆,烏魯木齊 830011;2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院國家中醫(yī)臨床研究基地,新疆 烏魯木齊 830000;3.新疆名醫(yī)名方與特色方劑實(shí)驗(yàn)室,新疆 烏魯木齊 830011)

    ·綜 述·

    活血化瘀藥治療中風(fēng)的中醫(yī)藥研究進(jìn)展*

    王玉龍1張 煥1劉秋燕1呂光耀1,2,3△

    (1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院,新疆,烏魯木齊 830011;2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院國家中醫(yī)臨床研究基地,新疆 烏魯木齊 830000;3.新疆名醫(yī)名方與特色方劑實(shí)驗(yàn)室,新疆 烏魯木齊 830011)

    活血化瘀藥 中風(fēng) 中醫(yī)藥 治療作用

    活血化瘀是中醫(yī)學(xué)的治療大法之一,廣泛運(yùn)用于臨床各科?!墩f文解字》有“瘀,積血也”,《內(nèi)經(jīng)》有“血菀于上,使人薄厥”“血脈凝結(jié),血凝泣”“孫絡(luò)外溢則經(jīng)有留血”等論述。清代血瘀證理論和活血化瘀法應(yīng)用得到廣泛認(rèn)識:《血證論》提出“既是離經(jīng)之血,雖清血,鮮血亦是瘀血。此血在身,不能加于好血,而反阻新血之化生,故凡血證總以祛瘀為要”;王清任創(chuàng)補(bǔ)陽還五湯開創(chuàng)活血化瘀法治療中風(fēng)的先河?,F(xiàn)代活血化瘀法廣泛用于臨床各種疾病,尤其在治療中風(fēng)病,出現(xiàn)了許多活血化瘀中藥及成藥制劑,并取得顯著的治療效果。中風(fēng)可分缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng),活血化瘀是基本有效的治療方法,在辨證論治的前提下,選擇適當(dāng)?shù)幕钛鏊幨窍喈?dāng)重要的?,F(xiàn)將近年來活血化瘀藥在中風(fēng)治療中的應(yīng)用綜述如下。

    1 中風(fēng)病因病機(jī)

    中風(fēng)病論述始見于《內(nèi)經(jīng)》,病名首見于《金匱要略》,是以猝然昏倒,不省人事,伴發(fā)口角歪斜、語言不利而出現(xiàn)半身不遂為主要癥狀的一類疾病,與風(fēng)之善行數(shù)變特點(diǎn)相似,故類比稱為“中風(fēng)”“卒中”。《素問·調(diào)經(jīng)論》載“寒獨(dú)留而血凝泣,凝則脈不通”“血?dú)獠缓停俨∧俗兓薄把c氣,并走于上,則為大厥”,初步提出了血瘀證的病因病機(jī)及中風(fēng)的臨床表現(xiàn)。王倫在《明醫(yī)雜著》中指出“古人論中風(fēng)偏枯,麻木諸證,以氣虛死血為源,是論其致病之根源”。其基本病機(jī)有兩點(diǎn):一則陰陽失調(diào),肝陽化風(fēng),氣血逆亂,直沖犯腦,二則血瘀阻滯或痰瘀阻滯,氣血失于流暢,脈絡(luò)受阻,筋脈失養(yǎng)。中風(fēng)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性腦血管疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,缺血性腦血管病為血液黏滯阻塞致病,出血性腦血管病為血溢脈道,出血致瘀,二者均有“瘀”的因素存在。所以無論是腦梗死的腦脈痹阻,還是腦出血的血溢腦脈之外,血瘀經(jīng)脈始終是各型中風(fēng)病的主要病機(jī)[1]。所謂“離經(jīng)之血便是瘀血”“疏其血?dú)?,令其調(diào)達(dá)”則是活血化瘀治法的基礎(chǔ)。

    高血壓是中風(fēng)發(fā)生的最重要危險因素?,F(xiàn)代研究表明,血小板活化是缺血性腦卒中重要的病理機(jī)制之一,早期的血小板黏附和激活可引起血栓-炎癥級聯(lián)反應(yīng),臨床應(yīng)用抗血小板藥物可減輕炎癥分子的表達(dá)[2-3]。腦卒中還與腦部血液循環(huán)障礙、動脈粥樣硬化、血脂異常、血糖升高等用因素有關(guān)[4]。呂克誠等[5]認(rèn)為腦出血發(fā)后病理生理變化主要與炎癥反應(yīng)、腦水腫形成,腦局部血液流變學(xué)改變等有關(guān)。腦出血存在著血瘀證的客觀表現(xiàn),急性腦出血發(fā)生于多種慢性疾患,特別是在發(fā)病之前長期存在著高血壓、高血脂、高血糖或高胰島素血癥及動脈粥樣硬化相關(guān)的心臟疾患等,造成血液成分、血流動力學(xué)、血流變學(xué)的改變。

    2 活血化瘀藥治療中風(fēng)機(jī)制

    2.1 活血化瘀藥治療缺血性中風(fēng)相關(guān)研究 缺血性中風(fēng)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的缺血性腦血管病,是由于各種原因引起的腦組織局部動脈的血流灌注減少或中斷,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧而軟化、壞死。在大量治療缺血性腦中風(fēng)方劑中,涉及的中藥范圍非常廣,主要以活血化瘀、息風(fēng)及益氣藥使用頻率最高,在活血化瘀藥中,又以川芎、丹參、桃仁、紅花等的使用頻率最高[6]。其原因可能與活血化瘀藥通過多種機(jī)制對缺血性腦損傷產(chǎn)生保護(hù)作用有關(guān),為臨床治療提供依據(jù)。現(xiàn)代研究活血化瘀藥有克服供血障礙、改善腦部血循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)、抗氧化作用、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡等作用。辨證運(yùn)用活血化瘀藥在急性缺血性腦卒中疾病的治療中,有利于患者病情的緩解和生存質(zhì)量的提高[7]。劉淑芬等[8]通過實(shí)驗(yàn)觀察得出疏血通注射液(水蛭、地龍)具有明顯降低血脂、抗凝血、改善血黏度作用,可治療急性腦梗死,可明顯改善腦梗死的預(yù)后。周靖等[9]發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用化瘀藥可明顯促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù),提高其生活質(zhì)量,安全有效。朱成全等[10]通過實(shí)驗(yàn)研究得出結(jié)論銀丹心腦通膠囊(銀杏葉、丹參、燈盞細(xì)辛、三七等)治療老年缺血性中風(fēng)的作用機(jī)制可能與其能清除自由基、維護(hù)腦組織、改善和延緩衰老等密切相關(guān)。劉娜[11]發(fā)現(xiàn)運(yùn)用益氣活血化瘀通絡(luò)中藥配合降纖酶治療進(jìn)展性缺血性中風(fēng),可明顯改善患者的臨床病癥及神經(jīng)功能缺損狀況,提高患者疾病的早期治愈率,縮短患者的療程。

    2.2 活血化瘀藥治療出血性中風(fēng)相關(guān)研究 腦出血基本病理改變?yōu)槟X實(shí)質(zhì)出血后形成局部血腫,導(dǎo)致繼發(fā)病理代謝產(chǎn)物、腦水腫和缺血缺氧性腦損害,并證實(shí)止血藥和凝血藥對腦出血并無效果,而活血化瘀類中藥用于腦出血急性期治療取得確切的效果。血液流變學(xué)研究表明[12],腦出血急性期患者血液處于高凝狀態(tài),存在著血液濃、黏、凝、聚等病理改變。腦出血早期運(yùn)用活血化瘀藥有中西醫(yī)理論依據(jù),以及大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ),是科學(xué)、行之有效的[13]。許多醫(yī)家治療出血性中風(fēng)結(jié)合辨證施治應(yīng)用中藥湯劑,在治療基礎(chǔ)上加活血化瘀藥,與常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)治療組比較,發(fā)現(xiàn)早期使用活血化瘀藥能促進(jìn)血腫吸收,明顯提高治愈好轉(zhuǎn)率,減少并防止并發(fā)癥,療效確切[14]。在出血性中風(fēng)的急性期以活血化瘀配以通腑化痰法治療1~2 d,可縮短治療時間,改善臨床癥狀,減輕神經(jīng)系統(tǒng)缺損[15]。

    3 活血化瘀中藥治療中風(fēng)現(xiàn)代藥理研究機(jī)制

    治療中風(fēng)方劑中常在辨證論治基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥,此即“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意。隨著對活血化瘀藥的深入研究,業(yè)者發(fā)現(xiàn)該類藥具有改善血流動力學(xué)、血液流變學(xué)指標(biāo)、抑制血栓形成、改善微循環(huán)、降低血壓、調(diào)節(jié)免疫功能、抑制腫瘤等藥理學(xué)作用,被廣泛用于臨床[16],常用丹參、赤芍、川芎、水蛭等。近年來,活血化瘀藥的各種制劑被廣泛開發(fā)運(yùn)用于中風(fēng)病的治療,常用的單味藥有效成分有銀杏葉提取物、葛根素、燈盞花素、川芎嗪、三七皂苷等,顯示中醫(yī)藥獨(dú)特的優(yōu)勢。

    丹參具有祛瘀止痛、清心除煩、通血脈等功能?,F(xiàn)代藥理研究[17]表明,丹參具有改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)組織修復(fù)與再生、耐缺氧、抗炎、抗腫瘤等作用。目前丹參臨床制劑較多,多用于心腦系統(tǒng)血管疾病,如丹紅注射液(丹參、紅花)具有抗凝和抑栓、改善血液流變學(xué)參數(shù)、調(diào)節(jié)血脂、減少動脈粥樣硬化的形成、改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)、減少心腦血管事件發(fā)生的作用[18-20];復(fù)方丹參注射液(丹參、降香)具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、清除氧自由基、改善微循環(huán)、防止動脈粥樣硬化形成等作用[21]。

    赤芍具有清熱涼血、散瘀止痛作用。赤芍總苷為赤芍的總提取物[22],能夠減輕腦缺血動物模型造成的神經(jīng)損傷[23]。藥理研究表明,赤芍具有抑制血小板聚集、抗炎止痛、抗氧化、促進(jìn)血管內(nèi)皮功能恢復(fù)、緩解血管收縮、穩(wěn)定斑塊、抑制神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)不良和缺血性腦損傷,減輕缺血性腦損傷的程度等作用[24]。

    川芎既能活血化瘀,又能行氣止痛,為“血中之氣藥”?,F(xiàn)代研究表明[25],川芎嗪是傳統(tǒng)化瘀中藥川芎的主要有效成分之一,可以通過血腦屏障,改善腦循環(huán)障礙,對神經(jīng)元和線粒體有保護(hù)作用。阿魏酸具有抗動脈粥樣硬化,抗血小板凝集和血栓,清除亞硝酸鹽、氧自由基、過氧化亞硝基,以及抗菌消炎、抗腫瘤、抗突變、增強(qiáng)免疫功能等作用[26-27]。

    三七具有止血、散瘀、消腫、定痛等作用。藥理研究顯示:其有抗凝血、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、降低白細(xì)胞黏附效應(yīng)從而降低缺血再灌注損傷、改善微循環(huán)等作用[28]。三七中三七皂苷有保護(hù)腦組織、降血脂、抗血栓、清除氧自由基、抗氧化等作用[29],可以減輕新生大鼠缺氧缺血性腦損傷,起到腦保護(hù)作用;對腦出血可抑制腦水腫的形成,保護(hù)血腦屏障,減輕神經(jīng)損傷[30]。血栓通(三七總皂苷)主要含人參皂苷、三七皂苷R1等,具有活血祛瘀、通脈活絡(luò)作用。

    紅花具有活血通絡(luò)、祛瘀止痛等作用?,F(xiàn)代研究紅花能夠有效地抑制血栓形成,興奮心肌細(xì)胞,增加冠脈流量,提高心肌供氧,擴(kuò)張血管,改善微循環(huán),降低血壓,調(diào)節(jié)血脂平衡,在治療心腦血管疾病上具有顯著療效[31]。成龍等[32]研究發(fā)現(xiàn),紅花黃色素對于谷氨酸誘導(dǎo)的氧化神經(jīng)損傷有著顯著的保護(hù)作用,同時為進(jìn)一步研究黃色素A的抗氧化性神經(jīng)損傷機(jī)制提供了必要的依據(jù)。張媛等[33]研究發(fā)現(xiàn),羥基紅花黃色素A能夠有效的保護(hù)大鼠腦組織缺血損傷,控制自由基的產(chǎn)生。

    水蛭善化瘀血、破血消積?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[34-35],水蛭破血作用主要與其含肝素樣物質(zhì)有關(guān),具有抗凝血酶活性、減輕腦水腫、改善血腦屏障的通透性、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)等作用。水蛭的唾液中含一種抗凝血物質(zhì),即水蛭素,是目前世界上最有效、最安全的凝血酶抑制劑,具有抗凝血、抗血栓、抗炎抗纖維化、降低血脂等作用。郭永梅等[36]根據(jù)絡(luò)病理論“絡(luò)以通為用”原則,活血化瘀通絡(luò)首推蟲類藥。如水蛭、地龍等可有效降低纖維蛋白原濃度,抑制血栓形成,抑制細(xì)胞凋亡,促進(jìn)腦血管新生,保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞,改善神經(jīng)功能缺損,促進(jìn)康復(fù)。目前臨床廣為使用的代表性藥物有通心絡(luò)膠囊和疏血通注射液(水蛭、地龍)等。

    燈盞細(xì)辛具有保護(hù)神經(jīng)元、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能、緩解腦血管痙攣、改善微循環(huán)、抑制血小板凝集、降低血脂、調(diào)節(jié)免疫、減輕炎性反應(yīng)、抗自由基損傷等作用[10]。銀杏葉有改善腦動脈硬化癥臨床癥候、血液流變學(xué)指標(biāo)及調(diào)節(jié)血脂作用,是一種治療腦動脈硬化癥有效而安全的藥物[37];銀杏總內(nèi)醌可對抗血栓形成,并具有顯著的抗ADP誘導(dǎo)血小板聚集作用[38]。

    4 結(jié) 語

    活血化瘀類中藥可通過多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)作用達(dá)到治療腦血管疾病目的,具有改善出血灶局部的微循環(huán)、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的作用;能夠促進(jìn)血腫吸收和增快損傷腦組織的修復(fù);解除腦損傷部位血管的痙攣狀態(tài),提高腦組織的耐缺氧性;促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù);降低毛細(xì)血管通透性,減少滲出,降低血黏度;抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng),促進(jìn)自由基清除,防治腦水腫等[39-40]。所以活血化瘀藥治療中風(fēng)病有著廣闊的發(fā)展前景。

    雖然目前治療中風(fēng)的活血化瘀藥制劑在已廣泛使用,但在臨床和實(shí)驗(yàn)研究方面尚存在不足之處,對于出血性中風(fēng)應(yīng)用活血化瘀藥使用時間及指征研究及再出血患者的研究較少。今后應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)活血化瘀藥在中風(fēng)治療應(yīng)用的基礎(chǔ)性研究及多中心隨機(jī)雙盲的臨床實(shí)踐研究,進(jìn)行嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì),有適應(yīng)癥的病例選擇及個體化治療原則,探索最佳的用藥時間窗及用藥的劑型、劑量及方法,使診斷及治療更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,使療效及安全性的評價更加客觀,從而尋找出治療中風(fēng)活血化瘀藥的最佳選擇,以期待取得最佳的療效及用藥的安全性,降低中風(fēng)的致殘率及死亡率。

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    R255.2

    A

    1004-745X(2015)08-1414-04

    10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.036

    2015-04-20)

    新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(2015211C010)

    △通信作者(電子郵箱:sontse@126.com)

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