腹瀉辨證論治思路淺析

龍冬艷

（貴州省黔東南州中醫(yī)醫(yī)院，貴州 凱里 556000）

腹瀉俗稱“拉肚子”，常發(fā)生于夏秋季節(jié)，是指排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，或下痢赤白粘凍、膿血，腹瀉常伴有腹痛、排便急迫感、肛門不適、失禁、里急后重等癥狀。其特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜[1]。分為急性腹瀉和慢性腹瀉兩種。急性腹瀉一般屬實(shí)證，慢性腹瀉屬虛證，虛實(shí)之間又可相互夾雜轉(zhuǎn)化。早在《素問·氣交變大論》中有“鶩溏”、“飧泄”、“注下”等病名，并對其病因病機(jī)有了較全面的概述。

1 病因病機(jī)

腹瀉致病有內(nèi)外兩個(gè)因素，外因有感受外邪、飲食不節(jié)；內(nèi)因有情志失調(diào)、病后體虛、稟賦不足等?！端貑枴り庩枌ο蟠笳摗分赋觯骸按簜陲L(fēng)，夏生飧泄”?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》云：“是瀉雖有風(fēng)、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也”?！度驑O一病證方論·泄瀉論述》曰：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄”?！恫∫蛎}治·內(nèi)傷泄瀉》：“脾虛泄之因，脾氣素虛，或大病后，過用生冷，或飲食不節(jié)，勞傷脾胃，皆成脾虛泄瀉之癥”?？梢?，腹瀉致病因素較為復(fù)雜。

1.1 外邪致?。和飧酗L(fēng)寒濕暑熱之邪均可致泄，其中以濕邪最為常見，《醫(yī)宗必讀》有“無濕不成瀉”之說。濕易困脾，脾困不運(yùn)，則生飧泄。風(fēng)邪、寒邪、暑熱之邪，侵襲皮表肺衛(wèi)，從表入里，使脾胃運(yùn)化失常，升降失司致泄。諸邪也可夾雜致病，如濕熱致病、寒濕致病等等。也可感受時(shí)世疫毒之邪，內(nèi)侵腸胃，發(fā)病急驟。

1.2 飲食不節(jié)：誤食餿腐不潔之物，使脾胃損傷，則發(fā)腹瀉；或飲食過量，停滯不化，損傷脾胃；或過食肥甘，傷及脾胃；或過食辛辣，刺激胃腸，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，損及脾胃；過食生冷，寒濕傷及脾胃?！毒霸廊珪ば篂a》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃”。

1.3 情志不調(diào)：憂思則傷脾，土虛木乘，脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失司，則成腹瀉；大怒易致肝郁，木郁不達(dá)，橫逆犯脾，易成腹瀉。過喜傷心，心為五臟六腑之大主，根據(jù)五行相生相克，火為土之母，火不及則累積其子土，脾傷則成腹瀉。悲則傷肺，肺為華蓋，主皮毛，華蓋受損，皮毛受損，邪氣入侵，則傷脾胃；驚恐易傷腎，腎為先天之本，先天之本受損，必累計(jì)后天之本脾胃的運(yùn)化。可見，七情太過與不及，均可傷及脾胃，繼而引發(fā)腹瀉。

1.4 病后體虛：久病失治，必累計(jì)脾胃，脾胃失常，運(yùn)化失司，則成腹瀉。日久可累計(jì)先天之本腎，脾失溫煦，運(yùn)化失職，水谷不化，積滯內(nèi)生，則成腹瀉。

1.5 稟賦不足：先天稟賦不足，正不勝邪，脾胃虛弱，食物受納運(yùn)化失司，則成腹瀉?？锸咸岢鲶w質(zhì)病因?qū)W說，認(rèn)為疾病在很大程度上關(guān)系著疾病的發(fā)生與變化[2]。先天體質(zhì)虛弱，稟賦不足，使患腹瀉的概率大大增加。

2 中醫(yī)辨證施治

2.1 治則治法：腹瀉的治療大法是運(yùn)脾化濕，急性腹瀉以濕盛為主，重在化濕，再根據(jù)具體情況，辨證論治，佐以分利。若寒盛，則溫化寒濕；熱盛，則清利濕熱；夾有暑邪，則清暑化濕；夾食則消導(dǎo)……慢性腹瀉以脾虛為主，當(dāng)以健脾運(yùn)脾。腎虛不溫者，宜溫腎健脾；中氣下陷者，宜升舉正氣；急性腹瀉，不能過用補(bǔ)澀，免關(guān)門留寇；久瀉者，若分利太過，則傷其陰液。下痢赤白粘凍，則調(diào)其氣和其血，正如劉河間所言：“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”?！夺t(yī)宗必讀·泄瀉》提出治泄九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，全面論述了腹瀉的治法。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體調(diào)理，扶正以祛邪，從而達(dá)到消除疾病的目的[3]。臨床上當(dāng)四診和參，見微知著，因時(shí)因地因人制宜，扶正祛邪兼顧。

2.2 組方用藥：中醫(yī)的綜合治療能取得好的療效，從而提高患者的生命質(zhì)量[1]。急性腹瀉，選用運(yùn)脾化濕藥為主，臨床常用藥：蒼術(shù)、茯苓、芡實(shí)、厚樸、薏苡仁、豬苓、山藥、白扁豆等。若表寒明顯，則加解表散寒之品如荊芥、防風(fēng)；若外感寒濕，恣食生冷則加干姜、附子、肉桂等辛溫之品；若濕邪偏重，則加藿香、陳皮、澤瀉等藥；若濕熱明顯，則加葛根、芍藥、黃柏、黃芩、黃連、車前子、秦皮等清熱燥濕藥；若食滯明顯，則加山楂、萊菔子、神曲、麥芽、雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯藥。慢性腹瀉，采用健脾運(yùn)脾藥為主，如人參、山藥、白術(shù)、白扁豆、山藥、薏苡仁等藥。若脾胃虛弱，則加砂仁、陳皮、桔梗、蓮子肉等健脾化濕藥；若腎陽虛衰明顯，則加附子、炮姜、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸等溫中散寒之品；若肝氣乘脾，則加柴胡、木香、郁金、白芍等疏肝健脾之品。邱愛珠認(rèn)為，葛根芩連湯治療感染性腹瀉具有顯著療效[4]。馬衛(wèi)衛(wèi)用加味烏梅湯治療腹瀉，認(rèn)為烏梅、黃柏、黃連、細(xì)辛、川椒、肉桂、干姜、附子、黨參、山藥、羌活、防風(fēng)對寒熱錯(cuò)雜型功能性腹瀉有不錯(cuò)的效果[5]。

2.3 針灸療法：在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，針灸方法作為有效的非藥物治療手段，在世界范圍內(nèi)引起廣泛的關(guān)注[6]。1997年美國國立醫(yī)學(xué)研究院發(fā)表了對針灸認(rèn)可研究的報(bào)道，發(fā)現(xiàn)針灸治療消化性潰瘍、下泄、腸易激惹癥、潰瘍性結(jié)腸炎確實(shí)有效[7]。崔海福等在針灸治療功能性腹瀉隨機(jī)對照臨床研究文獻(xiàn)的Meta分析中指出真就能有效治療功能性腹瀉，治療功能性腹瀉的主要穴位是天樞、足三里、三陰交、中脘、長強(qiáng)、四縫等[8]。王偉明等認(rèn)為針灸治療慢性非感染性腹瀉療效較好[9]。

臨床常用大腸的背俞穴、下合穴、募穴，以大腸腧、天樞、上巨虛、三陰交、神闕等穴為主。若寒濕內(nèi)盛，則配陰陵泉、脾俞；食滯胃腸配下脘、梁門；肝氣乘脾配期門、太沖；脾胃虛弱則配脾俞、足三里；腎陽不足則配腎俞、命門；中氣下陷則配關(guān)元、下巨虛、氣海?！鹅`樞·四時(shí)氣》曰：“飧泄，補(bǔ)三陰交之上，補(bǔ)陰陵泉，皆久留之，熱行乃止”?！夺樉拇蟪伞吩唬骸按蟊阈篂a不止，中脘、天樞、中極”。《針灸甲乙經(jīng)》云：“飧泄，大腸痛，巨虛上廉主之”。

對于寒濕內(nèi)盛、脾胃虛弱、腎陽虛衰、中氣下陷等虛證可采用艾灸的療法。對于寒濕內(nèi)盛證，可在足三里、上巨虛、中脘等穴位處做隔姜灸、溫和灸或溫針灸，也可在神闕處進(jìn)行隔附子餅灸，隔鹽灸。脾胃虛弱證，可在脾俞、胃俞、足三里等穴位處隔姜灸、溫和灸等。腎陽虛衰證，可在腎俞、名門、肓俞等穴位處隔附子餅灸。中氣下陷證，可在氣海、關(guān)元、百會等穴位處做隔姜灸。

針灸療法對治療腹瀉療效顯著、不良反應(yīng)小，易于被患者接受，老少皆宜，是值得探討和推廣的。

[1]薛霄霞.腹瀉病的綜合治療[J].吉林醫(yī)藥,2013,34(20)：4103-4104.

[2]匡調(diào)元.人體體質(zhì)學(xué)——理論、應(yīng)用和發(fā)展[M].上海中醫(yī)學(xué)院出版社,1991.

[3]胡琳琳,高云芳,何志仙.三種脾虛證模型小鼠消化吸收功能改變的比較研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,25(9)：813.

[4]邱愛珠.葛根芩連湯證為感染性腹瀉病治的論證研究[D].廣東：南方醫(yī)科大學(xué),2011.

[5]馬衛(wèi)衛(wèi).加味烏梅湯治療寒熱錯(cuò)雜性功能性腹瀉的臨床研究[D].山東：山東中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[6]樊旭.泄瀉病古、今針灸處方規(guī)律的研究[D].沈陽：遼寧中醫(yī)學(xué)院,2003.

[7]NIH.Consensus Study on Acupuncture[J].Alt Tx,1998,4(1)：12.

[8]崔海福,陳程,于璐,等.針灸治療功能性腹瀉隨機(jī)對照臨床研究文獻(xiàn)的Meta分析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(11)：2910-2914.

[9]王偉明,劉志順.針灸治療慢性非感染性腹瀉診療特點(diǎn)的文獻(xiàn)分析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(3)：821-825.