中西醫(yī)結合治療缺血性心肌病巨大心臟難治性心衰

劉炳初

（湖北省孝感市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 孝感 432100）

中西醫(yī)結合治療缺血性心肌病巨大心臟難治性心衰

劉炳初

（湖北省孝感市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 孝感 432100）

缺血性心肌病 巨大心臟 中西醫(yī)結合

1 病 案

患者羅某，男性，80歲，2014年7月9日因“反復喘促22年，加重5 d”入院?；颊?2年前無明顯誘因下出現(xiàn)喘促、胸悶，至附近醫(yī)院就診，診斷為擴張型心肌病，心衰。予強心、利尿、擴管、改善循環(huán)、對癥支持治療好轉出院，其后反復加重，每年多次住院治療。7月4日因小便困難伴尿痛約1周至某醫(yī)院住院，經抗炎等治療后喘氣加重，乏力，納差。服地高辛、呋塞米等無效，病情逐漸加重，喘促，心慌，疲勞乏力，遂轉我院就診，癥見喘促，胸悶，心慌，乏力，納差，小便不暢，夜寐差。既往有“擴張型心肌病”心衰病史22年，心房纖顫史10年，腎功能不全史2年。Bp 114/76mmHg，精神差，雙肺呼吸音粗，心界擴大，心率84次/min，律不齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期隆隆樣雜音，上腹壓痛，雙下肢凹陷性浮腫。舌黯紅，苔薄白，脈細結代。輔檢：心電圖示房室交界性節(jié)律，電軸右偏，ST-T改變，頻發(fā)室性早搏，胸導聯(lián)R波進展性不良，異常QS波；心臟彩超示左心增大，左房呈氣球樣增大，右房稍大，二尖瓣、三尖瓣關閉不全，主動脈瓣關閉不全，心包積液 （少量）；胸片示心影巨大，心胸比為0.92，心包積液。中醫(yī)診斷為喘病，心肺脾虛，血瘀水停證。 西醫(yī)診斷為冠心病缺血性心肌病頻發(fā)室性早搏，心功能Ⅳ級，慢性腎功能不全，泌尿系結石，前列腺增生。予紅花注射液靜滴活血，黃芪注射液靜滴益氣，保心丸口服以益氣通脈；西地蘭、速尿、螺內酯、拜阿司匹林、替米沙坦、別嘌醇片等強心利尿、抗血小板聚集、調壓、對癥支持治療；患者病情無明顯好轉。7月15日晚患者痛風發(fā)作后病情逐漸加重，喘促，動則加重，輸液即喘促加重，胸悶，全身無力，進食少，焦慮不安，夜不能寐，給予減少輸液量、減慢輸液速度，加大靜脈使用速尿針用量病情仍不能緩解。7月22日復查心電圖：心房纖顫、電軸右偏、STT段改變，異常QS波，遂停輸液，予地高辛0.125mg口服，每日1次；速尿片20mg，口服，每日2次。螺內酯20mg，口服，每日2次；拜阿司匹林0.1 g，口服，每日1次；替米沙坦40mg，口服，每日1次；阿普唑侖0.4mg，口服，每晚1次。囑服蜂王漿加強營養(yǎng)?；颊叽偕杂泻棉D，但全身無力，不能起床。7月25日晚出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，經抗炎對癥治療熱退，但患者喘促加重，雙下肢浮腫，全身無力，進食少，不能耐受輸液，遂停輸液，中醫(yī)予益氣健脾、活血利尿湯藥內服，自擬方組成：黃芪50 g，黨參15 g，山藥15 g，茯苓15 g，白術15 g，當歸12 g，川芎15 g，丹參20 g，赤芍15g，木香10 g，枳實12 g，葶藶子15 g，澤瀉12 g，車前子12 g，山楂15 g，建曲15 g，靈芝15 g，蒲公英15 g。每日1劑，水煎服。余用藥同前?；颊唠p下肢浮腫消退，喘促等癥逐漸好轉，納食增加。6 d后可下地行走，前方加茯神12 g，制附片15 g（先煎），每日1劑，水煎服。 患者喘促顯著好轉，精神體力轉佳，納可，于8月22日出院，中藥予前方制成蜜膏口服鞏固，西醫(yī)加用倍他樂克片6.25mg，口服，每日2次，患者病情穩(wěn)定。

2 討 論

患者高齡，病史長達22年，來院時胸片示巨大心臟，心胸比高達0.92，心電圖示ST-T改變，胸導聯(lián)R波進展不良，頻發(fā)室性早搏，結合病史體征輔檢，更正西醫(yī)診斷為冠心病缺血性心肌病，不考慮擴心病。雖經西醫(yī)強心、利尿、擴管、對癥治療，病情仍不斷加重，不能耐受輸液負荷，活動受限，心臟巨大，臨床罕見，屬難治性心衰終末期，遂停輸液，在改用口服強心、利尿劑、醛固酮拮抗劑的基礎上，加用中醫(yī)辨證治療取得了滿意的療效。中醫(yī)學認為本病與先天稟賦、情志失調、飲食、起居、生活調攝失當、感染毒邪等因素有關，病位在心，與肺脾腎密切相關。該病以心氣、心陽氣虧虛為本，水飲、痰濕、瘀血為標［1］，患者氣滯血瘀飲停毒結，瘀久傷正，心氣、肺氣虧耗，脾虛失運，虛實夾雜，氣滯、血瘀、飲停、毒結、心肺脾虛等相互促進，已形成惡性循環(huán)，病情危重，筆者臨證抓住前述因機，突破常規(guī)果斷停止輸液以減輕心臟負荷，辨證為心肺脾虛、血瘀水停，扶正祛邪并舉，辨證與辨病相結合，自擬益氣健脾活血，利水強心湯藥施治。方中黃芪、黨參、山藥、白術、茯苓、山楂、建曲益氣健脾助運，當歸、川芎、丹參、赤芍活血化瘀，木香、枳實行氣，葶藶子、澤瀉、車前子利尿消腫，蒲公英清熱解毒，靈芝、茯神養(yǎng)心安神，制附片振奮心陽，諸藥合用，祛邪而不傷正，扶正而不留邪，療效顯著。藥理研究證實，益氣活血化瘀湯劑能降低慢性心力衰竭大鼠血清BNP、AngⅡ水平［2］，黃芪、制附片、靈芝、葶藶子、枳實具有強心作用［3］，黃芪、葶藶子、澤瀉、車前子具有利尿消腫減輕心臟負荷的作用，且無長期應用速尿致疲倦、乏力、痛風發(fā)作、電解質紊亂等副作用，黃芪、靈芝等具有增強機體免疫功能、提高機體抵抗力作用，當歸、川芎、丹參、赤芍、靈芝具有改善冠脈循環(huán)、清除氧自由基、改善心肌纖維化、保護缺血缺氧心肌的作用［4］。總之，該自擬方能減輕心臟負荷、改善循環(huán)、持久改善心肌功能，還能明顯增強患者體力、免疫力，促進消化，增進食欲，提高患者的生活質量，減少住院率。但應注意的是，患者必須隨診復查、堅持用藥、避免勞累、重體力活動、生氣，保證睡眠，才能取得更好的療效。

［1］周艷.從血瘀論治慢性心力衰竭的探討［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，23（6）：1090-1091.

［2］孫艷，孫櫻丹，徐厚謙.活血化瘀法在治療慢性心力衰竭中的應用近況［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22（8）：1371-1372.

［3］黃玫，曲晶，李曉天，等.黃芪化學成分及對心血管系統(tǒng)作用的研究進展［J］.中國老年學雜志，2009，29（11）：1451-1453.

［4］陳晨，劉倩，高華.活血化瘀藥藥理作用研究進展［J］.中國藥事，2011，25（6）：603-605.

R542.2

B

1004-745X（2015）05-0937-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.077

2014-09-06）