兒童肝臟原發(fā)良性腫瘤及腫瘤樣變臨床表現(xiàn)與影像學特征

侯志彬，王春祥，李　欣

（天津市兒童醫(yī)院影像科，天津　300074）

?綜述?

兒童肝臟原發(fā)良性腫瘤及腫瘤樣變臨床表現(xiàn)與影像學特征

侯志彬，王春祥，李欣

（天津市兒童醫(yī)院影像科，天津300074）

肝腫瘤；兒童；超聲檢查；體層攝影術，螺旋計算機；磁共振成像

兒童原發(fā)肝臟的腫瘤比較少見且多為惡性，良性腫瘤僅占兒童肝臟腫瘤的1/3。由于該病多無明顯臨床癥狀和表現(xiàn)，且兒童主訴能力較差，易造成漏診或延誤，從而可能導致錯過最佳治療時期。隨著影像技術的不斷發(fā)展，影像學檢查在明確腫瘤性質、發(fā)生部位、提示良惡性及腫瘤性質分級方面具有重要參考價值。肝臟腫瘤一般分為良性、惡性和間變性3種。病理上肝臟腫瘤主要分為：①上皮性腫瘤（如肝細胞腺瘤、肝母細胞瘤、肝細胞癌、膽管腺瘤等）；②非上皮性腫瘤（如血管內皮瘤、海綿狀血管瘤、淋巴管瘤、上皮樣血管平滑肌瘤、血管肉瘤等）；錯構瘤（如間葉性錯構瘤、膽管錯構瘤等）；③瘤樣病變（如胚細胞性腫瘤、再生結節(jié)、炎性肉芽腫病等）。兒童原發(fā)肝臟的良性腫瘤及腫瘤樣變主要包括嬰兒型肝臟血管內皮瘤 （Infantile hepatic hemangioendothelioma，IHH）、局灶性結節(jié)增生（Focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）、間葉性錯構瘤、結節(jié)性再生性增生、動靜脈血管發(fā)育畸形和炎性肉芽腫病［1-4］。

血管瘤及血管內皮瘤是嬰兒最常見的肝臟原發(fā)良性腫瘤，而在年齡較小的兒童中錯構瘤比較常見，肝臟局灶性結節(jié)增生易發(fā)生于年齡較大的兒童或青少年，通過非侵入式檢查通常與肝臟腺瘤難以區(qū)分。肝臟腺瘤易合并破裂、出血，同時具有高度惡變傾向，需要及早手術切除［5-6］，而局灶性結節(jié)增生和結節(jié)性再生性增生兩者影像學表現(xiàn)相似，鑒別診斷有一定困難。多數(shù)兒童肝臟良性腫瘤無明顯臨床癥狀，但約50%的成人患者在發(fā)現(xiàn)病變前即存在相應的臨床癥狀。成人中約10%的患者存在肝功能異常，而兒童肝臟良性腫瘤肝功能異常更易出現(xiàn)，可高達22%。兒童肝臟腫瘤引起的臨床癥狀主要包括腹痛、膽道梗阻、下腔靜脈梗阻，嬰幼兒可引起吞咽困難。

1　IHH

IHH是嬰兒最常見的肝臟原發(fā)良性腫瘤，發(fā)病年齡多小于6月，約85%的患兒于生后2月內即可發(fā)現(xiàn)，最常見臨床表現(xiàn)及特征為皮膚可見草莓樣血管瘤，同時合并有甲狀腺功能減退［5］。巨大IHH生長迅速，可導致高輸出性心力衰竭、動靜脈短路、肝臟腫大和Kasabach-Meritt綜合征等合并癥［2］。其他癥狀還包括生后右上腹部膨隆、黃疸。實驗室檢查肝臟功能異常。組織病理學上，腫瘤由擴張和受壓血管組成，血管內皮襯以大量內皮細胞并按照一定方式排列。同時腫瘤內部存在一些異常血管通路并呈息肉樣與正常血管相連。該病的診斷方式包括超聲檢查、增強CT和血管造影檢查［7］。

超聲檢查因其簡便易行、無輻射常作為兒童腹部病變的首選檢查方式。腫瘤在超聲上常表現(xiàn)為多房、低回聲病灶，大小不等，CDFI顯示內部血供豐富。CT平掃見腫瘤內部多發(fā)點片狀鈣化影，增強CT檢查具有確診意義，早期一般表現(xiàn)為邊緣強化，靜脈期內部出現(xiàn)不均勻強化，延遲期腫瘤中心部強化逐漸均勻，與肝臟密度相似。MRI平掃T1WI呈等或低信號影，邊緣信號較肝臟稍高；T2WI呈稍高信號影，強化形式與CT一致。超聲檢查對于鑒別腫塊囊實性有一定幫助。

增強MRI檢查對于IHH病變特點及周圍血供情況顯示最佳［8］，相對CT而言既可避免輻射，又可以提高陽性率。目前國外有學者認為，超聲檢查對于兒童肝臟良性腫瘤的鑒別診斷意義不大。影像學表現(xiàn)有時并不能反映真實的病理情況，但某些影像學的特殊征象經過總結能反映某些疾病的病理改變，因此，對臨床治療手段的選擇具有重要參考價值。皮質類甾醇類藥物常作為該病的主要治療手段，其他手術治療包括肝動脈結扎術、經導管栓塞術以及肝臟移植［2］，對于無癥狀的IHH患兒以定期隨診觀察為主。

2　間葉性錯構瘤

間葉性錯構瘤是一種門管區(qū)內原始的間葉組織異常發(fā)育增生的良性腫瘤，在2歲以下男性兒童中比較常見，發(fā)生率僅次于血管瘤，是兒童肝臟第二常見的良性腫瘤。其發(fā)病原因目前認為與膽管畸形引起的小膽管囊樣擴張、血管損傷、肝細胞毒性損傷有關，染色體檢查19q13.4位點存在異常轉位。肝臟錯構瘤以間質成分或囊性成分為主，因此，影像學上病變多呈多房樣或多囊狀改變，內部含高密度分隔。CT平掃時病變?yōu)檫吔缜宄妮^大低密度病灶（直徑通常大于2cm），無或少鈣化，病灶內可見多個大小不等的囊腔，囊壁光整，囊內可有分隔，其內液體密度不均勻。此外，少部分也可表現(xiàn)為實性為主的腫塊，內含多個小囊腫，增強掃描非囊性成分可強化。實驗室檢查多無異常情況，肝功能在正常范圍內，腫瘤標志物多為陰性，甲胎蛋白（AFP）少數(shù)可出現(xiàn)陽性，囊性病變一般具有特征性表現(xiàn)。

3　FNH

肝臟FNH是以肝細胞過度增生和中心星狀瘢痕為特征的肝臟良性腫瘤。兒童肝臟FNH比較少見，多見于較大年齡的兒童或青少年，僅占兒童肝臟腫瘤的2%左右。FNH常見于女性患者，成人與口服避孕藥有關。而兒童FNH發(fā)病機制尚不清楚，目前認為該病與先天性或獲得性血管異常相關，血管異?？蓪е蚂o脈或動脈血栓，血栓再通后導致肝細胞增生和再生結節(jié)形成。病理上FNH由結構紊亂的肝細胞圍繞起源于中心瘢痕的放射狀纖維結締組織間隔生長形成，間隔內有枯否細胞等，同時可伴有膽管增生，病變多位于肝臟外周近包膜下。此外，國外有研究發(fā)現(xiàn)惡性病患兒長期接受放化療治療后，肝臟FNH發(fā)生率明顯提高，但成人尚無此類報道。

典型肝臟FNH在CT平掃上呈低密度或等密度影，約20%的病變在CT上能顯示中心瘢痕影像，一般呈星狀或裂隙狀低密度影。增強后腫塊動脈期呈均勻一致明顯強化，而中心星狀瘢痕無強化，偶可見迂曲、增粗的動脈血管與之相連；門靜脈期病變呈與肝臟等密度影或稍高密度影，中心瘢痕呈延遲強化。MRI平掃FNH在T1WI序列上呈低或等信號影，在T2WI序列上呈等或稍高信號影。MRI上約85%的中心瘢痕能顯示［9-10］，與肝臟和腫塊相比，中心瘢痕在T2WI序列上呈高信號。動脈期腫塊強化均勻一致，門靜脈期腫塊強化信號與肝臟信號相似，延遲期中心瘢痕仍可見對比劑殘存影像?？傊?，F(xiàn)NH強化特點呈“快進慢出”。本病主要需與其他含中心瘢痕的病變鑒別診斷，如纖維板層狀肝癌、血管瘤、腺瘤等，除FNH外其他病灶內瘢痕通常無明顯延遲強化。此外，其“快進慢出”的強化方式亦有助于與其他病變相鑒別。

4　門靜脈海綿樣變性

門靜脈海綿樣變性（Cavernous transformation of the portal vein，CTPV）是指不同病因所致門靜脈主干和/或其分支完全或部分閉塞后，在其周圍形成大量的微小靜脈，構成側支靜脈或旁路，這些異常側支血管在大體標本上呈海綿狀血管瘤樣改變，故稱為“門靜脈海綿樣改變”，是機體為保證肝臟血流量和肝功能正常的一種代償性病變。目前一般將CTPV分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性是非肝因素所致，多由于門靜脈先天發(fā)育畸形導致，如膽道閉鎖，有的還伴發(fā)其他臟器畸形，以嬰幼兒多見；繼發(fā)性多由于門靜脈癌栓、血栓及其他影響門靜脈周圍血流的疾病導致門靜脈回流受阻，側支循環(huán)建立，門靜脈再通的一種改變，常見病因包括腹腔內感染（如闌尾炎、胰腺炎等）、血液高凝狀態(tài)、惡性腫瘤（如胰腺癌、肝癌等）等，兒童少見。本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可出現(xiàn)腹痛、消化道出血、門靜脈高壓等。

彩色多普勒檢查為CTPV的首選及常規(guī)檢查方法。脈沖多普勒在異常管狀結構內引出門靜脈樣血流頻譜即可確診。CTPV的典型MSCTA表現(xiàn)為第一肝門區(qū)延著肝內門靜脈周圍可見迂曲、擴張、竇隙樣網狀血管結構。此外，門靜脈走行區(qū)（膽管周圍靜脈叢）、膽囊窩（膽囊靜脈）、脾門、食管胃底、胰頭區(qū)及附臍靜脈區(qū)可見多發(fā)點狀、簇狀、葡萄狀或蚯蚓狀強化的側支血管影。此征象是CTPV的CT特有征象。由于兒童呼吸偽影的影響，目前MRI檢查較少應用于兒童腹部血管病變的檢查。門靜脈造影為診斷本病的金標準，能清楚顯示肝門區(qū)迂曲走行的團塊狀靜脈團，并能清楚顯示側支循環(huán)的情況，但因其為有創(chuàng)檢查，不易為患兒所接受。

5　慢性肉芽腫病

慢性肉芽腫病 （Chronic granulomatous disease，CGD）是一種罕見的原發(fā)性吞噬細胞常染色體遺傳免疫缺陷病，亦稱為兒童致死性肉芽腫病、進行性敗血癥肉芽腫病、先天性吞噬障礙病。臨床上CGD患者一般為男性患病，女性攜帶，發(fā)病率為1/200 000～1/250 000。兒童在發(fā)病早期易發(fā)生反復致命的細菌、曲霉菌和真菌感染，感染部位多累及上皮表面（如皮膚、肺和腸道）或網狀內皮系統(tǒng)（如肝、脾和淋巴結），并在慢性炎癥部位形成肉芽腫病變。組織學上肉芽腫病變主要包括血管結締組織再生的肉芽組織［11］。此外，CGD患者由于還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（Nicotinamide adenine dinucleotidephosphate，NADPH）氧化酶缺陷，導致機體吞噬細胞功能障礙，不能殺傷過氧化物酶陽性的細菌與真菌。目前認為該病的發(fā)病機制與基因突變有關，其中CYBB基因突變占所有CGD患者的65%，NCF1基因引起者約占25%。此外，有93%的患者具有相同的突變部位，使閱讀框偏移，導致蛋白合成在第51位氨基酸處提前終止［12］。

腹痛是CGD患兒最為常見的臨床癥狀，幾乎占100%，低白蛋白血癥者占70%，約90%以上的患者出現(xiàn)肝脾腫大，而兒童形成肝膿腫相對少見。其病理學改變?yōu)槿庋磕[性炎癥，周圍環(huán)繞以致密的肉芽腫組織，直徑多為2.5～5.0 cm，CGD患兒一般不形成液性膿腫，而是中央為大量白細胞浸潤、周邊肉芽組織形成包裹的結節(jié)或團塊。Garcia-Eulate等［13］依據其在增強CT上的表現(xiàn)分為3型：①中心完全強化型；②中心不完全強化型，中心強化不明顯或有多個分隔；③中心不強化型。其中第3種類型與散發(fā)肝膿腫在影像學上表現(xiàn)類似，此時應結合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。國外此類患兒若CT表現(xiàn)為陰性或有爭議，需做增強MRI檢查。Garcia-Eulate等對24例CGD患者的肝膿腫進行CT與MRI分析，指出CGD的肝膿腫與散發(fā)的肝膿腫相比是有特異性差異的。一般散發(fā)性肝膿腫在CT和MRI上顯示為周圍邊界清楚的強化、中間無強化的液性內容物，此外反復發(fā)生膿腫會在原發(fā)部位遺留點狀鈣化和纖維瘢痕影像。目前依靠MRI彌散加權成像（Diffusion weighted images，DWI）對膿腫內成分鑒別具有重要價值。膿腫內含類粘蛋白及細胞內容物較多，在DWI上為顯著的高信號，而壞死物含粘性物質少則顯示為低信號。MRS乳酸峰值的出現(xiàn)也是膿腫的特異性表現(xiàn)。

總之，兒童肝臟腫瘤的特點為先天性腫瘤多，惡性腫瘤多于良性腫瘤，腫瘤的發(fā)生具有明顯的“年齡段”特征。發(fā)病年齡越小，惡性病變越多，且瘤體大，易發(fā)生出血、壞死及囊性變。影像學檢查對兒童肝臟腫瘤的良、惡性判斷以及顯示腫瘤的大小、位置、有無不規(guī)則的邊緣、有無鈣化等有一定的意義。

［1］Bakshi P，Srinivasan R，Rao KL，et al.Fine needle aspiration biopsy in pediatricspace-occupying lesions of liver：a retrospective study evaluating its role and diagnostic efficacy［J］.J Pediatr Surg，2006，41（11）：1903-1908.

［2］Meyers RL.Tumors of the liver in children［J］.Surg Oncol，2007，16（3）：195-203.

［3］Schwartz ME，Roayaie S，Konstadoulakis MM，et al.The Mount Sinai experience with orthotopic liver transplantation for benign tumors：brief report and literature review：case reports［J］.Transplant Proc，2008，40（5）：1759-1762.

［4］Finegold MJ，Egler RA，Goss JA，et al.Liver tumors：pediatric population［J］.Liver Transpl，2008，14（11）：1545-1556.

［5］ShamalyH，Abu-Nassar Z，Groisman GM，et al.Hepatic hemangloendothelioma：the need for early diagnosis and resection［J］.Isr Med Assoc J，2006，8（8）：585-586.

［6］Grazioli L，Morana G，Kirchin MA，et al.Accurate differentiation of focal nodular hyperplasia from hepatic adenoma at gadobenate dimeglumineenhanced MR imaging：prospective study［J］.Radiology，2005，236（1）：166-177.

［7］Mazereeuw-Hautier J，Hoeger PH，Benlahrech S，et al.Efficacy ofpropranololinhepaticinfantilehemangiomaswithdiffuse neonatal hemangiomatosis［J］.J Pediatr，2010，157（2）：340-342.

［8］Kassarjian A，Zurakowski D，Dubois J，et al.Infantile hepatic hemangiomas：clinical and imaging findings and their correlation with therapy［J］.AJR，2004，182（3）：785-795.

［9］Benz-Bohm G，Hero B，Gossmann A，et al.Focal nodular hyperplasia of the liver in longterm survivors of neuroblastoma.How much diagnostic imaging is necessary？［J］.Eur J Radiol，2010，74（3）：e1-e5.

［10］Towbin AJ，Luo GG，Yin H，et al.Focal nodular hyperplasia in children，adolescents and young adults［J］.Pediatr Radiol，2011，41（3）：341-349.

［11］Segal BH，Romani L，Puccetti P.Chronic granulomatous disease［J］.Cell Mol Life Sci，2009，66（4）：553-558.

［12］Di Matteo G，Giordani L，F(xiàn)inocchi A，et al.Molecular characterization of a large cohort of patients with chronic granulomatous disease and identification of novel CYBB mutations：an I-talian multicenter study［J］.Mol Immunol，2009，46（10）：1935-1941.

［13］Garcia-Eulate R，Hussain N，Heller T，et al.CT and MRI ofhepatic abscess in patients with chronic granulomatous disease［J］.AJR，2006，187（2）：482-490.

Primary benign tumors and tumor-like lesions in liver of children：clinical manifestations and imaging features

HOU Zhi-bin，WANG Chun-xiang，LI Xin
（Department of Medical Imaging，Tianjin Children's Hospital，Tianjin 300074，China）

?病例報告?

R735.7；R445.1；R814.42；R445.2

B

1008-1062（2015）04-0278-02

2014-09-24

侯志彬（1980-），男，河北唐山人，主治醫(yī)師。

李欣，天津市兒童醫(yī)院影像科，300074。