中醫(yī)藥治療2型糖尿病胰島素抵抗的研究進(jìn)展

李 冰

（甘肅省中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 450000）

中醫(yī)藥治療2型糖尿病胰島素抵抗的研究進(jìn)展

李 冰

（甘肅省中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 450000）

胰島素抵抗及繼發(fā)的代謝紊亂是發(fā)生2型糖尿病、高脂血癥、心血管疾病及代謝綜合征的共同發(fā)病基礎(chǔ)。傳統(tǒng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)胰島素抵抗這一概念，隨著對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的研究不斷深入，對(duì)胰島素抵抗的發(fā)病機(jī)制的研究也逐漸加深，越來(lái)越多的新型藥物對(duì)胰島素抵抗具有改善及調(diào)整作用。中醫(yī)藥以其整體觀念，通過(guò)中藥復(fù)方進(jìn)行多途徑、多環(huán)境、多靶點(diǎn)的作用機(jī)制在改善胰島素抵抗研究方面具有廣闊的前景與特殊優(yōu)勢(shì)。

胰島素抵抗；2型糖尿?。恢嗅t(yī)藥；研究與發(fā)展

胰島素抵抗主要是由遺傳和環(huán)境因素導(dǎo)致的機(jī)體對(duì)胰島素生理作用的反應(yīng)性降低，即胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取作用受損，導(dǎo)致代償性胰島素分泌增多［1-2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胰島素抵抗通常出現(xiàn)在2型糖尿病之前，是疾病臨床過(guò)程的早期缺陷并貫穿于疾病發(fā)展始終。因此，胰島素抵抗也是2型糖尿病慢性高血糖的重要病理機(jī)制之一。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體血液中的葡萄糖、血脂作為血液的重要組成部分屬于精氣津液的范疇，是維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。其具有濡養(yǎng)臟腑組織及四肢百骸的作用，應(yīng)維持動(dòng)態(tài)平衡。一旦平衡遭到破壞即可出現(xiàn)血糖及血脂異常。部分研究認(rèn)為血糖及血脂異常狀態(tài)下出現(xiàn)的病理現(xiàn)象為糖毒性、脂毒性。這些病理現(xiàn)象對(duì)機(jī)體造成的損害伴隨糖尿病機(jī)器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的全部過(guò)程。而糖毒性與脂毒性與中醫(yī)中所提出的“淤血”、“痰飲”有較為密切的關(guān)系。中醫(yī)中所應(yīng)用的整體調(diào)節(jié)，尤其是中藥復(fù)方通過(guò)不同途徑與環(huán)節(jié)進(jìn)行治療的作用機(jī)制與目前通過(guò)降糖、降脂、調(diào)整代謝紊亂等干預(yù)以改善胰島素抵抗的治療原則相符合。本文分別從中醫(yī)對(duì)胰島素抵抗的病機(jī)，辨證分型及藥物治療等方面對(duì)近年來(lái)中醫(yī)對(duì)胰島素抵抗所進(jìn)行的研究進(jìn)行探討并對(duì)其中存在的問(wèn)題及未來(lái)發(fā)展前景進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。

1　病因病機(jī)

有研究指出，脾胃功能失調(diào)產(chǎn)生痰飲瘀滯是導(dǎo)致胰島素抵抗發(fā)展的必然趨勢(shì)?，F(xiàn)代指出，引發(fā)胰島素抵抗的原因主要與飲食、肥胖及運(yùn)動(dòng)量減少有關(guān)，即脾的運(yùn)化功能發(fā)生障礙影響人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝所導(dǎo)致。脾氣虧虛或脾陽(yáng)不足，水谷不能運(yùn)化導(dǎo)致精微無(wú)法生成，生化之源則不足［3］；或由于脾氣運(yùn)化失調(diào)，水飲停滯產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物。另外，脾能生血且能夠統(tǒng)血，若脾氣虧虛，統(tǒng)攝血液功能失司，血液失于統(tǒng)攝循經(jīng)而出則形成血瘀。痰飲積于脈道，血流不暢成為淤血，痰淤互結(jié)導(dǎo)致水谷精微不能疏布全身，濁氣不能下降則導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩出現(xiàn)肥胖，血脂血糖升高等。另外，水谷精微不能上述全身濡養(yǎng)四肢百骸則易導(dǎo)致患者出現(xiàn)體質(zhì)量下降、口渴、食欲增加等癥狀。胰島素作為胰島B細(xì)胞分泌的生理激素是人體“血?dú)狻钡囊徊糠?，胰島素抵抗可視為化失其正，臟腑病，津液敗，血?dú)饧闯商迪训倪^(guò)程。另外，痰淤內(nèi)生是導(dǎo)致胰島素抵抗的重要因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，胰島素抵抗患者多伴有高脂血癥，血液中存在大量脂肪，及影響血管壁通透性，又使血液黏稠度增加，血流速度緩慢；另外微循環(huán)障礙造成胰島素透過(guò)血管壁的量減少，使胰島素到達(dá)集體組織或與組織細(xì)胞表面機(jī)會(huì)減少，葡萄糖透過(guò)血管壁量減少［4］。血液與組織細(xì)胞間物質(zhì)交換的不利是導(dǎo)致發(fā)生胰島素抵抗的重要原因。另外，淤血、痰濁與肝存在密不可分的關(guān)系。肝氣失于調(diào)達(dá)影響脾氣運(yùn)化，使中經(jīng)之氣產(chǎn)生及利用受阻造成痰濁及淤血。肝臟作為體內(nèi)胰島素調(diào)節(jié)的重要器官，人體對(duì)胰島素的敏感性及耐藥性與肝臟中某種化學(xué)物質(zhì)有關(guān)，該化學(xué)物質(zhì)能夠增加骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取作用［5］。另外，血糖與胰島素在一定程度上與腎臟有關(guān)。腎中陰陽(yáng)消長(zhǎng)處于動(dòng)態(tài)平衡當(dāng)中，胰島素抵抗導(dǎo)致平衡受到破壞使空腹血糖值升高，胰島素分泌增多造成高胰島素血癥而引發(fā)糖尿病、血脂異常及心血管疾病等。

2　辨證分型

胰島素抵抗貫穿于2型糖尿病始終這一理論已被現(xiàn)代研究所證實(shí)。中醫(yī)中消渴病基本分型主要包括陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛及陰陽(yáng)兩虛三類(lèi)。胰島素抵抗的發(fā)生在不同證型中輕重程度不盡相同。部分學(xué)者對(duì)消渴病辨證分型及胰島素敏感性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，三種證型多見(jiàn)于糖尿病發(fā)展過(guò)程的早、中、晚三期及病情的輕、中、重三個(gè)階段。結(jié)果顯示胰島素抵抗在糖尿病早期及中期屬于陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛患者病情逐漸加重且隨病程延長(zhǎng)、病情加重而加重。疾病發(fā)展晚期胰島素抵抗相對(duì)減輕主要是由于胰島素分泌減少造成。專(zhuān)家通過(guò)對(duì)比研究結(jié)果指出，陰虛內(nèi)熱及氣陰兩虛型患者胰島素敏感性下降，胰島素抵抗不斷增高；而陰陽(yáng)兩虛型患者胰島素敏感指數(shù)高且胰島素抵抗減少。陰虛熱盛型患者紅細(xì)胞胰島素受體缺陷較輕，其余兩種缺陷較重。說(shuō)明紅細(xì)胞胰島素受體缺陷歲虛損程度加重而愈發(fā)明顯。氣陰兩虛型患者胰島素敏感指數(shù)下降顯著，氣陰兩虛兼燥熱偏盛型胰島素抵抗較氣陰兩虛型更為嚴(yán)重［6］。另外，對(duì)患者與正常人進(jìn)行空腹血糖，胰島素抵抗指數(shù)及腫瘤壞死因子指數(shù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，血瘀型患者與非血瘀型患者胰島素抵抗之術(shù)及腫瘤壞死因子均有所升高，敏感指數(shù)降低，說(shuō)明血液也是導(dǎo)致胰島素抵抗加重的重要原因［7］。胰島素抵抗存在于消渴病的各類(lèi)證型當(dāng)中，以氣陰兩虛胰島素抵抗較重；同一證型兼加濕熱及淤血患者胰島素抵抗嚴(yán)重。

3　中藥的臨床治療效果

3.1中醫(yī)治療主要以方劑為主，多由多種單味藥組成。單味藥中含各種有效成分決定中醫(yī)藥治療疾病多途徑、多環(huán)境、多靶點(diǎn)、多方面的作用特點(diǎn)。人參：人參多糖的降糖作用在于能夠有效促進(jìn)糖元分解及抑制乳酸合成肝糖元，還能刺激琥珀色脫氫酶/細(xì)胞色素氧化酶的活性，使糖的有氧氧化作用增強(qiáng)［8-9］。人參皂苷增加肝葡萄糖激酶活性，還能夠加快葡萄糖氧化并能增加肝原合成促進(jìn)血糖降低［10］。人參水提取物可增強(qiáng)機(jī)體葡萄糖對(duì)胰島素的敏感性并抑制腎上腺素造成的血糖升高，還能夠抑制脂肪組織釋放游離脂肪酸［11］。黃連：該藥物主要成分小檗堿能夠抑制糖原異生并促進(jìn)糖酵解而發(fā)揮降糖作用，改善手提后效應(yīng)［12］。另外，黃連素可有效增強(qiáng)胰島素敏感性及胰島素抵抗患者肝糖原含量。月見(jiàn)草油能夠顯著改善胰島素敏感程度且穩(wěn)態(tài)胰島素水平較低。黃芪：該藥物能夠直接提高紅細(xì)胞Na，KLATP酶活性并提高組織細(xì)胞的氧化磷酸化能力［13］。此外還可促進(jìn)集體能量代謝，具有雙向調(diào)節(jié)血糖作用。臨床降糖藥物中許多含有黃芪成分。張銀娣通過(guò)實(shí)驗(yàn)指出黃芪當(dāng)中的黃芪皂苷能夠阻止肝糖原分解并促進(jìn)糖原合成。生地黃：藥物中含有地黃低聚糖等成分，可降低血糖并增加肝糖元含量；使葡萄糖-6-磷酸酶活性下降并升高血漿胰島素敏感水平。能夠通過(guò)對(duì)胰島素及其拮抗劑素和糖皮質(zhì)激素作用有效改善胰島素抵抗。番石榴：該藥物制劑盡管不對(duì)胰島素B細(xì)胞分泌功能起到改善作用，但能夠通過(guò)有效成分中的黃酮甙促進(jìn)胰島素與受體結(jié)合以提高周?chē)M織對(duì)葡萄糖的利用率。知母：知母水提液能夠降低胰島素及人紅細(xì)胞胰島素受體的結(jié)合率。

3.2復(fù)方藥物對(duì)改善胰島素抵抗的研究。糖康寧：該藥物能夠顯著降低空腹血糖值、體質(zhì)量指數(shù)及胰島素水平并可顯著提高胰島素敏感性及基礎(chǔ)和胰島素刺激的實(shí)驗(yàn)鼠脂肪細(xì)胞的葡萄糖氧化能力。在一定程度上還能夠降低腫瘤壞死因子的作用。其作用機(jī)制主要與降低血糖，減肥降脂及改善受體后缺陷有關(guān)。參芪降糖片：該藥物能夠抑制由腎上腺素所致的2型糖尿病模型大鼠的血糖升高情況。另外可干擾腎上腺皮質(zhì)激素受體親和力，降低糖皮質(zhì)激素受體數(shù)目并影響親和力從而減輕胰島素抵抗［13］。千金黃連丸加味：該藥物可提高對(duì)抗外源性胰島素敏感度的反應(yīng)性。其作用機(jī)制主要是由于藥物中多種成分參與到糖代謝、脂代謝、抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)多個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中并通過(guò)整體、細(xì)胞、分子等不同水平的作用改善機(jī)體胰島素抵抗。

4　發(fā)展前景與問(wèn)題

中醫(yī)藥治療胰島素抵抗，從中醫(yī)學(xué)角度分析胰島素抵抗的發(fā)生病機(jī)并尋找行之有效的治療方法是近年來(lái)中醫(yī)學(xué)治療消渴疾病方面的研究重點(diǎn)。盡管傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)胰島素抵抗未有詳細(xì)記載，但根據(jù)中醫(yī)理論及長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)觀察總結(jié)發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病胰島素抵抗其病因主要是由于脾虛生痰濕，痰濕與淤血相互交接聚于體內(nèi)成為實(shí)邪。中醫(yī)應(yīng)用化痰祛濕，活血化瘀方藥進(jìn)行治療能夠及時(shí)減少體內(nèi)脂肪蓄積并改變脂質(zhì)代謝，降低血液黏稠度；通過(guò)改善患者痰濕體質(zhì)而實(shí)現(xiàn)減輕體質(zhì)量，促進(jìn)機(jī)體對(duì)糖、脂肪及蛋白質(zhì)的利用并提高靶細(xì)胞敏感性，改善胰島素抵抗［14］。主要通過(guò)抑制胰島素拮抗物質(zhì)的分泌；促進(jìn)糖原合成，抑制糖元分解；增加胰島素受體數(shù)目，提高親和力及提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)葡萄糖降解等方法改善胰島素抵抗。同時(shí)，仍存在許多不足之處，如辨證分型上依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)存在分歧，以高血壓或糖尿病為基礎(chǔ)病分別進(jìn)行辨證，缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)級(jí)療效標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究時(shí)，部分動(dòng)物模型不能真實(shí)反應(yīng)人體胰島素抵抗的病理生理變化，造模后的模型也存在一定差異，因此對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在一定影響。同時(shí)，研究指標(biāo)單一、缺乏特異性及敏感性的胰島素研究對(duì)比指標(biāo)。所得結(jié)論缺乏與分子生物學(xué)機(jī)制更深一層的結(jié)合，缺乏科學(xué)性。在藥物使用方面，單味藥及藥物有效成分或復(fù)方盡管對(duì)改善胰島素抵抗具有顯著作用，但主要表現(xiàn)在臨床觀察與實(shí)驗(yàn)研究方面，缺乏深入到機(jī)制方面的研究。中醫(yī)藥因其自身整體觀、辯證觀的特點(diǎn)具有綜合性?xún)?yōu)勢(shì)。大量臨床研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在糖耐量受損起對(duì)胰島素抵抗的功能恢復(fù)、干預(yù)、調(diào)整并促進(jìn)胰島素抵抗發(fā)生逆轉(zhuǎn)；增強(qiáng)胰島素敏感性，恢復(fù)正常生物學(xué)效應(yīng)及功能，避免糖尿病發(fā)生。另外可改善糖尿病患者組織代謝、血液灌注及免疫耐受等，延緩病情發(fā)展并降低并發(fā)癥發(fā)生概率。借鑒已成熟的醫(yī)學(xué)技術(shù)與檢測(cè)手段，選用科學(xué)的客觀化標(biāo)準(zhǔn)化特異性指標(biāo)并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的方法，根據(jù)疾病自身特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的研究觀察。集中人力、物力及科學(xué)技術(shù)進(jìn)行重點(diǎn)研究，主要以單味中藥及復(fù)方藥物的提取技術(shù)及有效成分測(cè)定，質(zhì)控及作用機(jī)制等方面使中醫(yī)藥隨胰島素抵抗分子研究水平發(fā)展而不斷提高。使中醫(yī)藥也能在分子水平，基因表達(dá)控制的發(fā)展變化當(dāng)中發(fā)揮有效作用，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并駕齊驅(qū)，大力發(fā)展我國(guó)中醫(yī)藥的潛力。

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