中孕末期伴TTTS的單絨毛膜雙胎大腦多普勒分析

楊成梁，張珍東

(浙江省嘉興市第二醫(yī)院超聲科，浙江 嘉興 314033)

中孕末期伴TTTS的單絨毛膜雙胎大腦多普勒分析

楊成梁，張珍東

(浙江省嘉興市第二醫(yī)院超聲科，浙江 嘉興 314033)

目的 探討伴雙胎輸血綜合征(TTTS)的單絨毛膜雙胎胎兒在中孕末期時大腦中動脈的多普勒流速特征。方法 選取2011年2月至2014年10月在嘉興市第二醫(yī)院就診的單絨毛膜雙胎(MCT)產(chǎn)婦32例，其中14例伴TTTS作為觀察組，18例無TTTS作為對照組，對兩組MCT行多普勒超聲檢查，比較兩組臍動脈搏動指數(shù)(UAPI)、大腦中動脈搏動指數(shù)(MCAPI)、大腦-胎盤血流比值(CPR)、臍動脈收縮期峰值流速(UAPSV)、大腦中動脈收縮期峰值流速(MCAPSV)等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組供血胎估計體重低于對照組，而雙胎體重差明顯高于對照組(t值分別為-7.229、6.389，均P<0.05)；觀察組供血胎和受血胎出生時體重明顯低于對照組(t值分別為-32.648、-27.791，均P<0.05)，而兩組雙胎體重差比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組雙胎最大垂直羊水深度差明顯高于對照組(t=8.078，P<0.05)；觀察組胎兒出生時胎齡明顯低于對照組(t=-3.427，P<0.05)。觀察組受血胎和供血胎的UAPI、UAPSV及MCAPSV明顯高于對照組，而MCAPI和CPR明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為5.256和7.164、-4.090和-3.292、-5.576和-5.199、4.333和2.855、5.437和4.375，均P<0.05)。結(jié)論 中孕末期伴有TTTS的MCT大腦血流有陣發(fā)性過度充盈特征，這種特征可能有助于MCT伴TTTS的診斷。

多普勒超聲；單絨毛膜雙胎；雙胎輸血綜合征；大腦中動脈；中孕末期

雙胎輸血綜合征(TTTS)是單絨毛膜雙胎妊娠(MCT)的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上往往合并有明顯的胎兒宮內(nèi)生長受限以及生長不均衡等異常發(fā)育現(xiàn)象[1]。對于MCT合并TTTS的患者臨床早期診斷一直備受一線產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注。有學(xué)者認(rèn)為MCT合并有TTTS時往往存在較為明顯的臍部以及大腦中動脈血流動力學(xué)的異常[2]，而超聲多普勒血流動力學(xué)檢測可以發(fā)現(xiàn)明顯的雙胎間血流相關(guān)指標(biāo)的差異，并可據(jù)此早期診斷TTTS[3]。本研究通過對32例孕婦相關(guān)臨床資料的分析，揭示了超聲多普勒手段檢測相關(guān)血流動力學(xué)指標(biāo)對于早期診斷TTTS的價值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月至2014年10月在嘉興市第二醫(yī)院就診的單絨毛膜雙胎(MCT)產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后胎盤病理檢查證實；②多普勒超聲檢查資料保存完好；③孕周在24～32周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒合并結(jié)構(gòu)畸形；②超聲檢查資料欠缺；③產(chǎn)婦合并糖尿病、高血壓等疾病。本次研究共納入32例MCT，其中14例伴TTTS作為觀察組，18例無TTTS作為對照組，兩組產(chǎn)婦年齡、孕周比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

1.2 檢查方法

在孕婦孕周20周以后采用彩色多普勒超聲(Philips IU 22彩色超聲檢測儀器)檢測胎兒相應(yīng)的血流動力學(xué)指標(biāo)，包括臍動脈搏動指數(shù)(UAPI)、大腦中動脈搏動指數(shù)(MCAPI)、大腦-胎盤血流比值(CPR)、臍動脈收縮期峰值流速(UAPSV)、大腦中動脈收縮期峰值流速(MCAPSV)。檢測方法：孕婦取仰臥位，檢查時孕婦無體位變化，無深呼吸動作，超聲醫(yī)生選擇胎兒雙頂徑平面(橫切)，觀測大腦中動脈，測量相應(yīng)血流動力學(xué)指標(biāo)。檢測胎兒胎盤，在胎盤附著處5cm范圍內(nèi)，檢測較為穩(wěn)定的胎兒血流動力學(xué)指標(biāo)。

1.3 雙胎輸血綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

TTTS超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙胎羊水量嚴(yán)重不一致，雙胎之一最大羊水深度<2cm，另一胎最大羊水深度>8cm(≤20周)或10cm(>20周)；產(chǎn)后診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩胎兒僅有1個胎盤，性別相同，血紅蛋白相差超過50g/L，胎盤病檢證實有血管吻合支。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒及羊水特征情況

入院時估計胎兒體重，觀察組供血胎估計體重低于對照組，而雙胎體重差明顯高于對照組，差異比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組供血胎和受血胎出生時體重明顯低于對照組(均P<0.05)，而兩組雙胎體重差比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組雙胎最大垂直羊水深度差明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組胎兒出生時胎齡明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組胎兒血管多普勒特征情況

觀察組受血胎和供血胎UAPI、UAPSV及MCAPSV均高于對照組，而MCAPI和CPR均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3和表4。

2.3 兩組胎兒結(jié)局情況

觀察組中有13例咨詢產(chǎn)科后選擇終止妊娠，另1例4周后復(fù)查發(fā)現(xiàn)供血兒宮內(nèi)死亡，隨后終止妊娠。對照組18例均在本院分娩，1分鐘新生兒Apgar評分>8分，雙胎出生體重差<15%，體格檢查未見明顯異常。

3 討論

3.1 雙胎輸血綜合征的診斷現(xiàn)狀

TTTS是MCT較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于雙胎間異常血流灌注以血氧含量的顯著差異，胎兒宮內(nèi)生長受限以及宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率顯著升高，并可伴隨著嚴(yán)重產(chǎn)后胎兒Apgar評分降低以及較高的出生后胎兒死亡率。彩色多普勒超聲血流動力學(xué)檢測是產(chǎn)前對TTTS檢查的重要方式，MCT合并TTTS的患者往往具有較為顯著的雙胎間血流動力學(xué)的異常，如大腦中動脈血流、臍血管血流等[4]。

3.2 伴雙胎輸血綜合征單絨毛膜雙胎妊娠在中孕末期時大腦中動脈多普勒血流動力學(xué)分析

本研究探索了32例相關(guān)病例后發(fā)現(xiàn)，合并TTTS的孕婦其供血胎兒體重、胎兒出生后體重以及胎兒出生后胎齡均顯著低于對照組，而有關(guān)胎兒羊水指數(shù)的指標(biāo)顯著高于對照組，張俊萍[5]在2014年的相關(guān)研究同樣證實了TTTS孕產(chǎn)婦羊水以及新生兒體重的變化，考慮MCT患者合并TTTS時，往往出現(xiàn)以下改變：①雙胎間血流灌注的不均衡導(dǎo)致了供血胎兒血流灌注顯著減少，而受血胎兒由于長期高血流灌注的負荷效應(yīng)，心、腦以及腎臟部分出現(xiàn)長期慢性損傷，組織細胞裂解以及毒性代謝廢物的增加加劇了胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，并可能導(dǎo)致部分器官畸形發(fā)育；②MCT患者合并TTTS時，其胎盤血管往往存在異常吻合，長期的異常血流灌注導(dǎo)致受血胎兒羊水增加、部分器官充血水腫，均可能導(dǎo)致胎盤血管的長期受壓而激活血管活性因子，如一氧化氮(NO)、血栓素B2(TXB2)，血管激活因子進入受血胎體內(nèi)進一步損傷胎兒內(nèi)臟器官[6]。以上機制均可能導(dǎo)致胎兒體內(nèi)生長受限并限制降低胎兒宮內(nèi)體重、出生后體重以及出生后胎齡等指標(biāo)，并導(dǎo)致相關(guān)羊水指標(biāo)的增加，但本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組胎兒出生后體重差值的差異，考慮MCT合并TTTS的部分患者在孕20周至孕35周期間因胎死宮內(nèi)行引產(chǎn)術(shù)，導(dǎo)致觀察組的顯著性效應(yīng)未能體現(xiàn)。

本研究注重探討了彩色超聲多普勒在大腦中動脈以及臍動脈的血流動力學(xué)檢測價值，發(fā)現(xiàn)觀察組的臍部血管血流阻力、臍部血管最大血流流速均顯著高于對照組，這與Yamashita等[7]的研究結(jié)果一致，其認(rèn)為導(dǎo)致此現(xiàn)象發(fā)生的原因主要為雙胎間異常血流灌注使得受血胎兒血容量增加，血流灌注阻力上升；但也有學(xué)者認(rèn)為胎兒臍部血管的流速存在降低的現(xiàn)象，并在進一步探討后認(rèn)為長期的高灌注導(dǎo)致母體難以持續(xù)性地維持雙胎正常的血流供應(yīng)[8-9]，但Yamashita等[7]也認(rèn)識到其自身臨床資料收集過程以及納入標(biāo)準(zhǔn)存在一定的偏倚。對于大腦中動脈血流的檢測，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組大腦中動脈血流阻力以及CPR均顯著低于對照組，考慮為胎兒體內(nèi)血流灌注不足時導(dǎo)致的全身血流灌注重新分配所致[10]，表現(xiàn)為周圍血管阻力上升以及大腦中動脈阻力下降，雖然大腦中動脈血流流速上升，但由于其血管阻力增加，其代償效應(yīng)難以逆轉(zhuǎn)血流灌注不足的事實[3,11-12]。另外，本研究也納入了胎兒相關(guān)臨床結(jié)局的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)觀察組胎兒胎死宮內(nèi)以及引產(chǎn)的比例較高，而其胎兒出生后相關(guān)Apgar評分也較低，提示了MCT合并TTTS時其臨床結(jié)局往往不佳，進一步揭示了對于MCT孕婦合并TTTS時其早期診斷的重要性。臨床上對于合并TTTS的孕產(chǎn)婦應(yīng)加強胎兒頭圍、羊水以及生長發(fā)育相關(guān)徑線的監(jiān)測，降低低體重出生兒以及新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)生[13-15]。

3.3 展望

總之，對于MCT合并TTTS的患者，其相關(guān)胎兒宮內(nèi)發(fā)育指標(biāo)較差，臨床結(jié)局欠佳，早期采用超聲多普勒檢測臍部血管以及大腦中動脈的血流動力學(xué)變化，有助于早期診斷TTTS，從而有利于臨床醫(yī)生盡早采取相應(yīng)對策。

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[3]楊小紅,陳欣林,楊菁.產(chǎn)前超聲在雙胎反向動脈灌注序列征胎兒診斷中的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2014,11(7):552-556.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

PD-1抗體Nivolumab有望治療卵巢癌

日本京都大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)PD-1抗體Nivolumab在卵巢癌治療中的潛力。 Nivolumab已經(jīng)在多種惡性腫瘤中顯示出療效，包括黑色素瘤、腎癌和非小細胞肺癌。卵巢癌是全世界女性第七最常見的癌癥，有超過70%的復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)的卵巢癌對化療有抗藥性，非常難以治療。據(jù)主要作者Junzo Hamanishi介紹，他們以前的研究發(fā)現(xiàn)具有高表達的PD-1配體PD-L1的患者有更壞的疾病結(jié)果。所以他們認(rèn)為，PD-1抗體Nivolumab有潛力治療對化療有抗藥性的卵巢癌。在為期3年的Ⅱ期臨床試驗中，研究人員為20例對鉑類化療有抗藥性的卵巢癌患者注入Nivolumab，患者每2周接受一次治療，時間長達一年或者直到病情進展。大多數(shù)患者能夠完成實驗，總生存期中位數(shù)為20個月。與Nivolumab先前的研究相比，該研究顯示出更快的抗腫瘤作用。這是首次在對其他治療無反應(yīng)的卵巢癌患者中證明Nivolumab的安全性和有效性，這也是第一個專門對女性患者進行的關(guān)于PD-1/ PD-L1信號抑制劑的療效研究，對服用PD-1抗體的中年女性的副作用提供了有價值的見解。

Doppler velocity characteristics of middle cerebral artery of monochorionic twins with TTTS in late pregnancy

YANG Cheng-liang, ZHANG Zhen-dong

(DepartmentofUltrsound,JiaxingSecondHospital,ZhejiangJiaxing314033,China)

Objective To investigate the Doppler velocity characteristics of middle cerebral artery of monochorionic twins (MCT) with twin-twin transfusion syndrome (TTTS) in late pregnancy. Methods From February 2011 to October 2014 in Jiaxing Second Hospital 32 cases MCT were selected, including 14 cases of TTTS in observation group and 18 cases without TTTS in control group. Two groups underwent Doppler ultrasonography to compare umbilical artery pulsatility index (UAPI), pulsatility index of middle cerebral artery (MCAPI), cerebral and placenta blood flow ratio (CPR), umbilical artery peak systolic velocity (UAPSV), middle cerebral artery peak systolic velocity (MCAPSV) and other indicators. Results In the observation group estimated weight of blood supply fetus was lower than in the control group, and the difference in estimated weight of twins was more significant in the observation group (tvalue was -7.229 and 6.389, respectively, bothP<0.05). In the observation group weight of blood supply fetus and blood receiving fetus at birth was significantly lower than in the control group (tvalue was -32.648 and -27.791, respectively, bothP<0.05), while difference in twins weight difference was not significant between two groups (P>0.05). Difference in twin vertical depth of amniotic fluid was greater in the observation group than the control group (t=8.078,P<0.05). Fetal gestational age at birth in the observation group was lower than the control group (t=-3.427,P<0.05). UAPI, UAPSV and MCAPSV of fetus in the observation group were obviously higher than the control group, while MCAPI and CPR were significantly lower (tvalue was 5.256 and 7.164, -4.090 and -3.292, -5.576 and -5.199, 4.333 and 2.855, 5.437 and 4.375, respectively, allP<0.05). Conclusion MCT cerebral blood flow in late pregnancy with TTTS has characteristics of paroxysmal overfilling, which may contribute to the diagnosis of MCT with TTTS.

Doppler ultrasonography；monochorionic twins；twin-twin transfusion syndrome (TTTS)；middle cerebral artery；late pregnancy

2015-04-016

楊成梁(1978-)，男，主治醫(yī)生，主要從事臨床超聲診斷工作。

張珍東，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.041

R714

A

1673-5293(2015)06-1234-03