根治性宮頸切除術(shù)治療早期宮頸癌的循證評(píng)價(jià)

吳強(qiáng)強(qiáng)，馬彩玲，李曉紅

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，新疆 烏魯木齊 830054)

根治性宮頸切除術(shù)治療早期宮頸癌的循證評(píng)價(jià)

吳強(qiáng)強(qiáng)，馬彩玲，李曉紅

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，新疆 烏魯木齊 830054)

目的 分析早期宮頸癌患者行根治性宮頸切除術(shù)(RT)和根治性全子宮切除術(shù)(RH)后5年無(wú)瘤生存率及5年總生存率(即以病人從確診后再經(jīng)治療生存5年的病人數(shù)占同期病人總數(shù)的百萬(wàn)分比衡量療效)，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、輸血率及RT后的妊娠結(jié)局。方法 應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，Cochrane圖書館(2014)、ISI Web of Knowledge、OVID、Web-science、Ebsco-medline、超星Medalink、萬(wàn)方、CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)并輔以手工檢索相關(guān)期刊，截止2014年9月，共搜集相關(guān)文獻(xiàn)325篇，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例對(duì)照試驗(yàn)，分為實(shí)驗(yàn)組RT和對(duì)照組RH，并采用Rev Man 5.2軟件進(jìn)行Meta分析，對(duì)于無(wú)對(duì)照臨床研究資料，采用描述性合并分析。結(jié)果 共納入8篇病例對(duì)照研究和45篇無(wú)對(duì)照臨床研究，Meta分析結(jié)果顯示RT與RH治療早期宮頸癌的5年無(wú)瘤生存率(OR=0.94，95%CI：0.5～1.78，P=0.85)、5年總生存率(OR=0.67，95%CI：0.27～1.67，P=0.39)及術(shù)后并發(fā)癥(OR=0.65，95%CI：0.41～1.02，P=0.06)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輸血率(OR=0.33，95%CI：0.21～0.51，P=0.00001)和術(shù)中并發(fā)癥(OR=1.95，95%CI：1.09～3.47，P=0.02)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即輸血率較RH低，術(shù)中并發(fā)癥較RH高。無(wú)對(duì)照臨床病例研究文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示行RT后，嘗試妊娠例數(shù)為504人，妊娠434例次，活產(chǎn)309例次，即妊娠率為86%，活產(chǎn)率為71%。結(jié)論 RT對(duì)于有生育要求的年輕早期宮頸癌患者是一個(gè)安全有效的選擇，在根除病灶的同時(shí)，又保留了患者的生育能力，且提高改善了早期宮頸癌年輕患者的生存質(zhì)量。

宮頸癌；根治性宮頸切除術(shù)；根治性全子宮切除術(shù)；生育能力；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

宮頸癌(cervical cancer)又稱宮頸浸潤(rùn)癌，在全球婦女癌癥中，發(fā)生率僅次于乳腺癌排名第2，其新發(fā)病例數(shù)每年占新癌癥病例數(shù)的9%(529 800)，致死亡病例數(shù)占所有癌癥死亡例數(shù)的8%(275 100)[1]，是發(fā)展中國(guó)家婦女中最常見的婦科惡性腫瘤。由于宮頸癌有較長(zhǎng)的癌前病變階段，宮頸人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)檢測(cè)作為宮頸癌篩查的主要方法，近幾十年來(lái)國(guó)內(nèi)外均已普遍開展，使得宮頸癌及宮頸癌前病變能夠及早的發(fā)現(xiàn)并治療，宮頸癌的發(fā)病率及死亡率明顯下降，但宮頸癌患者正趨于年輕化，且目前隨著社會(huì)的進(jìn)步，婦女晚婚晚育趨勢(shì)明顯，而且由于性傳播疾病的增加，年輕宮頸癌患者比例上升明顯。尚未生育的年輕宮頸癌患者組成了一個(gè)不可忽視的群體，由于Ⅰ～ⅡA期宮頸癌的傳統(tǒng)治療方法是根治性全子宮切除術(shù)(radical hysterectomy，RH)或放化療等綜合治療，治愈率雖高，但這種方法均使患者失去生育能力，如何保留這些年輕患者的生育能力成為治療宮頸癌的重大課題。近20余年，根治性宮頸切除術(shù)(radical trachelectomy，RT)應(yīng)運(yùn)而生，作為治療早期宮頸癌保留生育功能的另一種選擇，Dargent等[2]首先設(shè)計(jì)并施行了經(jīng)陰道根治性宮頸切除聯(lián)合腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)(laparoscopic radical vaginal trachelectomy，LRVT)治療早期宮頸癌。該方法既能完整切除宮頸病變，又保留患者子宮，成為早期宮頸浸潤(rùn)癌保守治療的里程碑。迄今，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的廣泛性宮頸切除術(shù)已近千例，我國(guó)開展該類保留生育功能的手術(shù)稍晚，但由于適應(yīng)證患者較多，這種術(shù)式在不違背腫瘤治療原則的前提下充分體現(xiàn)了人性化的特征，在保留患者生育能力的基礎(chǔ)上徹底根除了病灶的問(wèn)題。因此，評(píng)價(jià)RT對(duì)于早期宮頸癌的臨床價(jià)值顯得尤為重要了。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象

所有行RT和(或)RH治療且經(jīng)臨床病理確診為早期宮頸癌(FIGO分期ⅠA～ⅡB)的患者。病理類型包括鱗癌、腺癌、腺鱗癌及其他病理類型；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；有生育要求無(wú)生育能力受損證據(jù)；年齡、種族、國(guó)籍不限。

1.1.2 研究設(shè)計(jì)

隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用分配隱藏或盲法；非隨機(jī)同期臨床對(duì)照研究。發(fā)表文種為英文和中文。

1.1.3 干預(yù)措施

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的早期宮頸癌患者實(shí)驗(yàn)組行RT，對(duì)照組行RH。

1.1.4 結(jié)局測(cè)量指標(biāo)

①術(shù)后5年無(wú)瘤生存率(5-year Recurrence-Free Survival，RFS)；②術(shù)后5年總生存率，以5年作為判斷患者RT治療安全性的界點(diǎn)，結(jié)合各項(xiàng)隨訪結(jié)果進(jìn)行分析；③術(shù)中并發(fā)癥，綜合分析入選資料性質(zhì)，所有術(shù)中并發(fā)癥為輸尿管、血管、腸管及膀胱損傷等；④術(shù)后并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后膀胱功能減退、性困難、陰道分泌物增多、下肢感覺(jué)減退；⑤輸血率。所采用的研究至少包括1項(xiàng)上述結(jié)局指標(biāo)。

1.2 檢索策略

英文檢索詞：cervical cancer；radical trachelectomy；radical hysterectomy；pregnancy等，中文檢索詞：宮頸癌；根治性宮頸切除；根治性全子宮切除；生育能力等。以上述關(guān)鍵詞應(yīng)用計(jì)算機(jī)全面檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane圖書館、OVID、Web-science、Ebsco-medline、超星Medalink等數(shù)據(jù)庫(kù)，及手工檢索與宮頸癌治療相關(guān)的文獻(xiàn)，文種限制為英文和中文，截止2014年9月，共搜集相關(guān)文獻(xiàn)325篇，收集符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床對(duì)照試驗(yàn)和無(wú)對(duì)照臨床試驗(yàn)，并全面查閱文獻(xiàn)后所附參考文獻(xiàn)，以免漏檢。

1.3 資料提取

由兩名評(píng)價(jià)員按照納入標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立選擇研究，按照統(tǒng)一設(shè)計(jì)的資料提取表，獨(dú)立提取資料和填寫表格，并交叉核對(duì)，如遇意見不一致時(shí)雙方討論解決或由第3者判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

各臨床試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位研究者獨(dú)立完成，若遇分歧，通過(guò)討論或根據(jù)第3位研究者的意見解決。研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法，主要包括4個(gè)方面：①分配方法(包括由進(jìn)行試驗(yàn)的醫(yī)生分組、病人自愿、醫(yī)生建議和病人選擇相結(jié)合等)；②研究設(shè)計(jì)是否有平衡各組基線情況的方法(包括配對(duì)、按年齡或病情程度等可能影響結(jié)果的指標(biāo)分組等)；③對(duì)影響預(yù)后因素的描述(是否仔細(xì)描述了納入病人的年齡、臨床分期、病理類型、腫瘤大小等特征)；④調(diào)節(jié)潛在偏倚的方法(包括統(tǒng)計(jì)階段是否采用配對(duì)、限制、研究設(shè)計(jì)的性質(zhì)等)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包括：A級(jí)，均滿足以上4條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，存在偏倚的可能性最小；B級(jí)，僅部分滿足(不清楚)其中任1條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，存在偏倚的可能性為中等程度；C級(jí)，完全不滿足其中任1條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，存在高度偏倚的可能性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件。異質(zhì)性分析采用P>0.05，若各研究之間無(wú)異質(zhì)性即異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P>0.05采用固定效應(yīng)模型處理；反之，采用隨機(jī)效應(yīng)模型處理。對(duì)不能合并分析的資料做描述性研究。對(duì)原始數(shù)據(jù)計(jì)算加權(quán)后合并優(yōu)勢(shì)比(OR)，對(duì)度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差值(WMD)，對(duì)度量衡單位不相同的連續(xù)性變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值(SMD)，均以95%CI表示。當(dāng)納入研究足夠多時(shí)，則利用漏斗圖分析其發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

初篩納入非隨機(jī)對(duì)照研究共14篇，無(wú)符合標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照研究納入，經(jīng)閱讀全文，復(fù)篩后排除6篇研究：1篇保留神經(jīng)的RT和RH的對(duì)照試驗(yàn)研究，4篇無(wú)完整數(shù)據(jù)描述；1篇RT+腹膜代陰道延長(zhǎng)術(shù)和RH+腹膜代陰道延長(zhǎng)術(shù)，手術(shù)方式不同將其排除。最終納入非隨機(jī)對(duì)照研究8篇[3-10]，其中1篇為國(guó)內(nèi)發(fā)表[3〗，另7篇分別來(lái)自美國(guó)1篇[5]、英國(guó)1篇[9〗、加拿大3篇[4,6,10]、韓國(guó)1篇[8]、法國(guó)1篇[7]，其中2個(gè)研究有3個(gè)設(shè)計(jì)組，為保持可比性，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)剔除Ⅲ型RT組和RH組的數(shù)據(jù)。納入8篇病例對(duì)照研究，實(shí)驗(yàn)組總數(shù)388例，對(duì)照組總數(shù)534例，納入研究特征見表1，因納入8篇文獻(xiàn)均為非隨機(jī)對(duì)照研究，其方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法，見表2。

嘗試妊娠人數(shù)共504人，妊娠例數(shù)434次，總活產(chǎn)例數(shù)309次。妊娠率為86%，活產(chǎn)率71%?？梢奟T手術(shù)術(shù)后妊娠結(jié)局是可觀的，且現(xiàn)代生殖輔助技術(shù)越來(lái)越成熟，相信妊娠率和活產(chǎn)率會(huì)越來(lái)越高，見表3。

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

注：*表示腺癌及腺鱗癌；淋巴血管間隙浸潤(rùn)(lymph vascular space involvement，LVSI)；-：表示未知。

注：*都為同一中心，同一時(shí)間段病例，納入范圍較窄，同質(zhì)性較好。

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

注：n.r.*為表示未明確描述。

2.2 療效評(píng)價(jià)

2.2.1 5年無(wú)瘤生存率情況

2.2.1.1 森林圖分析結(jié)果 共納入5個(gè)研究報(bào)道，描述平均5年的病人術(shù)后復(fù)發(fā)情況，各研究間P=0.23，I2=28%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。納入本研究的各個(gè)臨床研究綜合結(jié)果的權(quán)重與各個(gè)研究的樣本量呈正比，從5年無(wú)瘤生存率情況觀察，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)中5年無(wú)瘤生存率的比值比(OR)=0.94，95%CI:0.5～1.78，總效應(yīng)檢驗(yàn)Z=0.19，P=0.85，結(jié)果顯示兩組5年無(wú)瘤生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖1。

圖1 RT組與RH組治療早期宮頸癌5年無(wú)瘤生存率的森林圖

Fig.1 Forest graph of 5-year recurrence-free survival rate of early cervical cancer in RT and RH groups

2.2.1.2 生存曲線分析結(jié)果 用生存曲線分析RT組和RH組的術(shù)后5年無(wú)瘤生存率，用5年時(shí)間段來(lái)作為判斷患者治療安全性的界點(diǎn)，單位時(shí)間(月)，實(shí)驗(yàn)組的5年無(wú)瘤生存率為96.7%，對(duì)照組的5年無(wú)瘤生存率為99.2%，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.113)，見圖2。

2.2.2 5年總生存率情況

共納入3個(gè)研究報(bào)道，描述行RT和RH后5年的病人死亡情況，各研究間P=0.27，I2=24%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。納入本研究的各個(gè)臨床研究綜合結(jié)果的權(quán)重與各個(gè)研究的樣本量呈正比，從5年總生存率情況觀察，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)中5年總生存率的比值比(OR)=0.67，95%CI：0.27～1.67，總效應(yīng)檢驗(yàn)Z=0.86，P=0.39，結(jié)果顯示兩組5年總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

共納入6個(gè)研究報(bào)道，描述術(shù)后并發(fā)癥的情況，各研究間P=0.20，I2=32%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。納入本研究的各個(gè)臨床研究綜合結(jié)果的權(quán)重與各個(gè)研究的樣本量呈正比，從術(shù)后并發(fā)癥情況觀察，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的比值比(OR)=0.65，95%CI：0.41～1.02，總效應(yīng)檢驗(yàn)Z=1.87，P=0.06，結(jié)果顯示兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。

2.2.4 術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況

共納入6個(gè)研究報(bào)道，描述術(shù)中并發(fā)癥的情況，各研究間P=0.07，I2=51%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。納入本研究的各個(gè)臨床研究綜合結(jié)果的權(quán)重與各個(gè)研究的樣本量呈正比，從術(shù)中并發(fā)癥情況觀察，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)中并發(fā)癥的比值比(OR)=1.95，95%CI：1.09～3.47，總效應(yīng)檢驗(yàn)Z=2.25，P=0.02，結(jié)果顯示兩組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。

Fig.2 Survival curve of 5-year recurrence-free survival rate of early cervical cancer in RT and RH groups

2.2.5 輸血情況

共納入7個(gè)研究報(bào)道，描述輸血情況術(shù)后并發(fā)癥的情況，各研究間P=0.003，I2=70%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。納入本研究的各個(gè)臨床研究綜合結(jié)果的權(quán)重與各個(gè)研究的樣本量呈正比，從輸血情況觀察，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組輸血發(fā)生率術(shù)后并發(fā)癥的比值比(OR)=0.33，95%CI：0.21～0.51，總效應(yīng)檢驗(yàn)Z=4.98，P=0.00001，結(jié)果顯示兩組輸血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖6。

漏斗圖形基本對(duì)稱，提示無(wú)發(fā)表偏倚，見圖7。

圖7 RT與RH組治療早期宮頸癌術(shù)中輸血率的漏斗圖

Fig.7 Funnel figure of blood transfusion rate required in RT and RH

groups of early cervical cancer

2.2.6 盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)量情況

共納入3個(gè)研究報(bào)道，描述盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)量的情況，各研究間P=0.79，I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。納入本研究的各個(gè)臨床研究綜合結(jié)果的權(quán)重與各個(gè)研究的樣本量呈正比，從盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)量情況觀察，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的比值比(OR)=1.54，95%CI：0.32～2.77，總效應(yīng)檢驗(yàn)Z=2.47，P=0.01，結(jié)果顯示兩組的盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖8。

3 討論

3.1 研究質(zhì)量小結(jié)

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入8個(gè)臨床病例對(duì)照研究，均為非隨機(jī)研究，其中4個(gè)前瞻性研究，4個(gè)回顧性研究。按照非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法評(píng)出5個(gè)A級(jí)研究，3個(gè)B級(jí)研究。

3.2 療效分析

3.2.1 安全效益

3.2.1.1 有關(guān)生存率 相比較傳統(tǒng)的RH，RT的主要優(yōu)點(diǎn)在于保留了患者的生育功能，同時(shí)清除了癌性病灶，對(duì)于術(shù)后5年無(wú)瘤生存率和5年總生存率，大多數(shù)的學(xué)者均認(rèn)為RT可以達(dá)到傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)的安全效益[11-14，28-31]。2013年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)[32]也表明了早期宮頸癌有生育要求的患者可以行RT，此次系統(tǒng)評(píng)價(jià)也得出了相同的結(jié)果。2011年NCCN宮頸癌臨床診療指南[33]增加了RT的適應(yīng)證，即增加了ⅠA1期伴有LVSI者可行RT?；赗T安全性經(jīng)驗(yàn)，刪除了患者行RT是因?yàn)樾璞Ａ羯δ転槟康?，故行RT不一定是為了生育，也可以是為了保留患者的自我形象、女性特征等。

3.2.1.2 有關(guān)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥 RT術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率高于RH，主要表現(xiàn)為輸尿管、血管、腸管及膀胱損傷等，但是大多數(shù)損傷并不嚴(yán)重，術(shù)中直接修復(fù)并無(wú)明顯術(shù)后后遺癥。有研究認(rèn)為RT手術(shù)具有術(shù)中并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[7，15，30，34]，還有研究者分別報(bào)道了12%、13%、8%、9%的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率[9-11，17]，這些研究者認(rèn)為RT手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率高，容易出現(xiàn)盆腔臟器的損傷，但經(jīng)處理后無(wú)遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。目前各研究對(duì)于RT術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率有較大的爭(zhēng)議，可能因RT開展至今仍處于探索階段，各國(guó)家地區(qū)及術(shù)者之間在病人的選擇、手術(shù)的方式、手術(shù)的能力及術(shù)后的護(hù)理等方面存在較大差異，且手術(shù)本身具有一定難度，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者要求較高，不僅需要熟練掌握盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，還要掌握子宮頸切除術(shù)，很難在短時(shí)間內(nèi)廣泛推廣。隨著時(shí)間的推移，手術(shù)醫(yī)師的待術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式及病例選擇等方面的技術(shù)得到完善和成熟后，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率可能會(huì)下降。近幾年有研究均報(bào)道了較低的術(shù)中并發(fā)癥，且無(wú)遠(yuǎn)期不良反應(yīng)[13，15，30，34-35]，但這仍需要有更多、更大樣本含量的臨床研究來(lái)證實(shí)。術(shù)后并發(fā)癥RT與RH基本一致，主要表現(xiàn)為術(shù)后淋巴囊腫，術(shù)后膀胱功能減退，性困難，陰道分泌物增多，下肢感覺(jué)減退等，但無(wú)遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。

3.2.1.3 有關(guān)輸血率及淋巴結(jié)切除 圍手術(shù)期RT輸血率較RH發(fā)生少，可能與手術(shù)創(chuàng)面及手術(shù)部位有關(guān)，也與術(shù)者技術(shù)的熟練程度有關(guān)，隨著該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)的逐步成熟，輸血并發(fā)癥可能進(jìn)一步下降，術(shù)中RT切除淋巴結(jié)數(shù)目與RH切除淋巴結(jié)數(shù)目一致，可能與盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)在這兩種手術(shù)方式中相同有關(guān)，目前報(bào)道基本均得到一樣的淋巴結(jié)切除結(jié)局。

3.2.2 根治性宮頸切除術(shù)后妊娠結(jié)局

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，人們對(duì)婦科方面的腫瘤手術(shù)治療越來(lái)越強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)性，盡可能保留器官功能，降低術(shù)后器官的功能失調(diào)等，其中就包括保留生育期女性的生育功能，而且子宮頸癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到子宮體的概率很小，低于1%。這對(duì)有生育要求的年輕宮頸癌患者帶來(lái)了新的希望，如何保留這些年輕患者的生育功能成了21世紀(jì)醫(yī)學(xué)研究治療宮頸癌的重大目標(biāo)之一，自2010年以來(lái)，全球創(chuàng)建了瑞士網(wǎng)絡(luò)(Ferti Save)[36]，這些網(wǎng)絡(luò)的目標(biāo)是在不影響腫瘤預(yù)后的情況下，符合最新的國(guó)際和科學(xué)證據(jù)，最大限度地增加安全性和有效性以保存癌癥患者的生育力，其中就提到了有關(guān)早期宮頸癌可行RT以保留患者的生育能力，RT是目前唯一允許用于保留年輕早期宮頸癌患者生育能力的一種手術(shù)方式，根據(jù)有關(guān)報(bào)道其妊娠率均大于50%以上，且活產(chǎn)率分別為50%、62%、100%、74%、100%、73%、84%、71%及75%[11，13-14，17-27]。Sonoda等[17]和Speiser等[20]報(bào)道了更高的妊娠率和活產(chǎn)率，即均大于80%的妊娠率和100%的活產(chǎn)率，并且指出其中的部分成功妊娠是在輔助生殖技術(shù)上完成的。

同時(shí)也有報(bào)道不同妊娠率和活產(chǎn)率的相關(guān)研究，如Nishio等[22]報(bào)道的妊娠率較低為13%，但活產(chǎn)率為100%。Nick等[23]報(bào)道了27%的低妊娠率和66%的活產(chǎn)率，Saso等[24]報(bào)道了30人中10人嘗試受孕，妊娠率為33%，活產(chǎn)率為66%。LI等[25]報(bào)道的妊娠率為3.5%，活產(chǎn)率為50%，即56人嘗試受孕，只有2次成功受孕，1例活產(chǎn)。Nishio等[26]報(bào)道的妊娠率為45%，活產(chǎn)率為55%；而Palaia等[15]報(bào)道指出14人中8人嘗試受孕，妊娠率57%，活產(chǎn)率37%。LU等[16]的研究指出25人中12人嘗試受孕，妊娠率為75%，活產(chǎn)率44%，而曹冬焱等[37]報(bào)道了于北京協(xié)和醫(yī)院行RT手術(shù)的48例患者，術(shù)后較低的妊娠率和活產(chǎn)率分別為37%(13/35)和26%(9/35)。

正如預(yù)期的那樣，分娩方式多為剖宮產(chǎn)且出現(xiàn)較多早產(chǎn)，根據(jù)相關(guān)大型報(bào)道相關(guān)妊娠并發(fā)癥中，最常見的為宮頸機(jī)能不全所致流產(chǎn)和早產(chǎn)[17，21-22，33-34，36，38]，早產(chǎn)最常見的原因?yàn)樘ツぴ缙坪?或)合并羊膜炎，如Speiser等[20]報(bào)道了相關(guān)妊娠并發(fā)癥，其中宮頸機(jī)能不全為40.0%，早期陰道出血為33.3%和過(guò)早宮縮為26.7%，這導(dǎo)致住院治療率達(dá)到33.3%，其中26.7%的妊娠為早產(chǎn)性胎膜早破并早產(chǎn)。Plante等[13]報(bào)道了58人共有106次妊娠，早期流產(chǎn)和中期流產(chǎn)率分別達(dá)到20%和3%，73%的妊娠達(dá)到了懷孕后期，其中58例(75%)足月產(chǎn)，總而言之，13.5%的病人出現(xiàn)了生育問(wèn)題，其中40%是由于宮頸因素，部分是在輔助生殖技術(shù)下完成的。2013年的NCCN也提到關(guān)于保留生育功能的早期宮頸癌患者可以達(dá)到52.8%的妊娠率，且低復(fù)發(fā)率，但流產(chǎn)率較高[32]。其他相關(guān)研究也都不同報(bào)道了妊娠相關(guān)并發(fā)癥，多由宮頸機(jī)能不全所致的早產(chǎn)和流產(chǎn)。

3.3 局限性

①所有納入研究均為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由于妊娠需求，醫(yī)療倫理道德方面的限制，設(shè)計(jì)和實(shí)施早期宮頸癌患者行RT與RH的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在世界范圍內(nèi)都是比較困難的；②納入研究較少，僅納入8篇研究，均為病例對(duì)照研究，且樣本量較少，可能存在檢驗(yàn)效能不足的問(wèn)題，今后的臨床對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)盡量增大樣本量，使得實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的樣本例數(shù)趨于平衡；③研究結(jié)果存在異質(zhì)性，在以手術(shù)干預(yù)為主的臨床對(duì)照研究中，不同的外科醫(yī)師手術(shù)專長(zhǎng)不同，手術(shù)技能存在一定的差異，而且有些研究使用開腹RT或RH，有些使用腹腔鏡方式，這些可能都是導(dǎo)致異質(zhì)性的原因。

3.4 結(jié)論

RT顯示出較好的臨床療效，能達(dá)到與傳統(tǒng)RH相同的臨床安全效益，清除癌性病灶的同時(shí)即保留了年輕患者的生育能力，又提高了患者的生存質(zhì)量，并且RT后的妊娠率及活產(chǎn)率都相對(duì)較高，目前RT正逐步成為21世紀(jì)治療早期宮頸癌的另一安全性選擇，且輸血率低，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥無(wú)嚴(yán)重遠(yuǎn)期不良后遺癥，而且RT術(shù)后妊娠結(jié)局也較為樂(lè)觀，并隨著該項(xiàng)技術(shù)的成熟和發(fā)展，其安全性和有效性可以得到進(jìn)一步的提升，將帶來(lái)更為滿意的臨床價(jià)值。但是，由于目前樣本量較小，數(shù)據(jù)不完整及無(wú)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)研究納入等因素，可能影響結(jié)論的可靠性，在以后的研究中，需要更多前瞻性的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，特別是多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；其次，手術(shù)方式在一定程度上應(yīng)盡量統(tǒng)一，技術(shù)成熟，各測(cè)量指標(biāo)完善，這樣才能得到更為可靠的結(jié)論并用于指導(dǎo)臨床工作。

[1]Jemal A, Bray F, Center M M,etal.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.

[2]Dargent D, Martin X, Sacchetoni A,etal.Laparoscopic vaginal radical trachelectomy:a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients[J].Cancer,2000,88(8):1877-1882.

[3]聶小玲,張丙忠,王繼昌,等.保留生育功能的根治性宮頸切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(5):684-686.

[4]Covens A, Shaw P, Murphy J,etal. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix?[J] Cance,1999,86(11):2273-2279.

[5]Diaz J P, Sonoda Y, Leitao M M,etal.Oncologic outcome of fertility-sparing radical trachelectomy versus radical hysterectomy for stage IB1 cervical carcinoma [J].Gynecol Oncol,2008,111(2):255-260.

[6]Renaud M C, Plante M, Roy M.Combined laparoscopic and vaginal radical surgery in cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2000,79(1):59-63.

[7]Marchiole P, Benchaib M, Buenerd A,etal.Oncological safety of laparoscopic-assisted vaginal radical trachelectomy (LARVT or Dargent’s operation): a comparative study with laparoscopic-assisted vaginal radical hysterectomy (LARVH)[J]. Gynecol Oncol, 2007, 106(1): 132-141.

[8]Park J Y, Nam J, Kim D,etal.The Comparison of Laparoscopic Radical Trachelectomy and Laparoscopic Radical Hysterectomy in Stage IB1 Cervical Cancer; Surgical and Oncological Safety[J].J Minim Invasive Gynecol,2007,14(6):S132.

[9]Alexander-Sefre F, Chee N, Spencer C,et al.Surgical morbidity associated with radical trachelectomy and radical hysterectomy[J]. Gynecol Oncol,2006,101(3):450-454.

[10]Beiner M E, Hauspy J, Rosen B,etal.Radical vaginal trachelectomy vs. radical hysterectomy for small early stage cervical cancer:a matched case-control study[J].Gynecol Oncol,2008,110(2):168-171.

[11]Shepherd J H, Milliken D A.Conservative surgery for carcinoma of the cervix[J].Clin Oncol(R Coll Radiol),2008,20(6):395-400.

[12]Faber-Swensson A P, Perrin L C, Nicklin J L.Radical trachelectomy for early stage cervical cancer:the Queensland experience[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2014,54(5):450-452.

[13]Plante M, Gregoire J, Renaud M C,etal.The vaginal radical trachelectomy:an update of a series of 125 cases and 106 pregnancies[J].Gynecol Oncol,2011,121(2):290-297.

[14]Wethington S L, Cibula D, Duska L R,etal.An international series on abdominal radical trachelectomy:101 patients and 28 pregnancies[J].Int J Gynecol Cancer,2012,22(7):1251-1257.

[15]Palaia I, Musella A, Bellati F,etal.Simple extrafascial trachelectomy and pelvic bilateral lymphadenectomy in early stage cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2012,126(1):78-81.

[16]LU Qi, ZHANG Yun-he, LIU Chong-dong,etal.Total laparoscopic radical trachelectomy in the treatment of early squamous cell cervical cancer:a retrospective study with 8-year follow-up[J].Gynecol Oncol,2013,130(2):275-279.

[17]Sonoda Y, Chi D S, Carter J,etal.Initial experience with Dargent's operation: the radical vaginal trachelectomy[J].Gynecol Oncol,2008,108(1):214-219.

[18]Ebisawa K, Takano M, Fukuda M,etal.Obstetric outcomes of patients undergoing total laparoscopic radical trachelectomy for early stage cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2013,131(1):83-86.

[19]Kim C H, Abu-Rustum N R, Chi D S,etal.Reproductive outcomes of patients undergoing radical trachelectomy for early-stage cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2012,125(3):585-588.

[20]Speiser D, Mangler M, K?hler C,etal.Fertility outcome after radical vaginal trachelectomy:a prospective study of 212 patients[J].Int J Gynecol Cancer,2011,21(9):1635-1639.

[21]Park J Y, Kim D Y, Suh D S,etal.Reproductive outcomes after laparoscopic radical trachelectomy for early-stage cervical cancer[J].J Gynecol Oncol,2014,25(1):9-13.

[22]Nishio H, Fujii T, Kameyama K,etal.Abdominal radical trachelectomy as a fertility-sparing procedurein women with early-stage cervical cancer in a series of 61 women[J].Gynecol Oncol,2009,115(1):51-55.

[23]Nick A M, Frumovitz M M, Soliman P T,etal.Fertility sparing surgery for treatment of early-stage cervical cancer:open vs. robotic radical trachelectomy[J].Gynecol Oncol,2012,124(2):276-280.

[24]Saso S, Ghaem-Maghami S, Chatterjee J ,etal.Abdominal radical trachelectomy in West London[J].BJOG,2012,119(2):187-193.

[25]LI Jin, LI Zi-ting, WANG Hua-ying,etal.Radical abdominal trachelectomy for cervical malignancies: surgical, oncological and fertility outcomes in 62 patients[J].Gynecol Oncol,2011,121(3):565-570.

[26]Nishio H, Fujii T, Sugiyama J,etal. Reproductive and obstetric outcomes after radical abdominal trachelectomy for early-stage cervical cancer in a series of 31 pregnancies[J]. Hum Reprod, 2013, 28(7): 1793-1798.

[27]Lintner B, Saso S, Tarnai L,etal. Use of abdominal radical trachelectomy to treat cervical cancer greater than 2 cm in diameter[J]. Int J Gynecol Cancer, 2013, 23(6): 1065-1070.

[28]Park J Y, Joo W D, Chang S J,etal.Long-term outcomes after fertility-sparing laparoscopic radical trachelectomy in young women with early-stage cervical cancer:An Asan Gynecologic Cancer Group(AGCG) study[J].J Surg Oncol,2014,110(3):252-257.

[29]Zhang D, Li J, Ge H,etal.Surgical and pathological outcomes of abdominal radical trachelectomy versus hysterectomy for early-stage cervical cancer[J].Int J Gynecol Cancer,2014,24(7):1312-1318.

[30]Lanowska M, Mangler M, Spek A,etal.Radical vaginal trachelectomy(RVT) combined with laparoscopic lymphadenectomy: prospective study of 225 patients with early-stage cervical cancer[J].Int J Gynecol Cancer,2011,21(8):1458-1464.

[31]Mangler M, Lanowska M, Koehler C,etal.Pattern of cancer recurrence in 320 patients after radical vaginal trachelectomy[J].Int J Gynecol Cancer,2014,24(1):130-134.

[32]Koh W J, Greer B E, Abu-Rustum N R,etal.Cervical cancer[J].J Natl Compr Canc Netw,2013,11(3):320-343.

[33]吳小華.2011年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)宮頸癌臨床診療指南更新解讀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2011,3(6):120-122.

[34]Capilna M E, Ioanid N, Scripcariu V,etal.Abdominal radical trachelectomy a romanian series[J].Int J Gynecol Cancer,2014,24(3):615-619.

[35]Testa R, Ramirez P T, Ferreyra H,etal. Abdominal radical trachelectomy: a safe and feasible option for fertility preservation in developing countries[J]. J Low Genit Tract Dis, 2013, 17(4): 378-384.

[36]Loren A W, Mangu P B, Beck L N,etal.Fertility preservation for patients with cancer:American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update[J].J Clin Oncol,2013,31(19):2500-2510.

[37]曹冬焱,楊佳欣,向陽(yáng),等.早期子宮頸癌患者行陰式子宮頸廣泛性切除術(shù)的治療效果及生育結(jié)局[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(4):249-253

[38]Kim M, Ishioka S, Endo T,etal.Importance of uterine cervical cerclage to maintain a successful pregnancy for patients who undergo vaginal radical trachelectomy[J].Int J Clin Oncol,2014,19(5):906-911.

[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

Evidence-based evaluation of radical trachelectomy for treatment of early cervical cancer

WU Qiang-qiang, MA Cai-ling, LI Xiao-hong

(DepartmentofGynecology,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,XinjiangUrumqi830054,China)

Objective To evaluate 5-year recurrence-free survival rate, 5-year overall survival rate, intra- and post-operative complications, blood transfusion rate and the pregnancy outcomes of radical trachelectomy (RT) and radical hysterectomy (RH) for patients with early cervical cancer. Methods PubMed database, Cochrane library, ISI Web of Knowledge, OVID, Web science, Ebsco medline, super star Medalink, Wangfang data and CNKI database were searched combined with hand searching. Up to September 2014, 325 relevant articles ware collected. Case-control studies recruited were divided into experimental group RT and control group RH, and Rev Man 5.2 software was used for Meta-analysis. Descriptive analysis was used for no controlled clinical research data. Results Eight articles of case-control studies and 45 articles without controlled clinical studies were selected. Meta-analysis results showed that there were no significance differences between RT and RH in 5-year recurrence-free survival rate (OR=0.94,95%CI:0.50-1.78,P=0.85), 5-year overall survival rate (OR=0.67, 95%CI: 0.27-1.67,P=0.39) and postoperative complications (OR=0.65,95%CI: 0.41-1.02,P=0.6), but that the differences in blood transfusion rate (OR=0.33,95%CI:0.21-0.51,P=0.00001) and intra-operative complications (OR=1.95, 95%CI:1.09-3.47,P=0.02) were significant. Blood transfusion rate was higher and intra-operative complication was lower with RH. Statistical results on literatures about no controlled clinical researches showed that after RT 504 cases attempted pregnancy with 434 pregnancy times. There were 309 live births with pregnancy rate of 86% and live birth rate of 71%.Conclusion RT is a safe and effective choice for young patients with early cervical cancer and fertility requirements. It can remove lesions and keep patient’s fertility, and it improves the quality of life of young patients with early cervical cancer.

cervical cancer；radical trachelectomy (RT)；radical hysterectomy (RH)；fertility；system evaluation

2014-11-29

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：8110278)

吳強(qiáng)強(qiáng)(1987-)，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事婦科腫瘤的研究。

馬彩玲，主任醫(yī)師/教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.024

R737.3

A

1673-5293(2015)06-1177-08