上海市妊娠風險預(yù)警評估社區(qū)應(yīng)用情況分析

花 靜，朱麗萍，杜 莉，秦 敏，施 紅

(1.同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦幼保健部，上海 200042；2.上海市婦幼保健中心，上海 200011)

上海市妊娠風險預(yù)警評估社區(qū)應(yīng)用情況分析

花 靜1，朱麗萍2，杜 莉2，秦 敏2，施 紅1

(1.同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦幼保健部，上海 200042；2.上海市婦幼保健中心，上海 200011)

目的 了解妊娠風險預(yù)警評估分類管理模式的效果，為實現(xiàn)妊娠合并癥和并發(fā)癥的早期篩查、診斷和干預(yù)治療，提高母嬰安全提供依據(jù)。方法 以前瞻性隊列研究的方式，從2013年1月1日開始，對全市已建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》且預(yù)產(chǎn)期在5至7月份，共49 467名孕婦開展基線和隨訪調(diào)查。采用描述性流行病學(xué)方法對妊娠風險預(yù)警評估管理的過程指標進行分析，采用方差分析等方法比較各管理指標在不同預(yù)警分類中的差異。結(jié)果 妊娠風險預(yù)警評估初篩分類法靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為70.0%、96.2%、86.7%以及89.9%；社區(qū)隨訪管理率達到99.0%；完成低風險重點孕婦(黃色預(yù)警標識)的規(guī)范隨訪率達到82.7%，高風險重點孕婦(橙、紅和紫預(yù)警標識)的協(xié)助規(guī)范隨訪率達到74.1%。不同預(yù)警類型的初篩-轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診-確診、確診-回單、回單-首次隨訪時間等管理過程存在差別(F值分別為2.631、2.972、4.822、和13.545，均P<0.05)。結(jié)論 上海市妊娠風險預(yù)警評估管理模式應(yīng)用情況良好，妊娠風險預(yù)警初篩分類法的有效性較高，對于提高母嬰安全可能具有一定的效果。

妊娠風險預(yù)警評估管理；應(yīng)用；社區(qū)；效果

關(guān)注和保障母嬰健康是提高出生人口素質(zhì)的關(guān)鍵。近年來，上海市婦女保健所按照公共衛(wèi)生領(lǐng)域健康風險預(yù)警評估模式，結(jié)合世界衛(wèi)生組織(WHO)采用的疾病癥狀和體征來篩查、識別和確定妊娠風險的方式，在傳統(tǒng)孕期“高危評分”的基礎(chǔ)上首次在國內(nèi)建立了妊娠風險預(yù)警評估分類管理模式[1]，經(jīng)過專家反復(fù)研究和論證制定了《妊娠風險預(yù)警初篩表》(作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行妊娠風險早期篩查的工具)，以及《妊娠風險預(yù)警評估分類表》(作為助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)確定妊娠風險預(yù)警分類的標準)，將妊娠風險進行評估，分為綠、紅、橙、黃、紫色5類，并針對各分類制定不同的孕產(chǎn)期保健管理策略。妊娠風險預(yù)警評估分類管理模式經(jīng)過了前期論證和試點區(qū)域的初步應(yīng)用研究，從2009年底開始進行了上海市“全覆蓋”的推廣應(yīng)用[2]。為進一步了解妊娠風險預(yù)警評估分類管理模式的效果，上海市婦女保健所開展了前瞻性研究，對篩查工具的有效性、管理模式的結(jié)果和效果進行評價，為實現(xiàn)妊娠合并癥和并發(fā)癥的早期篩查、診斷和干預(yù)治療，提高母嬰安全提供依據(jù)[3-4]。

1 材料與方法

1.1 研究對象

從2013年1月1日始在全市17個區(qū)(縣)246家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，研究對象的納入標準為預(yù)產(chǎn)期在2013年5至7月份且在本市進行產(chǎn)檢的孕婦，共有49 467名孕婦納入本研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和方法

以前瞻性隊列研究的方式，從2013年1月1日開始，對全市已建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》且預(yù)產(chǎn)期在5至7月份的孕婦開展基線和隨訪調(diào)查?；€調(diào)查主要涵蓋以下幾個方面：①確定孕周，調(diào)查孕婦基本情況、現(xiàn)病史、既往史、月經(jīng)史、生育史、避孕史、夫婦雙方家族史和遺傳病史等；②測量身高、體重、血壓及婦科等體格檢查；③根據(jù)病史和體格檢查資料填寫上海市《妊娠風險預(yù)警初篩表》，篩查結(jié)果陰性者標示為妊娠風險綠色，陽性者轉(zhuǎn)診至上級助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)進行確診；④初篩陽性者由上級醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)《妊娠風險預(yù)警評估分類表》進行確診；⑤將孕婦建冊、初篩、確診和隨訪信息進行登記，同時按規(guī)定做好妊娠結(jié)局的記錄。在隨訪調(diào)查方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負責低風險孕婦(黃色預(yù)警)的隨訪管理，每月需隨訪1次，隨訪主要內(nèi)容為追蹤重點孕婦轉(zhuǎn)診單或重點孕婦報告單確診結(jié)果、了解其孕期的動態(tài)變化(包括妊娠風險評估分類的升、降級)、督促定期產(chǎn)前檢查及住院分娩，確認產(chǎn)后休養(yǎng)地址等保健指導(dǎo)和宣教等。對于高風險孕婦(紅、橙和紫色)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要協(xié)助區(qū)(縣)醫(yī)療機構(gòu)進行隨訪，要求每月至少隨訪1次。

1.3 調(diào)查工具

妊娠風險預(yù)警初篩表(社區(qū)使用)內(nèi)容包括基本情況、異常妊娠、分娩及婦產(chǎn)科疾病手術(shù)、家族史、輔助檢查、需要關(guān)注的表現(xiàn)特征、既往疾病及手術(shù)史等7個方面，適于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的婦保人員對孕婦妊娠風險進行初篩分類，篩查時有任何一項指標與《妊娠風險預(yù)警初篩表》中相符者，即為篩查陽性，反之為陰性(即篩查為正常，標示為綠色的孕產(chǎn)婦)。

1.4 質(zhì)量控制

①采用統(tǒng)一的調(diào)查表格及說明，調(diào)查說明采用通俗化、易于理解以及不產(chǎn)生歧義的語言；②在正式調(diào)查前對區(qū)(縣)和社區(qū)婦保工作分管條線人員進行規(guī)范化培訓(xùn)，使調(diào)查者明確研究目的，熟悉調(diào)查內(nèi)容以及相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計方法；③對收集后的數(shù)據(jù)進行邏輯性核查，對不合格的數(shù)據(jù)進行補充調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel統(tǒng)一錄入資料和建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，多組的均值比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD的方法。采用描述性流行病學(xué)方法對妊娠風險預(yù)警評估管理的過程指標進行分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況分析

從2013年1月1日始共有49 467名預(yù)產(chǎn)期在5至7月份的孕婦在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立《上海市孕產(chǎn)婦健康手冊》，并根據(jù)《妊娠風險初篩分類表》進行了妊娠風險的初篩，其中初篩為陽性者10 663人，占初篩總數(shù)的21.6%，初篩陰性者38 804人，占總數(shù)78.4%，轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院確診者49 261人，而206名孕婦(0.4%)因失訪未獲得確診信息。

2.2 社區(qū)妊娠風險初篩分類法有效性分析

將確診預(yù)警分類結(jié)果作為金標準，在具有確診和預(yù)警分類信息的49 261名孕婦中，初篩結(jié)果真陽性者為9 092人，假陰性者3 919人，假陽性者1 393人，真陰性者34 857人，見表1。分析結(jié)果顯示初篩分類法的靈敏度為70.0%，特異度96.2%，漏診率(假陰率)30.1%，誤診率(假陽率)3.8%。陽性預(yù)測值為86.7%，陰性預(yù)測值為89.9%，提示妊娠風險預(yù)警初篩分類法的有效性較高。

表1 妊娠風險預(yù)警評估管理初篩法的有效性評價(n)

Table 1 Assessment of effectiveness of risk assessment and management for pregnancy(n)

2.3 社區(qū)妊娠風險預(yù)警評估管理過程分析

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心妊娠風險管理過程中，所有建冊的孕婦均經(jīng)過了初篩，社區(qū)妊娠風險初篩分類表應(yīng)用率達到100%。從初篩到轉(zhuǎn)診的間隔時間平均為0.22±2.741天，從轉(zhuǎn)診到確診的時間為19.13±24.814天，平均確診孕周為22.22±9.908周。從助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)確診到確診信息反饋(以轉(zhuǎn)診單回單聯(lián)的形式)時間為12.55±13.504天，從收到回單信息到首次隨訪時間為-3.45±23.461天(負值表示在確診回單反饋之前即進行隨訪)，見圖1。

Fig.1 Categorized risk management for key pregnant women

隨訪情況顯示，在13 011名重點孕婦中，有12 878名孕婦進行了隨訪和協(xié)助訪問，社區(qū)隨訪管理率達到99.0%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對低風險孕婦的平均隨訪次數(shù)為5.14±2.51次，對高風險孕婦的平均隨訪時間(協(xié)助區(qū)(縣)保健所完成)為5.12±2.15天。根據(jù)《上海市孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范》2012年修訂版中規(guī)定重點孕婦(具有妊娠風險)至少每月隨訪1次的標準，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成低風險重點孕婦(黃色預(yù)警標識)的規(guī)范隨訪率達到82.7%，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)助區(qū)(縣)保健所完成的高風險重點孕婦(橙、紅和紫預(yù)警標識)的規(guī)范隨訪率達到74.1%。

2.4 不同妊娠風險預(yù)警評估類別管理過程的差異性分析

不同預(yù)警類別的初篩-轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診-確診、確診-回單、回單-首次隨訪時間之間存在差別(F值分別為2.631、2.972、4.822、13.545，均P<0.05)，而進一步兩兩比較(LSD)顯示，紅色預(yù)警初篩-轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)診-確診、確診-回單時間較其他預(yù)警類別為長(P值分別為0.041、0.031、和0.001)，而回單-首次隨訪時間較其他預(yù)警類別更為提前(P=0.002)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心妊娠風險管理情況在各預(yù)警分類中的分布見表2。

注：a負值為在妊娠風險確診回單反饋之前即進行隨訪；b低風險孕婦的隨訪由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成，高風險孕婦由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)助區(qū)(縣)保健所完成；*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

3.1 社區(qū)妊娠風險初篩分類法的有效性評價

上海市妊娠風險初篩分類法借鑒了國際上高危妊娠篩查方法，采用了疾病表征代替高危評分法中孕婦“當前可能存在的健康問題”作為篩查指標，并在高危評分基礎(chǔ)之上，對危險因素進行了調(diào)整，增加了對心、腎等疾病癥狀的初篩，以及高遺傳相關(guān)度疾病(高血壓、糖尿病等)家族史的篩查[5]。本研究將確診預(yù)警分類結(jié)果作為金標準，發(fā)現(xiàn)“妊娠風險初篩分類法”的靈敏度為70.0%，說明具有一定在患病孕婦中篩查出陽性病例的能力，而該篩查方法的特異度非常高(96.2%)，提示該方法確定正常孕婦的能力較高。此外，初篩分類法的陽性和陰性預(yù)測值較高，均超過了80.0%，體現(xiàn)了該篩查工具能夠預(yù)測疾病的能力(陽性病例中實際患病比例，陰性病例中實際無病的比例)。本研究結(jié)果顯示了妊娠風險預(yù)警初篩分類法有效性較高，可以達到對疾病早期篩查和發(fā)現(xiàn)的目的，體現(xiàn)了“關(guān)口前移”的健康理念，可作為上海市妊娠風險預(yù)警初篩的評估工具；然而，作為初篩工具，妊娠風險初篩分類法應(yīng)盡可能篩查出疑似病例做進一步確診(靈敏度)，因此在應(yīng)用中仍需適當調(diào)整，進一步提高其靈敏度。

3.2 社區(qū)妊娠風險預(yù)警評估管理過程和不同類別的差異性評價

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心妊娠風險預(yù)警評估管理的過程中，所有建冊的孕婦均經(jīng)過了初篩，妊娠風險初篩分類表應(yīng)用率達到100%，大部分孕產(chǎn)婦從初篩到轉(zhuǎn)診均非常及時(平均時間僅為0.22天)，而從轉(zhuǎn)診到確診的時間、從助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)確診到確診信息反饋時間均相對較短。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心妊娠風險的隨訪管理質(zhì)量較高，隨訪管理率達到99.0%。根據(jù)《上海市孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范》2012年修訂版中規(guī)定重點孕婦(具有妊娠風險)至少每月隨訪1次的標準，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成低風險重點孕婦(黃色預(yù)警標識)的規(guī)范隨訪率達到82.7%，協(xié)助區(qū)(縣)保健所完成的高風險重點孕婦(橙、紅和紫預(yù)警標識)的規(guī)范隨訪率達到74.1%，說明經(jīng)過了近3年的妊娠風險預(yù)警評估管理相關(guān)公共衛(wèi)生體系建設(shè)[6-7]，上海市妊娠風險預(yù)警評估管理工作正日臻完善，有利于將有限的醫(yī)療資源應(yīng)用于需要特別關(guān)注的重點人群。

不同預(yù)警分類管理的差異性分析顯示，紅色預(yù)警管理環(huán)節(jié)所用時間反而較其他預(yù)警分類長，可能是由于紅色預(yù)警孕婦所患的合并癥大多較為復(fù)雜，需要更多的檢查手段和時間進行確診。值得一提的是，本次調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從收到回單信息到首次隨訪時間為負值(平均時間為-3.45天)，說明部分婦女保健工作人員對于癥狀較為嚴重的重點孕婦在確診回單反饋之前即進行隨訪，充分體現(xiàn)了上海市婦女保健工作者在孕期保健工作中的積極性和主動性。

3.3 問題和建議

盡管妊娠風險預(yù)警評估管理模式具有一定成效，但是作為一種在國內(nèi)首次推行的孕產(chǎn)期管理模式，在實施過程中還需要進一步改進和完善。如初篩表是根據(jù)疾病癥狀制定的，但是這些癥狀在不同個體不同妊娠階段存在差異，同時還受醫(yī)生認知水平影響，因此需要在疾病表現(xiàn)特征的區(qū)分上進一步補充和細化。同時，需要加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦保人員的培訓(xùn)，提高識別妊娠合并癥的能力，進一步提高篩檢陽性率，并減少漏診率。此外，部分項目區(qū)(縣)在管理流程中仍出現(xiàn)信息延遲，如轉(zhuǎn)診單回收不及時等問題，應(yīng)進一步加強網(wǎng)絡(luò)化信息平臺的建設(shè)，利用網(wǎng)絡(luò)資源優(yōu)勢，可以使各級婦幼保健機構(gòu)間重點孕婦信息進行快速共享和聯(lián)動，保障上下級醫(yī)療機構(gòu)在信息溝通方面的及時性和有效性，在簡化轉(zhuǎn)診流程的同時也可最大限度地避免延誤和遺漏。

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[專業(yè)責任編輯：馬良坤]

Application of risk assessing and management for pregnancy in community in Shanghai

HUA Jing1, ZHU Li-ping2, DU Li2, QIN Min2, SHI Hong1

(1.ShanghaiFirstMaternityandInfantHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicineShanghai,Shanghai200042,China;2.ShanghaiMaternalandChildren’sHealthCareCenter,Shanghai200011,China)

Objective To understand the effectiveness of risk assessing and management for maternity and to realize early screening, diagnosis and treatment of pregnancy complications, so as to provide evidence for improving maternal and neonatal health. Methods Using the prospective cohort study design, 49 467 pregnant women having established manual of health care for maternity with expected delivery date at the period of May to July were investigated and followed up. The in-process indices were analyzed using the descriptive epidemiological method, and the difference of management indicators in risk assessing was analyzed using logistic regression model. Results The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were 70.0%, 96.2%, 86.7% and 89.9% respectively. The community follow-up rate was 99.0%. The regulatory follow-up rate for low-risk pregnant women (yellow sign) was 82.7%, and the regulatory follow-up rate for high-risk pregnant women (orange, red and purple sign) was 74.1%. The process of screening-transport, transport-diagnosis, diagnosis-feedback time, and the feedback-initial follow-up time were different among different warning types (Fvalue was 2.631, 2.972, 4.822 and 13.545, respectively, allP<0.05). Conclusion The system of risk assessment and management for pregnancy is well applied in Shanghai, and the effectives of risk assessment primary screening is relatively high. The system may promote maternal and infants’ safety.

risk assessment and management for pregnancy；application；community；effectiveness

2015-03-14

國家自然科學(xué)基金資助項目(81402187)；上海市科學(xué)技術(shù)委員會引導(dǎo)類課題資助項目(14411970900)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和技術(shù)委員會聯(lián)合攻關(guān)資助項目(PW2013D-9)

花 靜(1974-)，女，副研究員，醫(yī)學(xué)博士，主要從事婦幼保健的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.012

R17

A

1673-5293(2015)06-1143-03

[通迅作者]朱麗萍，主任醫(yī)師。