子宮腺肌病治療現(xiàn)狀與展望

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子宮腺肌病治療現(xiàn)狀與展望

肖雁冰

(遵義醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院 婦科，貴州 遵義563000)

[摘要]子宮腺肌病是婦科多發(fā)病，治療方法繁多。由于缺乏對病變程度分度和按分度選擇治療方案的思想，導致各種治療手段應用的隨意性很大，沒有規(guī)范可循，如曼月樂、GnRH-a等的濫用。同時，也使子宮切除成為該病主要和最終治療手療手段。在腺肌病的治療中引入分度思想，結合各種方法的治療特點，就有可能實現(xiàn)子宮腺肌病分度治療和不切子宮的治療目的。

[關鍵詞]子宮腺肌病；分度；治療

子宮腺肌病是婦科常見病、多發(fā)病，發(fā)病率達女性人群的10%以上。該病以進行性加重的痛經為主要特點，伴有月經量增多、經期延長以及不孕等，嚴重影響患者身心健康和生活質量，因而倍受業(yè)界關注。

1子宮腺肌病的概念及臨床類型

從病理的角度看，有活性的子宮內膜(含子宮內膜腺體和間質)進入子宮肌層并生長，多累及后壁，呈彌漫性，導致子宮均勻性增大，以前后徑增大明顯，故呈球形，此為彌漫性子宮腺肌病(adenomyosis,AMS)，腺肌病以此型最為常見；部分患者病灶呈局限性生長，與子宮肌壁間肌瘤類似，但無明顯邊界，這種類型的腺肌病稱為子宮腺肌瘤(adenomyoma,AMA)。

2子宮腺肌病的治療現(xiàn)狀

2.1子宮腺肌病治療方法的類型由于腺肌病患者往往都存在經量增多、痛經明顯等癥狀[1-2]，故病人一般都會積極尋求治療。腺肌病的治療方法很多，歸納起來可分為兩類，一類是保守性治療，即保留子宮的各種治療方式，二類根治性治療，即手術切除子宮。

2.1.1保守性治療藥物治療、物理治療和保守性手術治療(局部病灶切除術)是目前最常見的3種保守性治療方式。

2.1.1.1藥物治療臨床上治療腺肌病的常用藥物有促性腺激素釋放激素抑制劑(GnRH-a)、米非司酮、達那唑、孕三烯酮等，其中，以GnRH-a治療效果最好，其暫時的“化學性卵巢切除”作用，不但可明顯治療痛經、經量多等癥狀，而且可明顯降低CA125并縮小子宮體積[3-4]。但是，由于對性軸系統(tǒng)的強烈抑制，GnRH-a使用中病人常出現(xiàn)低雌激素癥狀，故不宜長期使用；其次，停藥后復發(fā)一直是臨床未能解決的問題；再者，GnRH-a價格過高，也影響了其在臨床的應用。

2.1.1.2物理治療高強度聚焦超聲(High Intensity Focused Ultrasound, HIFU)治療子宮腺肌病正逐漸展開并取得了一定治療效果[5-6]。但是，由于技術本身的特點，HIFU治療也存在以下一些問題：①治療的徹底性：由于多數(shù)患者病灶累及子宮肌壁全層(AMS)，且以后壁居多，當對子宮后壁的病灶進行HIFU輻照時，為了避免對直腸等鄰近器官可能造成的熱損傷，輻照時需要將HIFU焦點定位在子宮后壁漿膜層以內約20 mm的位置，這就可能導致這個范圍內的病灶組織被漏照而至治療不徹底。②病灶選擇性：對于子宮肌層厚度<30 mm的患者也不適于行HIUF治療，這是因為HIFU的聲學焦域呈縱橢圓形，其縱徑長約19 mm[7]，基于安全考慮，此部分病人不宜行HIFU輻照。同樣，對于病灶體積過大的患者，HIFU治療所需要的輻照能量會明顯增大、治療時間也相應長，容易導致并發(fā)癥出現(xiàn)，同時，由于治療時間長，病人和治療大夫的依從性也會下降。③病人選擇：聲通道是指超聲波經過的路徑，從下腹皮膚到子宮病灶的所有組織都可能對HIFU超聲波產生阻擋、吸收、散射等影響，因此，下腹瘢痕明顯者、過于肥胖者、子宮位置不佳者(極度后屈、左右偏移)、膀胱充盈不良者均不適于HIFU治療。故HIFU治療前需行定位，以明確病人是否適于HIFU治療。

2.1.1.3保留子宮的常見治療術式子宮動脈介入栓塞術(Uterine artery embolization, UAE)、宮腔鏡子宮內膜電切術(transcervical resection of endometrium，TCRE)和子宮病灶切除術(resection of uterine lesion,RUL)為子宮肌腺肌病常見的保守治療術式。由于子宮的雙路供血特點，UAE的遠期療效較差，加之UAE的費用高、風險大以及放射污染和重復性差等問題[8-10]，限制了其在臨床的應用。TCRE治療腺肌病的適應性和治療效果均非常有限[11]，臨床極少采用。RUL一直被臨床用于治療AMA，一方面，由于腺肌病病灶通常難以切盡，尤其是病灶較大者，故復發(fā)不可避免；另一方面，由于腺肌病大部分為AMS，不適于傳統(tǒng)的RUL手術。

對于AMS，Nishida等描述了一種切除部分彌漫性病灶保留子宮的術式[12]，手術取得了一定的治療效果。但Nishida的方法仍只限于對肌壁部分病灶的切除，嚴格意義上講，是RUL在彌漫型腺肌病中的應用。同時，由于缺乏有效的預防術后復發(fā)的措施，其遠期療效并不理想，因而未被臨床認可并推廣。

綜上所述，腺肌病的保守性治療均可能存在治療不徹底、易復發(fā)及依從性差等問題，限制了保守性治療在臨床的應用，從而使大部分腺肌病患者最終被迫行子宮切除。

2.1.2根治性治療 目前，對于病變嚴重的子宮腺肌病以及其他治療手段失敗的患者，全子宮或次全子宮切除術仍是最主要的治療方式。全子宮或次全子宮切除雖然可以徹底治療子宮腺肌病，但手術本身存在一定的風險性[2，13]。同時，隨著婦女健康意識的增強、業(yè)界對子宮功能認識的完善和技術的進步，治療疾病、保留子宮已成為該病患者的意愿和婦科臨床發(fā)展的需要。

研究表明，子宮是一個功能復雜的女性器官，概括起來，子宮具有以下幾方面的功能[14]：①形成月經；②孕育胎兒及分娩；③維持盆底的正常解剖及功能；④內分泌功能；⑤維持卵巢的正常血供及血液動力學。研究表明，子宮切除可能破壞盆底的完整性，導致盆底功能障礙；同時，可能導致卵巢功能過早衰退，進而引發(fā)情感及家庭方面的問題[15-18]。此外，從腺肌病的本質來看，該病是一種生育期特有的、呈良性經過的激素依賴性疾病，只要能在這段時期通過某些技術手段，控制住疾病對病人造成的生理和心理創(chuàng)傷并防止疾病進展，就可以保住子宮。

2.2IUS治療子宮腺肌病的機制“曼月樂”(左旋炔諾孕酮宮內緩釋節(jié)育系統(tǒng),LNG-IUS, IUS)是一種新型長效避孕用具，其研發(fā)的初始用途為女性避孕。近年來，有關IUS在非避孕領域應用的相關研究正在興起并深入[19]。IUS置入子宮腔后，存放在垂直管中的左炔諾酮(52 mg/支)可定量釋放(20 μm/d)。研究表明，通過子宮腔內放置IUS后，對子宮內膜異位癥進展以及復發(fā)有明顯的預防效果，同時，對病灶較小的子宮腺肌病患者具有一定的治療作用[20]。IUS的這些作用機制可能與其垂直管中所含左炔諾酮有關，左炔諾酮是很多種短效避孕藥的組成成分，是一種高效孕激素。當IUS宮內放置后，其內所含的左炔諾酮可在子宮內膜保持極高的濃度，并持續(xù)發(fā)揮作用，從而改變子宮內膜的病理狀態(tài)[21]。根據(jù)郎景和院士的“在位子宮內膜決定論”，這種已經被改造過的子宮內膜即使發(fā)生異位，也難以在異位處形成病變和引發(fā)相應癥狀[22-23]?？赡苷沁@種機制，使IUS能有效預防子宮內膜異癥的復發(fā)。

研究表明[24]，宮內放置IUS能明顯縮小部分子宮腺肌病患者的病灶體積，其原因可能在于進入子宮肌壁的內膜組織在左炔諾酮作用下發(fā)生萎縮，進而被機體吸收或子宮排除有關。但是，對于病變嚴重的腺肌病患者，IUS的這種效果并不明顯甚至無效[3-4]，究其原因，可能是由于宮內放置IUS后，其有效成份(左炔諾酮)在內膜與肌層存在一定的濃度差或濃度梯度所致，子宮肌層的濃度明顯低于內膜[25]，這種現(xiàn)象提示，IUS治療子宮腺肌病可能存在病灶大小的選擇性。

進一步的研究發(fā)現(xiàn)[26]，單純使用IUS宮內放置治療子宮腺肌病時，當肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑(maximum diameter, MD)為30～35 mm時，曼月樂能有效控制痛經及減少經量，但縮小子宮體積的效果不明顯；當MD<30mm時，曼月樂對腺肌病有治療作用，即有效控制經量、痛經和病灶進展；當MD>35mm時，則無效，這個結果表明，IUS治療子宮腺肌病確實存在病灶大小的選擇性，無疑對曼月樂的臨床應用具有一定的指導意義。

2.3GnRH-a治療子宮腺肌病的現(xiàn)狀在腺肌病的保守性治療手段中，GnRH-a因用藥期間效果肯定一直倍受臨床青睞，但停藥后復發(fā)一直困擾并限制著其在臨床的應用，GnRH-a的適應癥人群、停藥后預防復發(fā)的措施等，都是臨床關注并需要解決的問題。在一項GnRH-a聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌病的研究中，將腺肌病患者以MD大小分組，于月經1～5日宮內放置曼月樂，同時皮下注射GnRH-a(醋酸亮丙瑞林3.75 mg)，每28天注射1次，至MD降至30 mm后停藥，隨訪觀察疾病復發(fā)與MD值及患者年齡的關系，結果發(fā)現(xiàn)：GnRH-a聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌病是否復發(fā)與病變程度和患者年齡存在一定關系，易復發(fā)的因素為：MD值大于43.17±2.12 mm和患者年齡小于32.5±1.89歲[27]。

曼月樂、GnRH-a或兩者聯(lián)合治療腺肌病都存在病灶大小的選擇性，對于病灶(MD)大于45 mm的腺肌病患者，以曼月樂和GnRH-a為代表的臨床常用的保守性手段顯然難以達到治療和預防復發(fā)的效果，因而使這部分病人面臨子宮切除的可能，對這部分患者，肌壁大部切除-子宮重建術(major uterine wall resection and reconstruction of the uterus，MURU)聯(lián)合曼月樂已被證明是保留子宮、預防復發(fā)的可選方法，研究表明[28-29]，MURU適于沒有生育要求的所有腺肌病患者保留子宮的治療，MURU切除了子宮峽部以上、漿肌層以內0.5～1 cm、粘膜層以外0.5～1 cm的肌層組織，肌壁厚度(MD)被縮小至30 mm以下，可使曼月樂有效發(fā)揮其預防復發(fā)的效果，經數(shù)百例患者的臨床驗證，MURU是安全和有效的，迄今無復發(fā)病例。該方案尤其適用于GnRH-a/曼月樂難以奏效或其他治療方法失敗者，可以成為腺肌病患者保留子宮的最后屏障。但MURU畢竟是一種手術方式，且術后患者失去生育能力，建議僅用于重癥和無生育要求的患者。

3展望

子宮腺肌病的病變程度有輕有重，各種保守性治療的手段都存在一定的局限性，在治療時應充分考慮到病變程度的輕重、病人的治療意愿和各種方法的特點選擇治療方案，才能達到治療疾病、預防復發(fā)的目的。因此，在子宮腺肌病的治療中，有必要像其它婦科疾病的治療一樣，引入分度或分期治療的思想，即根據(jù)病變程度的輕重選擇相應的治療方案或措施，防止出現(xiàn)沒有病情輕重區(qū)別的非差異化治療。對子宮腺肌病進行分度和按分度選擇治療方案的意義在于：①避免沒有病變程度輕、重判斷標準的治療上的隨意性，進而規(guī)范腺肌病的臨床治療；②避免某些方法如曼月樂、GnRH-a等使用不當，造成醫(yī)療資源的浪費或貽誤治療；③有利于客觀評價某種藥物或方法的治療效果；④有利于學術交流。

“珍愛器官，保護功能”已為越來越多的臨床大夫所認知。子宮是婦女生活質量得以保障的重要器官，子宮腺肌病是一種高發(fā)于女性生育期的、呈良性經過的激素依賴性疾病，可以相信，隨著技術的進步和認識的提高，根據(jù)患者病變程度劃分輕重、差異化選擇治療方案、治療與預防復發(fā)并重的原則，就一定可以實現(xiàn)子宮腺肌病分度治療和不切子宮的治療目的，規(guī)范腺肌病的臨床治療，造福廣大腺肌病患者。

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[收稿2015-04-12;修回2015-05-18]

(編輯：譚秀榮)

基礎醫(yī)學研究

Uterine adenomyosis treatment:current situation and prospect

XiaoYanbing

(Department of Gynaecology, Affiliate Hospital of Maternal and Child Health Care of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563000, China)

[Abstract]Uterine adenomyosis is a kind of frequently-occurring diseases in gynaecology, treatment method are various. However,due to lack of the idea for lesion severity and therapeutic schedule according to the grading for the disease, the applications of treatment method were randomness, and no standard to be followed in clinic, leading to the abuse of LNG-IUS and GnRH-a. Meanwhile, the hysterectomy becomes the main and final treatment method for this disease. Therefore, adopt the grading idea in the treatment of adenomyosis and combination with the characteristics of various treatment methods, could accomplish the purpose of treatment adenomyosis according to its grading and avoid to cut uterus.

[Key words]adenomyosis; grading; treatment

[文獻標志碼][中圖法分類號] R271.9 A

[文章編號]1000-2715(2015)03-0215-04

[通信作者]肖雁冰，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導師。貴州省遵義市婦幼保健院婦科主任、婦產科主任、婦產科教研室主任。貴州省醫(yī)學會婦產科分會常委；貴州省醫(yī)學會腫瘤學分會常委；貴州省醫(yī)療事故鑒定委員會專家?guī)斐蓡T；《遵義醫(yī)學院學報》編委；中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學專委會委員。在國家級及省級刊物上發(fā)表論文60余篇。主持國家自然科學基金1項，科技部橫向課題1項，省市級6項。參編教材2部。獲國家發(fā)明專利4項。