機械通氣伴意識障礙患者實施眼部護理的臨床研究進展

顏 紅

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院急診科，北京 100029）

機械通氣伴意識障礙患者實施眼部護理的臨床研究進展

顏 紅

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院急診科，北京 100029）

機械通氣伴意識障礙的患者多有眼部受損的危險，眼瞼閉合狀態(tài)異常及瞬目運動減少、淚液減少等均是損傷眼睛的高危風(fēng)險因素，臨床上多從加強眼部評估、預(yù)防結(jié)膜水腫、保持眼部清潔、保持眼睛的濕潤等六個方面進行眼部的護理干預(yù)。

眼部并發(fā)癥；護理；機械通氣；意識障礙

重癥監(jiān)護室（ICU）是全院的重點科室，收治于內(nèi)的患者，有些呼吸不暢或伴自主呼吸功能減弱，因治療需要常常給患者進行氣管切開，給予呼吸機機械通氣輔助呼吸，挽救或延緩生命。眼睛是身體最為脆弱的感覺器官，它的主要成分有角膜、眼球壁和眼球內(nèi)容物等。角膜位于眼睛的最前端，敏感性極強，為保護眼睛，當(dāng)有異物靠近眼球時便會不由自主地閉合［1］。1972年，Little報道昏迷患者發(fā)生眼部感染的概率越來越高［2］。2009年、2012年，Germano［3］和Grixti等做了流行病統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)在重癥監(jiān)護病房，眼部并發(fā)癥的發(fā)生比例可高達37.5%至70.0%。機械通氣及意識障礙因胸腔內(nèi)正壓、結(jié)膜水腫及眼保護機制減弱，使得眼部免疫力降低，增加細菌侵入的機會，進而增加暴露性角膜炎和細菌感染性角膜炎的發(fā)生。眼部的損傷可以致使角膜發(fā)生穿孔，嚴重者甚至導(dǎo)致失明，給患者的日常生活造成極大困擾，所以極有必要對機械通氣伴意識障礙的患者實施眼部護理。本研究從損傷眼部的高危危險因素，眼部護理的干預(yù)策略兩個方面進行綜述。

1　損傷眼部的高危危險因素

1.1眼瞼閉合狀態(tài)異常及瞬目運動減少：保護眼球可以通過眼瞼的閉合動作來實現(xiàn)，分為主動性閉合和非隨意性閉合。眼瞼的閉合一是可以避免眼睛遭受異物的侵襲，二是可以防止淚液的揮發(fā)用以保護角膜和結(jié)膜。瞬目有利于保持眼球表面的濕潤，還可以避免灰塵落入結(jié)膜囊。大量研究證明，角膜上皮的脫落很易導(dǎo)致眼瞼閉合障礙，進而導(dǎo)致各類眼部疾病的發(fā)生。誘發(fā)眼瞼閉合狀態(tài)異常的原因有很多：重癥患者因各種原因?qū)е碌难矍蚪Y(jié)膜水腫，眼瞼閉合功能不全等。暴露性角膜炎易發(fā)生在以俯臥位為臥姿的患者。文獻報道，一些含有阻滯劑和鎮(zhèn)靜劑的藥物會使眼輪匝肌麻痹，影響眼瞼的正常閉合功能。眼部持續(xù)暴露在空氣中會使淚液增發(fā)速度加快進而燥化角膜上皮，嚴重時角膜甚至?xí)霈F(xiàn)角化。

某些神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生的疾病同樣可以導(dǎo)致患者眼瞼閉合障礙，手術(shù)過程中采用全麻會使患者失去瞬目反射，這樣角膜失去保護屏障，會出現(xiàn)一定程度的損傷。且暴露性角膜炎的發(fā)病概率會隨著手術(shù)時間的延長而延長增加。

1.2淚液減少：治療抑郁癥藥物會導(dǎo)致淚液生成的減少，眼瞼的閉合障礙及眼瞼閉合時間過長均會使得淚液過度蒸發(fā)。另外，重癥患者由于藥物刺激致使淚液蒸發(fā)過度，淚膜受損。以上這些因素均會使得淚液分泌減少，由于淚液具有抗菌消炎作用，淚液的缺失容易增加身體局部損傷，增加受感染的概率。

1.3其他因素：致使眼部受損的因素有很多，如缺乏營養(yǎng)、免疫功能低下等。另外在護理過程中的操作失誤也可能損害角膜，增加角膜感染的概率。除此之外長期昏迷的患者，可能會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，維生素的缺乏，這些因素均會軟化角膜，發(fā)生感染和穿孔。

2　眼部護理策略

對眼部的護理也成為近幾年研究的熱點。根據(jù)統(tǒng)計可知，臨床上在患者眼部護理沒有統(tǒng)一的護理標準。2002年，JBI（Joanna Briggs Institute）的一篇系統(tǒng)評價提出對眼部實施的護理干預(yù)政策包括：眼部清潔、保持眼部濕潤、促使眼瞼閉合以及眼部護理的規(guī)章制度。此后的護理方案均以此為指導(dǎo)進行展開，著重強調(diào)預(yù)防的重要性，并給與受傷的眼部以代替護理，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，阻止病情進一步惡化。但是現(xiàn)如今臨床上以循證護理、保護眼部、預(yù)防眼部并發(fā)癥的護理措施開展較少。

2.1護士對眼部護理知識了解情況調(diào)查：龔曉琪等在2010年做了一份量性調(diào)查，綜合考察了92名重癥監(jiān)護室護理工作人員對眼部護理的了解情況。結(jié)果顯示：大部分護理工作人員對于眼部護理知識、技能的了解來源于臨床，僅有少部分護士來源于教材、課本，還有一部分護士對于眼部護理的知識不甚了解。該結(jié)果表明，臨床護士對眼部護理并沒有足夠的重視，且沒有關(guān)于眼部護理的系統(tǒng)知識。

2.2眼部評估的注意事項：在護理工作中，護士應(yīng)著重觀察評估和記錄機械通氣伴意識障礙患者的眼部情況，如角膜是否有充血、上皮是否脫落，眼瞼閉合是否正常、角膜的渾濁程度、眼部分泌物的情況等。這是因為角膜上皮脫落會導(dǎo)致眼瞼閉合不全，進而會導(dǎo)致眼部疾病的發(fā)生發(fā)展。所以對于眼睛的評估也應(yīng)該納入護理評估的一部分，故眼的評估十分重要。

2.3預(yù)防結(jié)膜水腫的方法：研究調(diào)查結(jié)果顯示，正確合理的呼吸參數(shù)可以避免結(jié)膜的水腫，減少角膜暴露的概率。該文章提到，通常情況下護士會將呼吸模式調(diào)節(jié)至間歇正壓通氣，但是這種通氣模式尤其是PEEP，會使得血液滯留在靜脈血管內(nèi)，導(dǎo)致血液循環(huán)不良，致使結(jié)膜的水腫、眼睛受損。所以在患者病情穩(wěn)定，可以耐受的情況下，應(yīng)降低通氣的平臺壓力及PEEP。

2.4保持眼部的清潔：眼部的清潔在眼部護理中占據(jù)非常重要的位置。在日常生活護理中，護士應(yīng)囑患者保持面部皮膚特別眼部周圍皮膚的清潔，這種護理措施可以減少細菌微生物的滋生，繁殖，降低對眼部的損傷。常用的護理方法有兩種：清潔眼瞼及結(jié)膜囊。護理人員在對患者的眼部進行清潔時應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作原則，具體實施時可用紗布或棉簽蘸生理鹽水或無菌水、消毒液試去睫毛及眼瞼周圍的分泌物。但是對于結(jié)膜的沖洗各個醫(yī)院都有自己的用藥和護理習(xí)慣，各執(zhí)一詞，對此，只要可以保持眼部清潔、且不引起并發(fā)癥即可。

2.5保持眼睛的濕潤：保持眼睛濕潤可以增加患者的舒適度，抑制病原微生物的侵襲。經(jīng)調(diào)查，臨床上通常采取的保持眼睛濕潤的措施有滴眼藥水、涂抹眼藥膏或用聚乙烯服帖。氧氟沙星可以通過抑制細菌脫氧核糖核酸的復(fù)制，保護眼睛不受外源微生物的侵害，用近幾年也多用氧氟沙星作為眼藥水。因為眼膏為固體，相對于眼藥水講，其在眼內(nèi)存留的時間更長，所以為取得良好療效，滴眼藥水前先滴抗生素，再使用眼膏。滴眼劑也存在一定的毒性，主要表現(xiàn)在對眼結(jié)膜及角膜的損害。聚乙烯薄膜可以減少角膜上皮的脫落，彌補滴眼劑的不足。但有的研究報道，這種方法也存在一定的缺點。

2.6眼瞼閉合不全的護理方法：眼瞼閉合不全可以增加細菌入眼的機會，臨床上的護理方法有以下幾種：被動閉眼、使用眼瞼帶或眼罩、眼瞼的縫合。縫合術(shù)適用于眼睛嚴重水腫且結(jié)膜脫垂的情況。

3　小 結(jié)

機械通氣伴意識障礙的患者由于諸多因素易導(dǎo)致眼部受損，增加感染概率，延長住院時間，但是由于護理人員工作繁忙，易忽視對眼部的護理。通過此次綜述，總結(jié)了臨床上常用的眼部護理干預(yù)策略，提示醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況給予其適時的護理，以便為患者提供整體、舒適的護理服務(wù)。

［1］張建鳳.危重患者眼部護理干預(yù)進展［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（9）：83-85.

［2］Little SA，Bruce AS.Role of the post-lens tear film in the mechanism of inferior arcuate staining with ultrathin hytrathin hydrogel lenses［J］.CLAO J，1995，21（2）：175.

［3］Germano EM，Mello MJ，Sena DF，et al.Incidence and risk factors of corneal epithelial defects in mechanically ventilated children［J］. Crit Care Med，2009，37（3）：1097-1100.

R473.77

A

1671-8194（2015）27-0041-02