蔡昌友陳先鋒*
(1 重慶市豐都中山醫(yī)院普通外科,重慶 408299;2 重慶市涪陵中心醫(yī)院肝膽外科,重慶408000)
151例急性重癥膽管炎的診療體會
蔡昌友1陳先鋒2*
(1 重慶市豐都中山醫(yī)院普通外科,重慶 408299;2 重慶市涪陵中心醫(yī)院肝膽外科,重慶408000)
目的 探討基層醫(yī)院急性重癥膽管炎診療體會。方法 回顧性分析2004年3月至2014年8月我院收治的151例急性重癥膽管炎患者的臨床資料。結(jié)果 146例順利康復(fù)出院,死亡5例,死于肺部感染2例,死于MODS 3例。術(shù)后1個月拔除T管;因膽管化膿合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者,術(shù)后再次行經(jīng)膽道鏡取石9例。結(jié)論 保守治療無效時,及時行膽管有效減壓是治療的關(guān)鍵。
基層醫(yī)院;急性重癥膽管炎;體會
急性重癥膽管炎( acute cholecystitis of severe type,ACST)也稱為急性梗阻化膿性膽管炎( acute obstructive suppurativecholangitis,
AOSC),是普通外科臨床常見的重癥感染性疾病之一,常見發(fā)病原因是膽總管結(jié)石導(dǎo)致膽道梗阻,膽汁排泄不暢是最常見的梗阻原因,其他原因還有膽道蛔蟲、膽道良性狹窄,膽腸吻合口狹窄或腫瘤壓迫等。梗阻所致的膽管內(nèi)壓力升高,膽血反流,引起膽源性膿毒血癥、感染性休克嚴重者很快導(dǎo)致MODS導(dǎo)致死亡。ACST患者一旦發(fā)病,因病情重、病死率高,仍為臨床外科一大難題,ACST在基層醫(yī)院,由于受人力及設(shè)備等多方面原因的制約,一般二級乙等以下的基層醫(yī)院很難做出合理的診斷與治療,導(dǎo)致患者誤診或延誤診斷?;仡櫸以航?0年來收治的急性重癥膽管炎患者,總結(jié)一些診療體會,分析報道如下。
1.1 一般資料:2004年3月至2014年8月,我院收治的151例急性重癥膽管炎,男62例,女89例;年齡28~78歲,平均年齡64.2歲;患者有膽囊結(jié)石病史腹痛后繼發(fā)膽總管結(jié)石23例,膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)平時無癥狀的患者首次發(fā)病47例,因膽總管結(jié)石導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作膽管炎懼怕手術(shù)而再次加重者28例,不知自己有膽道結(jié)石的患者首次發(fā)病44例,膽道蛔蟲2例,既往有膽囊切除病史后發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石7例。合并2型糖尿病24例,慢性支氣管炎肺氣腫52例,合并冠心病27例,高血壓病43例。
1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查
1.2.1 所有患者入院后均行彩超、MRCP檢查了解膽道情況,明確結(jié)石分布范圍,其中2例為膽道蛔蟲。彩超與MRCP基本吻合。
1.2.2 臨床表現(xiàn):腹痛151例,不同程度黃疸135例,發(fā)熱139例,精神癥狀11例,中毒性休克11例,合并血糖升高24例,血壓升高43例,局部肺部感染52例。
1.2.3 入院化驗結(jié)果:白細胞升高>20×109/L 151例,肝功能ALT、AST,GGT、ALP,TBIL,DBIL均升高130例,只有GGT、ALP升高21例。
1.3 方法
1.3.1 圍手術(shù)期處理:入院后患者予以禁食禁飲、吸氧、補液、抗炎、鎮(zhèn)痛以及糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,抗生素選用頭孢三代或加用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的藥物,并抽血行血培養(yǎng)檢查,針對合并癥行擴管、降壓、降糖、呼吸支持等治療。7例伴有中毒性休克患者立即完善術(shù)前準備,邊抗休克邊手術(shù)解除梗阻治療。
1.3.2 手術(shù)治療:所有患者術(shù)中均行抽取膽汁2~3 mL送細菌培養(yǎng),術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯膽囊化膿及膽管積膿45例;所有患者均放置T管;術(shù)后常規(guī)抗感染、對癥、支持治療。
146例患者順利康復(fù)出院,死亡5例,死于肺部感染2例,死于MODS 3例。術(shù)后1個月拔除T管;因膽管化膿合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者,術(shù)后再次行經(jīng)膽道鏡取石9例。
膽汁培養(yǎng)結(jié)果:151例患者中分離出病原菌共168株,其中革蘭陰性菌113株,革蘭陽性菌43株,真菌12株;其中主要致病菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌,綠膿桿菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金葡菌、白色念珠菌等。術(shù)后根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果更換抗生素,體溫正常后3 d停藥。
急性重癥膽管炎(ACST)是普通外科臨床常見的急診重癥感染性疾病之一,常見發(fā)病原因是因肝內(nèi)外膽管結(jié)石、蛔蟲鉆膽等導(dǎo)致膽道梗阻,梗阻的部位最多見于膽總管下端。造成化膿性感染的致病菌中以革蘭陰性桿菌檢出率最高,其中大腸桿菌最常見,綠膿桿菌,變形桿菌和克雷伯桿菌次之,厭氧菌亦多見,也可混合感染[1]。梗阻越完全,管腔內(nèi)壓越高;當(dāng)膽管內(nèi)壓高達2.94 kPa時,在膽汁中細菌以及毒素可逆行入肝竇,引起膿毒血癥、感染性休克,嚴重者很快導(dǎo)致MODS導(dǎo)致死亡。由此可見膽汁淤積和膽道梗阻是AOSC的最主要原因。而由于膽道梗阻以至于膽管內(nèi)高壓使AOSC進一步發(fā)展和惡化[2]。發(fā)熱、腹痛和黃疸是急性膽道感染的主要臨床表現(xiàn),稱為Charcot三聯(lián)征,在此基礎(chǔ)上如果出現(xiàn)休克和精神狀態(tài)的改變稱為Reynolds五聯(lián)征,這些典型的臨床征象仍是臨床診斷的主要依據(jù)[3-4]。臨床所見的ACST患者早期臨床表現(xiàn)多不典型,起病急,病情進展快,典型的Charcot三聯(lián)征者少見,Reynold五聯(lián)征的則更少,但據(jù)文獻報到典型的Charcot三聯(lián)征不到72%,典型的Reynolds五聯(lián)征的患者僅有3.5%~7.7%[5]。因此,在基層醫(yī)院由于受醫(yī)療設(shè)備條件及醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗的限制,加上老年患者免疫力低下,抵抗力差,對感染、疼痛刺激不敏感,導(dǎo)致患者臨床表現(xiàn)與疾病的嚴重程度不符合,更易延誤診斷。因此基層醫(yī)院的醫(yī)師應(yīng)在臨床診治過程中應(yīng)對患者病史、體征、年齡、合并疾病等多因素全面分析,密切觀察病情的變化,監(jiān)測重要臟器功能,并及時完善實驗室、影像學(xué)等檢查,提高診斷正確率,以免延誤治療。
對于發(fā)病迅速,很快合并精神癥狀和感染性休克表現(xiàn)的患者,因膽道內(nèi)壓急劇增高,膽道感染或化膿,大量細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素通過肝血竇反流入血液,加上一些患者合并心肺腦基礎(chǔ)疾病及糖尿病,可導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)誘發(fā)或加重呼吸、心血管系統(tǒng)及全身代謝系統(tǒng)疾病,使病情危重莫測,導(dǎo)致ACST預(yù)后不良。
因此,針對感染應(yīng)加強抗生素的應(yīng)用,抗生素的應(yīng)用一般先根據(jù)經(jīng)驗用藥,常規(guī)選用頭孢三代+抗厭氧菌的藥物,并入院后常規(guī)行血培養(yǎng),手術(shù)患者應(yīng)常規(guī)抽取膽汁培養(yǎng),便于彌補經(jīng)驗抗生素治療的不足,作為抗生素調(diào)整的重要參考依據(jù),避免濫用抗生素,造成二重感染而使病情復(fù)雜化。值得強調(diào)的是,任何強效的抗生素治療均不能代替手術(shù)治療,只有解除膽道梗阻、通暢引流才是治療ACST疾病的根本所在。目前,隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,ACST的手術(shù)治療已經(jīng)多樣化,包括:經(jīng)ERCP+EST,ENBD等內(nèi)鏡治療,經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)治療[6-8]。ERCP+EST,ENBD技術(shù)因受設(shè)備及技術(shù)的限制,一般基層醫(yī)院難于開展,PTCD相對簡單易行,可以經(jīng)超聲或CT引導(dǎo)穿刺,但對肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者因結(jié)石彌漫分布,引流效果往往不好,且有膽漏、出血的風(fēng)險。結(jié)合基層醫(yī)院的實際情況,我們建議對抗生素治療無效或經(jīng)內(nèi)鏡、PTCD保守治療無效的患者宜早期開腹手術(shù)治療,我院目前也尚無法開展ERCP等內(nèi)鏡檢查,故采取以手術(shù)治療為主的主要方式,收效良好,手術(shù)方法以膽囊切除術(shù)+膽總管切開減壓+T管引流術(shù)多見,手術(shù)的原則本著黃志強院士的“切開減壓、取出結(jié)石、解除梗阻,通暢引流”十六字方針原則。對于手術(shù)時機的選擇,一般經(jīng)保守治療無效的患者均有手術(shù)指征,以發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)預(yù)后較好[9-10]。建議邊抗休克、抗感染邊手術(shù)治療,手術(shù)操作盡量簡化,切忌有急功近利一次取盡結(jié)石、解除梗阻的思想,往往導(dǎo)致手術(shù)時間顯著延長,膽道大出血等風(fēng)險,術(shù)后也極易出現(xiàn)感染性休克,嚴重肺部感染,腎功能衰竭,最終導(dǎo)致MODS甚至死亡而得不償失。我們的體會是合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者,因不能一次取盡結(jié)石,需手術(shù)后待患者康復(fù)、全身情況較佳的時候再經(jīng)T管竇道用膽道鏡取石。對只有膽總管的結(jié)石患者,處理相對容易一些,結(jié)石一般可一次取盡。所有患者在圍手術(shù)期時應(yīng)嚴密監(jiān)測生命體征的變化,記錄每小時尿量,注意使用一些血管活性藥物,以維持血壓平穩(wěn),保證各重要器官的供血和供氧,使得臟器功能受損降低到最小程度。術(shù)后應(yīng)加強抗感染、對癥、支持治療,注意能量、維生素、微量元素的補充,可在術(shù)后第2~3天予以三升袋營養(yǎng)支持,并適當(dāng)應(yīng)用一些魚油脂肪乳、烏司他丁等藥物, 減少炎性介質(zhì)的釋放及級聯(lián)效應(yīng)的發(fā)生,以讓患者術(shù)后順利康復(fù)[11-12]。
總之,ACST在基層醫(yī)院仍很常見,如何診斷治療仍是基層醫(yī)院醫(yī)師需要掌握的基本功。
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