原發(fā)性下頜骨中央性鱗癌1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周靜艷 鄒建明 季 煉

（無(wú)錫市第三人民醫(yī)院口腔科，江蘇 無(wú)錫 214043）

原發(fā)性下頜骨中央性鱗癌1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周靜艷 鄒建明 季 煉

（無(wú)錫市第三人民醫(yī)院口腔科，江蘇 無(wú)錫 214043）

原發(fā)性中央性頜骨鱗癌；頜骨內(nèi)腫瘤；病例報(bào)告

原發(fā)性中央性頜骨鱗癌（primary central squamous cell carcinoma of jaws）是一種罕見的惡性頜骨內(nèi)腫瘤，目前病例報(bào)告較少，因而該疾病的流行病學(xué)、治療方式、預(yù)后仍不清楚。本文報(bào)道1例下頜骨原發(fā)性中央性鱗癌患者，并結(jié)合文獻(xiàn)資料，對(duì)其臨床組織病理學(xué)特征、診斷和治療等進(jìn)行討論。

1　病歷資料

患者男性，56歲，2010年12月因“右下后牙松動(dòng)疼痛3個(gè)月，下唇麻木1周”入院，患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右下后牙疼痛伴松動(dòng)，于門診攝全景片示：47牙槽骨吸收，48埋伏阻生，根周骨組織密度減低影約1.5 cm×1.0 cm大小。予拔除47、48，疼痛無(wú)明顯緩解，拔牙創(chuàng)愈合欠佳，全景片示：右下頜角約4.0 cm×3.5 cm密度減低影，邊界不清。予CT示：右下頜角骨質(zhì)破壞。予收住入院進(jìn)一步治療。?？茩z查：左右面部對(duì)稱，右下唇感覺減退。口內(nèi)見47、48拔牙創(chuàng)愈合欠佳，48舌側(cè)骨板膨隆，無(wú)乒乓球感，無(wú)壓痛，口內(nèi)未見新生物，頭頸淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。既往體健，否認(rèn)外傷、放射性病史。

完善各項(xiàng)檢查后于2010年12月12日在全麻下行右下頜骨腫瘤活檢術(shù)、右功能性頸淋巴清掃術(shù)、右側(cè)下頜骨切除、ā板重建術(shù)。術(shù)中快速病理示：右下頜骨鱗癌，術(shù)后進(jìn)行病理檢查。肉眼觀察：下頜骨一段，舌側(cè)面距后緣1.5 cm處見骨皮質(zhì)破損，直徑0.2 cm，切面見灰白色腫塊，1.3 cm×0.5 cm×0.5 cm，質(zhì)嫩，厚度達(dá)骨全層。鏡下觀察：腫瘤具有鱗狀細(xì)胞癌特點(diǎn)：骨組織中異型鱗狀上皮增生呈巢團(tuán)狀，細(xì)胞染色質(zhì)深，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，部分可見角化珠形成。

患者術(shù)后行泰欣生+TPF方案化療[1]，化療結(jié)束后9個(gè)月因“耳前局部腫痛3個(gè)月余”再次入院，?？茩z查：髁突區(qū)腫脹，壓痛，局部質(zhì)地硬，髁突與鈦板脫離，開口度正常。完善檢查后于2011年9月22日在全麻下切取咬肌淺面及深部面送快速病理示：有癌，予擴(kuò)大切除病灶。沿原瘢痕切開，取出鈦板，可觸及咬肌深面局部軟組織硬，邊界不清。在正常軟組織處切除翼內(nèi)肌、腮腺全葉及面神經(jīng)各支，完整取出髁突，切除關(guān)節(jié)下腔。術(shù)后病理診斷：右下頜骨鱗狀細(xì)胞癌，Ⅱ～Ⅲ級(jí)。顳肌、深部咬肌、顳下頜關(guān)節(jié)有癌。光鏡所見：鱗狀上皮異型增生，細(xì)胞大小不一，核染色質(zhì)深，核質(zhì)比大。

術(shù)后化療，隨后行三維調(diào)強(qiáng)放療，兩年后因“腰背部酸痛不適1個(gè)月”再次入院，MRI示：T8～9椎體破壞，懷疑腫瘤轉(zhuǎn)移。于2013年07月9日全麻下行胸椎腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見胸9椎體內(nèi)大量腫瘤組織生長(zhǎng)侵犯。術(shù)后病理示：胸8、9椎體腫瘤組織鱗狀細(xì)胞異性增生，排列紊亂，核大深染，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯骨組織。

術(shù)后放療，半年后因全身多臟器及骨組織轉(zhuǎn)移病故。

2　討 論

本組病例病灶細(xì)胞異型性明顯，初診時(shí)未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，全景片有骨質(zhì)破壞且自髓質(zhì)向皮質(zhì)擴(kuò)展，具有中央性癌的臨床特點(diǎn)，診斷為原發(fā)性下頜骨中央性鱗狀細(xì)胞癌。原發(fā)性中央性鱗狀細(xì)胞癌是發(fā)生于頜骨內(nèi)少見的上皮惡性腫瘤，主要起源于牙胚成釉上皮的剩余細(xì)胞和牙源性囊腫內(nèi)部細(xì)胞癌變，好發(fā)于下頜骨，特別是下頜磨牙區(qū)。多發(fā)于男性，高發(fā)年齡為50歲以上。楊建平報(bào)道1年生存率40.8%，3年、5年生存率分別為20.2%，10%[2]。

下頜骨中央性鱗狀細(xì)胞癌病程短，發(fā)展快，多發(fā)生于下頜骨體部和升支，主要表現(xiàn)為牙痛、牙松動(dòng)，拔牙后創(chuàng)口不愈合，下唇麻木三大癥狀。下唇麻木是非特異性癥狀，但是下頜骨惡性腫瘤的重要體征。中央性頜骨癌的早期診斷十分重要，因延誤拖延病程，影響治療與預(yù)后。因此，對(duì)于臨床上50歲以上的男性患者有牙痛及牙松動(dòng)癥狀，經(jīng)拔牙后癥狀不緩解或出現(xiàn)下唇麻木者，應(yīng)首先考慮下頜骨中央性鱗癌[3]。由于下頜骨中央性鱗狀細(xì)胞癌缺乏典型的臨床表現(xiàn)，本病例由于初診時(shí)因牙齒松動(dòng)，而誤診為埋伏牙導(dǎo)致的重度牙周炎拔除，拔除后無(wú)緩解，繼而出現(xiàn)下唇麻木才被懷疑下頜骨惡性腫瘤。所以及早明確診斷，正確治療對(duì)提高患者的生活質(zhì)量和生存率極為重要。

中央性鱗狀細(xì)胞癌的X線多表現(xiàn)為骨松質(zhì)破壞吸收，病變區(qū)頜骨由中心向骨皮質(zhì)發(fā)展，骨質(zhì)彌散性破壞，呈蜂窩狀、蟲蝕狀改變，骨小梁消失，下頜神經(jīng)管破壞，可合并病理性骨折，骨皮質(zhì)完整或消失。

顯微鏡下中央性鱗癌具有典型的鱗狀細(xì)胞癌特點(diǎn)：骨組織中異型鱗狀上皮增生呈巢團(tuán)狀，細(xì)胞大小不一，核染色質(zhì)深，核質(zhì)比大，呈浸潤(rùn)方式生長(zhǎng)。本病例原發(fā)灶、復(fù)發(fā)灶與遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移病理檢查均為典型的鱗狀細(xì)胞癌。

中央性鱗狀細(xì)胞癌放療和化療的治療效果均不理想，手術(shù)治療是首選的方法，術(shù)前精確評(píng)估中央型鱗狀細(xì)胞癌的侵襲范圍具有重要意義。全景片檢查從二維上反映腫瘤與骨組織的接觸界面，大體上了解頜骨的破壞情況，而 CT 具有很高的邊緣清晰度和對(duì)比度，可反映腫瘤是否突破頜骨骨皮質(zhì)邊界[4]。然而，由于惡性程度高，劉世勛等認(rèn)為應(yīng)做頜頸聯(lián)合根治術(shù)，病變局限于一側(cè)者做半側(cè)下頜骨切除，病變波及對(duì)側(cè)者做全下頜骨切除，術(shù)后輔予放療[5]。該病例原發(fā)灶腫瘤組織厚度已達(dá)下頜骨全層，采用半側(cè)下頜骨切除加頸淋巴結(jié)清掃，但術(shù)后僅化療，未采取放療，導(dǎo)致兩年后復(fù)發(fā)。

綜上所述，下頜骨中央性鱗癌的早期診斷極為重要。對(duì)于中老年男性出現(xiàn)下唇麻木，拔牙創(chuàng)長(zhǎng)期不愈合的患者應(yīng)及早作活檢及X線檢查。對(duì)于已明確為下頜骨中央性鱗癌的患者應(yīng)盡早行頜頸聯(lián)合根治術(shù)，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，不建議保留患側(cè)髁狀突和行同期骨瓣修復(fù)，雖可能影響術(shù)后患者咬合功能，但對(duì)于預(yù)防術(shù)后放療并發(fā)癥及預(yù)防復(fù)發(fā)有一定意義。

[1] 郭偉.晚期口腔頜面-頭頸部鱗癌靶向治療的進(jìn)展淺析[J].口腔頜面外科雜志,2012,22(4):77-81.

[2] 楊建平,胡勤剛.原發(fā)性下頜骨中心性鱗狀細(xì)胞癌[J].口腔頜面外科雜志,1997,7(2):134-135.

[3] 陳亞多,崔洲迎.下頜骨中央性鱗狀細(xì)胞癌[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,1994,12(4):263-264.

[4] 金友仁,胡勤剛,馬建民等.原發(fā)性頜骨骨內(nèi)癌(附34例報(bào)告) [J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,1995,11(1):25-26.

[5] 劉世勛.21例頜面骨中心性癌臨床病理分析[J].中華腫瘤雜志, 1985,7(2):148.

R739.81

B

1671-8194（2015）30-0208-02