希恩綜合征患者并發(fā)鼻腔出血1例護理體會

王春蘭 李顏君 賽 龍 于志良

(山東省威海市文登中心醫(yī)院，威海 264400)

希恩綜合征患者并發(fā)鼻腔出血1例護理體會

王春蘭 李顏君 賽 龍 于志良

(山東省威海市文登中心醫(yī)院，威海 264400)

希恩綜合征(Sheehan’s syndrome)是指因產(chǎn)時大出血，使孕期增生肥大的垂體前葉出現(xiàn)缺血壞死，導致產(chǎn)后無乳、閉經(jīng)、毛發(fā)脫落等垂體前葉功能減退的一系列癥狀，嚴重時可誘發(fā)垂體危象。希恩綜合征可累及全身多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復雜，在一些應激情況下，如創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、感染等，可誘發(fā)腦垂體危象的發(fā)生，危及患者的生命。我科收治1例希恩綜合征出現(xiàn)右鼻腔反復出血的患者，現(xiàn)報道如下。

患者，女，59歲，因右鼻腔反復出血9 h于2014年11月9日入院。入院查體：T： 36℃，P: 104次/min，BP： 91/56 mmHg。全身皮膚少見汗毛，眉毛稀疏為白色纖毛，陰毛缺失，面色蒼白，四肢發(fā)涼，表情淡漠，精神委靡不振，懶言，四肢無力。診斷為“鼻出血(右)、失血性休克(代償期)”。入院后迅速建立靜脈通路，應用復方氯化鈉注射液1000 mL補液，于2014年11月9日19:50在局麻下行鼻竇鏡下鼻腔檢查止血術(shù)，找出出血點給予冷凝止血填塞膨脹海綿后返回病房?；夭》亢蠡颊叱掷m(xù)精神委靡不振。追問病史，家屬訴說患者長期服用強的松、己烯雌酚、甲狀腺素片等藥物，并提供產(chǎn)時曾有大出血病史，據(jù)此診斷希恩綜合征合并腦垂體危象。立即給予氫化可的松劑激素替代治療，同時抗感染、營養(yǎng)支持及健康指導，患者精神狀態(tài)逐漸改善，3 d后抽出右鼻腔填塞物，觀察1 d未再出血，病情穩(wěn)定后出院。

臨床護理要點

1.嚴格監(jiān)測病情變化。監(jiān)測患者的生命體征變化，每小時監(jiān)測血壓、脈搏、心律、心率、呼吸。經(jīng)皮血氧飽和度，每4 h監(jiān)測體溫。補液時根據(jù)病情注意調(diào)整補液速度及量，每小時監(jiān)測尿量，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果補充電解質(zhì)溶液。

2.預防感染的護理。希恩綜合征患者全身抵抗力低下，易發(fā)生多部位感染，導致垂體危象的發(fā)生。鼻腔止血術(shù)后應給予面罩吸氧，定時霧化吸入，協(xié)助患者翻身，定時叩背，鼓勵患者深呼吸和咳嗽咳痰，減少肺部感染。每日3次用益口含漱液漱口，保持口腔清潔，預防口腔感染的發(fā)生。保持會陰部清潔，每晚溫水沖洗會陰部，大便后及時洗凈肛周。希恩綜合征患者易出現(xiàn)皮下黏液性水腫，應注意全身皮膚變化，尤其是受壓處皮膚的變化。

3.預防危象的發(fā)生。希恩綜合征患者在各種誘因下易發(fā)生垂體危象，其誘因有手術(shù)、外傷、感染、饑餓、寒冷、使用鎮(zhèn)靜藥物等。該患者術(shù)前在家一直口服強的松，術(shù)后給予氫化可的松琥珀酸鈉，病情穩(wěn)定后繼續(xù)口服強的松替代治療來預防垂體危象的發(fā)生，定期監(jiān)測血糖、血鈉及激素水平的變化。該患者術(shù)后空腹血糖在3.69～6.39 mmol/L，血鈉在134.2～141.9 mmol/L,游離三碘甲狀腺原氨酸3.29pmol/L，三碘甲狀腺原氨酸57.73 μg/DL,促甲狀腺素0.026uIU/mL?；颊咝g(shù)后放置于單間病房，囑其多臥床休息，各種護理操作盡量集中進行，周圍環(huán)境安靜，病室溫度維持在22～24℃，濕度50%～60%，減少人員探視。

4.激素藥物應用的護理。希恩綜合征患者需長期激素替代治療，不可隨意停藥，應按時給患者服藥。因為腎上腺皮質(zhì)的分泌功能在夜間較為活躍，故服藥一般多選在上午8時，以符合皮質(zhì)激素的生理曲線。甲狀腺激素過量可引起心悸、手指震顫、多汗、精神興奮、失眠等，重者可致嘔吐、腹瀉、高熱。強的松長期大量應用可引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，誘發(fā)或加重感染、骨質(zhì)疏松，心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的不良反應。用藥指導時，應反復向患者及其家屬宣教，切勿自行增加藥量，應定期監(jiān)測激素水平變化，在醫(yī)生指導下正確用藥。

5.飲食護理。患者由于糖皮質(zhì)激素缺乏，各種消化酶和消化液分泌減少，加上鼻腔填塞術(shù)后出現(xiàn)鼻脹不適，患者易出現(xiàn)食欲不振，應鼓勵患者進食清淡、易消化、高蛋白質(zhì)、高維生素、熱量充足的飲食，少食多餐，禁食生辣、刺激性食物。

6.心理護理。希恩綜合征是一種慢性疾病，往往需終生激素替代治療，由于腺垂體功能的減退，本身可引起精神癥狀?；颊邔Ρ乔环磸统鲅a(chǎn)生恐懼、焦慮，因此應多對患者進行關(guān)愛，照顧好患者的生活起居。如患者出現(xiàn)嚴重的焦慮、失眠或譫妄、幻覺時，應及時使用鎮(zhèn)靜劑。

7.出院指導。①針對希恩綜合征特點，需長期服用激素類藥物替代治療，應向患者介紹與疾病相關(guān)的知識及服藥的重要性，按時復查，遵醫(yī)囑服藥，切不可自行加減或停用藥物。②因患者抵抗力低下，盡量可能避免到人多的公共場所，冬季注意保暖，避免感冒。③保持情緒平穩(wěn)，避免不良精神刺激，鼓勵家屬參與到患者的治療中，與患者保持和諧的親屬關(guān)系，使患者有所依靠，感受到來自家庭的溫暖。④提高機體免疫力，做到勞逸結(jié)合，鍛煉身體時應循序漸進，避免勞累。⑤預防鼻腔再出血，除預防感冒外，囑患者勿用力擤鼻，不隨意挖鼻，保持大小便通暢，冬季防止室內(nèi)過于干燥，濕度最好維持在50%～70%。⑥講述定期復查的重要性，經(jīng)常監(jiān)測激素水平的變化，并建立長期隨訪制度，定期隨訪，指導復查。

討論

希恩綜合征臨床表現(xiàn)復雜。本患者如果只關(guān)注鼻出血，易造成誤診或漏診。誤診常見原因除與疾病本身臨床表現(xiàn)多樣性有關(guān)外，還與醫(yī)師對疾病的認識不足，診斷思路狹隘有關(guān)。如醫(yī)師詢問病史時忽略既往史與生育、月經(jīng)史；查體時忽略了陰毛、腋毛脫落及器官萎縮等體征[1-2]，極易耽誤病情,危及生命。有些產(chǎn)婦再次妊娠后垂體增生肥大，可使損傷的垂體前葉功能血供增加，少數(shù)患者垂體功能部分恢復，可數(shù)年無明顯不適。但垂體功能并未完全恢復，隨著時間延長，最終均發(fā)展為希恩綜合征甚至垂體危象。相關(guān)內(nèi)容國內(nèi)外均有報道3。本例中希恩綜合征所致垂體危象救治過程中既應用靜滴氫化可的松劑糾正垂體危象，又同期處理鼻出血造成的失血性休克(代償期)。早期診斷、合理治療并避免垂體危象的發(fā)生對改善該類患者的預后、提高生活質(zhì)量等有重要意義，無法提供準確信息患者的詳細查體是非常重要的。

[1]肖艱，焦一偉.席漢氏綜合征6例誤診分析[J].四川醫(yī)學，2010，31：264-265.

[2]馬聰.葉斯木汗，韓玉勝.席漢綜合征57例誤診分析[J].臨床誤診誤治，2011，14：152-153.

[3]楊逢雨.席漢氏綜合征后再次妊娠l例臨床分析[J].中外醫(yī)療，2008,8：157.

2015-03-30)