芻議從腎論治中風(fēng)后郁證

宋秀媛 朱云紅 蘇 莉

（山東省青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，266000）

中風(fēng)后郁證 （post－stroke depression，PSD）是指在腦血管疾病發(fā)生后除腦卒中的各種軀體癥狀外，出現(xiàn)以情緒低落、活動(dòng)能力減退、思維功能遲滯為主要癥狀的一組心境障礙，是腦血管病的常見并發(fā)癥之一，屬于繼發(fā)性抑郁癥的一種，也可稱為中風(fēng)后抑郁，在評(píng)估和治療過程中容易被忽視。PSD的臨床表現(xiàn)多樣化，多表現(xiàn)為焦慮、易激惹、抑郁、悲哀、自卑、絕望、郁悶、淡漠、空虛、失眠等混合狀態(tài)，有的表現(xiàn)為植物神經(jīng)功能失調(diào)，如多汗便秘，甚至出現(xiàn)妄想，如被害、被偷、疑病等；有些則抑郁情緒不明顯，以軀體不適為主訴，如無(wú)原因疼痛、疲乏無(wú)力、食欲不振、體重下降等。抑郁情緒不僅影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)還影響患者神經(jīng)功能和軀體功能的康復(fù)，而且中風(fēng)后抑郁患者的死亡率要比非抑郁患者高。Kishi等［1］報(bào)道，調(diào)查301例急性卒中患者，發(fā)現(xiàn)6.6%的患者有自殺念頭，臨床上應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員高度警惕。

中醫(yī)普遍認(rèn)為中風(fēng)后抑郁屬中醫(yī)學(xué)“郁證”，為中風(fēng)的合病。中風(fēng)后抑郁之郁乃是患者中風(fēng)后出現(xiàn)的氣機(jī)不暢，首先由腎虛所致，腎虛則五臟俱虛，氣血運(yùn)行乏力，故氣機(jī)不暢，出現(xiàn)精神不振、憂愁不定、情緒障礙等腦神經(jīng)功能低下之癥狀，加之中風(fēng)病引起的生活不便，使之社會(huì)功能減退，患者也會(huì)憂愁思慮過度，出現(xiàn)郁證的癥狀。歷代文獻(xiàn)對(duì)“郁證”記載中提出腎精虧虛相關(guān)者甚少。腎虛分為陰虛和陽(yáng)虛，腎陽(yáng)不振，血失溫煦而瘀；腎陰虛則津液失充，失于滋潤(rùn)，腦髓、臟腑失養(yǎng)，虛火蘊(yùn)蒸，更易煉液成痰，灼血致瘀，從而出現(xiàn)臟腑失調(diào)、氣血不暢的變證。如《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！薄鹅`樞·本神》中曰：“腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實(shí)則脹，五臟不安。”指出腎精虧虛，致諸臟不安?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中說：“腦為髓海乃聚髓之處，究其本源，實(shí)由腎中之精，醞釀化合而成，緣督脈上升而關(guān)注于腦。”精辟地闡述了腦、髓、腎之間的關(guān)系?！端貑枴の迮K生成篇》中的“諸髓者，皆屬于腦”，《靈樞·海論》中的“腦為髓之海”，都指出了腦由髓匯集而成，說明了髓與腦的關(guān)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而后腦髓生。”腎主骨生髓，腎之精髓還要不斷滋養(yǎng)腦，才能正常發(fā)揮其作用。賴真［2］認(rèn)為本病因多臟虧損，腦髓失養(yǎng)，氣郁痰結(jié)，神機(jī)失用所致。馬云枝等［3］提出肝腎虧虛，精血暗耗，髓海失養(yǎng)，加之肝失其調(diào)達(dá)之性，元神失充或受擾，而導(dǎo)致本病的發(fā)作。虛多實(shí)少，病位在腦，與心肝腎相關(guān)。因此，腎虛則腦髓失養(yǎng)，而易發(fā)腦病。

腎虛不僅是引起中風(fēng)病的根本病機(jī)，同樣也是中風(fēng)后抑郁的根本病機(jī)。許宏霞等［4］認(rèn)為中風(fēng)后抑郁的發(fā)病為腎虛導(dǎo)致中風(fēng)病的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致腦的功能失常及氣血、臟腑功能的失調(diào)導(dǎo)致郁證，據(jù)此確立益腎疏肝、解郁通絡(luò)的治法，用頤腦解郁方：刺五加、五味子、郁金、炒梔子、益母草。共觀察40例，治療6周后評(píng)價(jià)，結(jié)果治療組總有效率均優(yōu)于對(duì)照組。謝靜紅［5］用補(bǔ)腎解郁法治療中風(fēng)后抑郁40例，給予補(bǔ)腎解郁方：生地黃、熟地黃各20g，山藥20g，山萸肉20g，續(xù)斷20g，桑寄生30g，醋柴胡15g，白芍20g，當(dāng)歸20g，川芎30g，蜈蚣3條。每日1劑，水煎分服。對(duì)照組予帕羅西汀，每日1次，分別治療6周。治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，且無(wú)不良反應(yīng)。楊振威［6］用益腎補(bǔ)虛法治療，采用加味地黃湯：熟地黃12g，山茱萸9g，牡丹皮9g，山藥12g，茯苓9g，澤瀉9g。肝氣郁結(jié)者加柴胡10g，黃芩9g，郁金9g；氣虛明顯者加黃芪30g，黨參12g；腎陽(yáng)虧虛者加巴戟天10g，淫羊藿10g；痰熱盛者加制半夏9g，陳皮10g，竹茹10g；陰虛火旺者加知母10g，黃柏10g；心神不寧、失眠較重者加合歡花12g，夜交藤30g，炒酸棗仁15g；瘀血甚者加桃仁10g，紅花10g。每日1劑，水煎200mL，分2次服，連續(xù)服用8周。治療后，治療組精神不振、憂郁不暢、不思飲食均有改善，而易怒善哭、失眠多夢(mèng)、胸悶脅脹、善太息有明顯改善，胸悶脅脹、善太息用藥4周即明顯改善。總有效率82.9%。

迄今為止，PSD發(fā)生機(jī)制尚不清楚，一般傾向于多因素綜合作用的結(jié)果，主要包括生物因素與社會(huì)心理因素，與病灶部位、患者的性別、個(gè)性、年齡、社會(huì)、家庭、卒中后遺癥等有關(guān)。中風(fēng)后抑郁與單純的抑郁癥在發(fā)病原因和機(jī)制上是不同的，單純的郁證是精神情志改變而引起的，而中風(fēng)后抑郁是中風(fēng)病在前，精神情志改變?cè)诤蟆Ｖ嗅t(yī)稱精血同源，或肝腎同源。肝為腎之子，肝的氣化有賴于腎精充沛，腎虛則水不涵木，腎陰不足可引起肝陰不足，腎虧水不涵木，無(wú)以化生肝血，肝血不足，肝失濡養(yǎng)，則肝木失其調(diào)達(dá)之性，肝之疏泄功能受損，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯。腎精充盛亦有賴于肝血的滋養(yǎng)，肝郁日久會(huì)導(dǎo)致腎更虛，而血脈受阻，氣血不通。卒中后，腦實(shí)質(zhì)受損，腎精大虧，又加肝氣郁結(jié)，形成虛實(shí)夾雜之腎虛肝郁，屬本虛標(biāo)實(shí)證，腎精虧虛為本，氣機(jī)郁滯為標(biāo)。故從腎論治、補(bǔ)中寓散、散中寓補(bǔ)、攻補(bǔ)兼施，使腎精得補(bǔ)、肝氣得疏、氣機(jī)順達(dá)、諸郁自解，能有效減輕中風(fēng)后抑郁患者的抑郁程度，且療效較好，無(wú)不良反應(yīng)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］Kishi Y，Kosier J T，Robinson R G.Suicidal Plansin Patientswithacutestroke［J］.J Nery Ment Dis，1996，184（5）：274－280。

［2］賴真 .淫羊霍臨床活用偶拾［J］.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，3（4）：266.

［3］馬云枝，張運(yùn)克 .舒郁調(diào)神湯治療中風(fēng)后抑郁癥128例臨床分析［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，1998，9（5）：389－390.

［4］許宏霞，曹曉嵐 .腎虛與中風(fēng)后抑郁發(fā)病的關(guān)系淺析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5（8）：725－726.

［5］謝靜紅 .補(bǔ)腎解郁法治療中風(fēng)后抑郁40例［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，5（20）：800－801.

［6］楊振威 .加味地黃湯聯(lián)合氟西汀治療腦卒中后抑郁35例臨床報(bào)道［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2010，7（17）：7－8.