藥物性低血糖昏迷的早期診斷治療與臨床研究

邵 華

（遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

藥物性低血糖昏迷的早期診斷治療與臨床研究

邵 華

（遼寧省遼陽(yáng)市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的 研究分析降糖藥物致低血糖昏迷的的早期診斷治療與臨床意義。方法 回顧性分析28例口服降糖藥物致低血糖昏迷的臨床資料。結(jié)果 口服降糖藥物致低血糖昏迷患者多為醫(yī)源性因素所致，在院外發(fā)病易誤診為腦血管意外、中毒等疾病。結(jié)論 低血糖昏迷的治療關(guān)鍵在于早期診斷、及時(shí)治療，愈后良好，并發(fā)癥少。

降糖藥物；低血糖昏迷；病因分析；早期診斷；預(yù)后

低血糖是降血糖藥物使用不當(dāng)常見(jiàn)不良反應(yīng)之一，多為藥源因素所致。輕癥低血糖若能及時(shí)診斷和治療，預(yù)后良好。但嚴(yán)重低血糖和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的低血糖未及時(shí)處理，往往可導(dǎo)致不同程度的腦損害甚至死亡。筆者在臨床工作中遇到口服降糖藥物所致的低血糖癥42例，其中低血糖昏迷患者28例，搶救治療均獲得成功?，F(xiàn)分析其發(fā)病情況，以引起臨床重視[1-2]。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年1月至2015年8月本院住院患者，多為急診入院，本組42例，男28例，女14例；年齡50～80歲，平均（61.7± 6.5）歲。確診為2型糖尿病34例，未明確診斷8例，其中低血糖昏迷28例，男18例，女10例，平均（61.3±6.2）歲，低血糖昏迷患者單獨(dú)服用優(yōu)降糖藥物14例；服消渴丸8例；服達(dá)美康同時(shí)服用二甲雙胍4例；服個(gè)體診所“中藥降糖膠囊”6例。

1.2臨床表現(xiàn)：低血糖發(fā)作時(shí)輕度昏迷12例，中度昏迷16例，癲癇樣抽搐12例，癲癇大發(fā)作8例，幻覺(jué)14例，躁動(dòng)不安4例，大便失禁18例，四肢肌張力減弱12例，錐體束征陽(yáng)性18例。發(fā)作時(shí)血糖均≤2.8 mmol/L，最后血糖0.3 mmol/L。

1.3方法：本組均為老年患者，入院確診后即給予50%的葡萄糖注射液40～80 mL靜脈注射，多數(shù)患者神志很快恢復(fù)，繼以5%～10%葡萄糖注射液持續(xù)靜滴或葡萄糖液中加少量胰島素（1 g葡萄糖加2～4單位胰島素）20滴/分。直至患者正常進(jìn)食，以維持血糖水平在6～10 mmol/L。10例在靜滴高滲糖后在持續(xù)靜滴5%～10%葡萄糖過(guò)程中仍出現(xiàn)煩躁、易怒、出汗等低血糖癥狀時(shí)追加50%葡萄糖后，患者多在6～8 h緩解，血糖穩(wěn)定。除2例80多歲高齡患者低血糖糾正后，夜間未持續(xù)靜滴葡萄糖，先后兩次再度昏迷，后給予持續(xù)靜滴葡萄糖12 d后，血糖方穩(wěn)定外，其余患者均未再發(fā)生低血糖反應(yīng)。對(duì)于就診較晚，昏迷時(shí)間長(zhǎng)的中深度昏迷伴抽搐或癲癇樣大發(fā)作患者，給予20%甘露醇125 mL及地塞米松治療，對(duì)穩(wěn)定腦細(xì)胞膜，減輕腦水腫，減少腦功能損害，起到良好的療效。

2　結(jié) 果

本組病例除2例80多歲患者遺留腦功能損害外，均搶救成功未留任何后遺癥。

3　討 論

藥物性低血糖是降糖藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，磺脲類(lèi)藥物導(dǎo)致低血糖癥發(fā)生率為5%～20%[3-4]，藥物性低血糖癥病死率約10%[5]。本組病死率為0，乃因就診早，診斷治療及時(shí)有關(guān)。

3.1本組病例資料分析導(dǎo)致低血糖和低血糖昏迷的有以下幾個(gè)方面：①診斷未明確給予口服降糖藥物。本組6例患者僅憑門(mén)診一次血糖偏高或尿糖陽(yáng)性給予口服優(yōu)降糖、消渴丸導(dǎo)致低血糖癥，其中2例低血糖昏迷。②初診未經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，急于口服降糖藥物。③老年人高發(fā)。老年人因腎功能均有不同程度減退，以及糖元異生作用減弱，對(duì)降糖藥物的排泄降解減少；對(duì)胰島素抵抗激素分泌反應(yīng)障礙，容易發(fā)生低血糖或影響低血糖恢復(fù)。特別是服用磺脲類(lèi)優(yōu)降糖，此藥價(jià)格低廉，臨床應(yīng)用廣泛，但在體內(nèi)持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)16～24 h，且50%腎臟排出，極易發(fā)生低血糖，并可引起老年患者持續(xù)性低血糖。本組病例均系老年人，因此老年人是發(fā)生藥物性低血糖重要因素之一。④熱量的攝入量和藥物劑量，用藥時(shí)間和進(jìn)食時(shí)間不相配合；糖尿病患者常因合并癥感染，胃腸疾病或并發(fā)慢性消耗性疾病進(jìn)食少而不定時(shí)，發(fā)生在用藥和進(jìn)食不相配的低血糖患者本組有12例。⑤盲目投醫(yī)：4例患者盲目服用個(gè)人診所的祖?zhèn)髅胤健凹冎兴幗堤悄z囊”，4例誤認(rèn)為消渴丸為純中藥制劑，盲目加量，導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖癥。

3.2藥物性低血糖的臨床表現(xiàn)及其復(fù)雜，誤診率高。本組病例在入院前誤診為癲癇持續(xù)狀態(tài)6例，腦血管意外10例，一氧化碳中毒4例，誤診率達(dá)47.6%。因此，及時(shí)地診斷低血糖是治療成功的關(guān)鍵；人們注意到，一些患者在低血糖發(fā)作時(shí)，多在出現(xiàn)神經(jīng)性癥狀之前，不出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀，使患者不能意識(shí)到低血糖的發(fā)作。這種現(xiàn)象稱(chēng)為不自覺(jué)低血糖[6]。本組資料表明，低血糖反應(yīng)的輕重與血糖降低水平不呈正比，而與血糖降低速度呈正相關(guān)關(guān)系。同一患者在各次低血糖發(fā)作表現(xiàn)可不盡相同，10例為不自覺(jué)低血糖發(fā)作而未及時(shí)就診導(dǎo)致低血糖加重，其中2例遺留腦功能損害。低血糖昏迷重在預(yù)防及早期診斷：①?lài)?yán)格掌握降糖藥物的適應(yīng)證，按照糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。要排除藥物、飲食、機(jī)體現(xiàn)狀等干擾因素對(duì)血糖的影響，及排除腎性糖尿等原因產(chǎn)生的尿糖陽(yáng)性。②新近確診的糖尿病要嚴(yán)格按照糖尿病治療原則進(jìn)行治療，不可忽視飲食控制及運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)治療。用藥時(shí)應(yīng)注意個(gè)體因素，合理用藥，定期監(jiān)測(cè)血糖。③治療前了解腎功情況：對(duì)老年人或腎功不全的患者不宜選擇經(jīng)腎臟排泄、降解的降糖藥物，以免因降糖藥物在體內(nèi)積蓄而發(fā)生低血糖。宜選擇經(jīng)腎臟和膽道雙排泄的藥物，如糖適平、美吡達(dá)或拜糖平及胰島素增敏劑曲格列酮。④加強(qiáng)糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)的宣傳教育。糖尿病是一種終身性疾病，須接受終身治療。糖尿病患者應(yīng)自行克服不良心理反應(yīng)，面對(duì)現(xiàn)實(shí)樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的決心和信心，配合醫(yī)師正規(guī)治療，可防止因患者對(duì)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)缺乏或無(wú)知殆誤診治時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情進(jìn)展。⑤重視糖尿病患者的隨診及時(shí)調(diào)整降糖藥物劑量，了解降糖藥物的治療作用及不良反應(yīng)，避免低血糖的發(fā)生。本組患者均在入院后即刻做周?chē)⒘垦菧y(cè)定，在數(shù)分鐘內(nèi)診斷，從而減少了誤診，贏得了搶救治療時(shí)間。⑥低血糖昏迷患者及時(shí)靜脈輸注葡萄糖能迅速糾正低血糖，緩解臨床癥狀，但值得注意的是：有學(xué)者認(rèn)為磺脲類(lèi)藥物所致的低血糖昏迷須靜脈維持輸注葡萄糖注射液1～16 d，平均2～3 d[7]。本院曾遇到1例反復(fù)發(fā)生低血糖患者，12 d血糖穩(wěn)定。因此，治療中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，以防復(fù)發(fā)性低血糖癥。

綜上所述，①口服降糖藥物致低血糖昏迷，多由于降糖藥物的應(yīng)用指征、劑量使用不當(dāng)，以及患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)了解甚少，造成誤服、多服或?qū)υ缙诘脱腔颊呋A(chǔ)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足就診過(guò)晚。有關(guān)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者基礎(chǔ)知識(shí)宣傳是預(yù)防低血糖發(fā)生至關(guān)的措施之一。②周?chē)⒘垦菧y(cè)定儀用于昏迷患者的常規(guī)檢查，此法方便，快捷可靠，有助于鑒別診斷。③磺脲類(lèi)藥物可致老年患者持續(xù)低血糖，應(yīng)引起臨床重視[8-10]。

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