小隱靜脈腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復小腿及踝關節(jié)軟組織缺損的臨床體會

李傳文

（吉林省遼源市中心醫(yī)院手外科，吉林 遼源 136200）

小隱靜脈腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復小腿及踝關節(jié)軟組織缺損的臨床體會

李傳文

（吉林省遼源市中心醫(yī)院手外科，吉林 遼源 136200）

目的 探討小隱靜脈腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復小腿及踝關節(jié)軟組織缺損的臨床效果。方法 回顧性分析我科2011年1月至2014年6月在小腿后外側(cè)設計逆行帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的筋膜皮瓣的效果，本組對28例小腿及踝關節(jié)軟組織缺損病例進行此方法修復，皮瓣血管蒂長度最長15 cm，皮瓣面積最大可達16 cm×12 cm。結(jié)果 本組26例皮瓣完全成活，2例遠端皮緣淺表壞死。隨訪4～23個月，皮瓣質(zhì)地滿意。結(jié)論 小隱靜脈腓腸神經(jīng)蒂逆行島狀皮瓣血供可靠，操作簡便，不犧牲小腿主要動脈，不吻合血管，且皮瓣成活率高，可做為小腿下段及踝關節(jié)軟組織缺損的合適供區(qū)。

腓腸神經(jīng)；皮瓣；修復外科手術

小腿中、下段和踝關節(jié)軟組織較少，并且供應血運較差，一旦受到外界的侵襲極易導致?lián)p傷，且在外傷后部分組織的外露導致感染難以愈合，創(chuàng)面皮膚治療較困難，皮膚組織的修復問題一直是臨床棘手的問題。本組統(tǒng)計2011年1月至2014年6月我們科室采用小隱靜脈腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復小腿下段及踝關節(jié)軟組織取得理想的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料：2011年1月至2014年6月統(tǒng)計，男性21例，女性7例，年齡在18～67歲，平均35.8歲。車禍14例，鋼纜絞傷2 例，燒、燙傷5例，砸傷4例，其他3例。受傷部位及面積: 內(nèi)踝部4例，外踝8例，后踝部2例，小腿下段14例，損傷皮瓣面積為16 cm×12 cm～8 cm×6 cm，10 cm×10 cm以下12例，10 cm×10 cm以上18例，28例患者均伴有組織外露，左下肢10例，右下肢18例。

1.2手術方法：根據(jù)患者全身情況選取麻醉方式，本組2例采用全身麻醉，26例患者采用硬膜外麻醉，患者手術采取俯臥位，麻醉后擴創(chuàng)清除壞死組織， 在止血帶控制下進行皮瓣規(guī)劃。

手術中依據(jù)創(chuàng)面定皮瓣大小，在外踝與跟腱中點連線腘窩中點，以此為取皮瓣的中軸線，然后以外踝上方約6～7 cm處做為血管蒂的旋轉(zhuǎn)點，確定血管蒂的長度，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復軟組織缺損時，旋轉(zhuǎn)點高度[1-2]學者們一直在研究，文獻中有將旋轉(zhuǎn)點定在外踝上6 cm甚至更高，也有定在低位1 cm。依缺損部位受區(qū)的形態(tài)大小設計皮瓣，皮瓣面積應略大于缺損部位的面積，最好形成無張力覆蓋創(chuàng)面，以免影響血運。

本組手術操作采取逆行分離法，首先切開皮瓣外側(cè)緣，在肌膜下分離，切開外側(cè)緣可將腓腸神經(jīng)外側(cè)支一并切取于皮瓣中，顯露小隱靜脈尋找腓腸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，注意邊切邊以細絲線將肌膜與皮膚隨時縫合固定，防止二者分離，如切取深筋膜中神經(jīng)血管可先行夾閉觀察皮瓣的變化，重點觀察色澤、溫度的情況，如已分離進入肌肉中可觀察血管蒂是否太短不能到達缺損部位，根據(jù)情況決定是否放棄手術，以免強行努力造成手術失敗。

28例手術均成功取皮瓣，皮瓣近端游離翻起后觀察神經(jīng)血管，小隱靜脈遠端保留3～4 cm寬蒂并向下分離至外踝上6 cm，松止血帶檢查皮瓣血運情況，如血運不好需尋找原因，檢查蒂部是否扭轉(zhuǎn)和皮下隧道是否緊張，用溫鹽水紗布熱敷皮瓣，注意室溫不易過低，以免患者低體溫，室溫要在25 ℃左右，保持皮瓣血運良好，將皮瓣從明道或經(jīng)隧道旋轉(zhuǎn)至創(chuàng)面。

2　結(jié)果

2011年1月至2014年6月我們科室28例手術中順利，手術后26例完全成活，創(chuàng)面一期愈合，皮瓣外形質(zhì)地良好，功能滿意。2例碾壓踝關節(jié)傷患者手術去除明顯壞死組織，術后遠端皮緣淺表皮膚壞死，清創(chuàng)換藥后愈合。

28例患者3、6、12個月隨訪，26例患者小隱靜脈腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣質(zhì)地、彈性、色澤良好，2例稍差。有9例患者在手術術后足外皮膚感覺有不同程度麻木，感覺較遲鈍，在我們進行定期3、6、12個月隨訪中發(fā)現(xiàn)有不同程度的恢復，肢體功能外觀較滿意。

3　討論

小腿中、下段和踝關節(jié)解剖軟組織少，血供差，臨床中外傷導致軟組織缺失較為常見，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣設計簡單，同時血供豐富，不犧牲主干血管，且能形成較長皮瓣修復足近中段甚至遠段缺損[3]，手術省時、易行，不犧牲主干血管，成活率高，效果可靠。

Masqelet[4]提出皮膚的三種血供來源：①直接皮膚動脈；②分支動脈；③皮神經(jīng)血管。

通過國內(nèi)外醫(yī)師解剖學研究發(fā)現(xiàn)每一皮神經(jīng)均有動脈和靜脈伴隨，腓腸神經(jīng)的動--靜脈系統(tǒng)屬多源性血供，研究發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)除了供給自身的營養(yǎng)還供給附近皮膚組織神經(jīng)營養(yǎng)，同時與小隱靜脈伴行，在踝上5～6 cm處與腓動脈形成交通支，逆行皮瓣靜脈回流歸于深靜脈系統(tǒng)，本組處理血管蒂時，盡可能保留皮下深筋膜組織，最大程度的提高成活率，血管皮瓣在臨床中廣泛應用，國內(nèi)學者鐘世鎮(zhèn)等[5]分別報道了腓腸神經(jīng)的營養(yǎng)血管與皮膚血供的關系及腓腸神經(jīng)的血供來源和分布形式，筆者根據(jù)臨床觀察也贊同提倡該皮瓣的應用普及。

本組28例手術觀察伴行腓腸神經(jīng)的血管1～3支作為皮瓣的主要營養(yǎng)血管，另外還有交通支、深筋膜皮支參與皮瓣的血供，切皮瓣操作時盡量保護外踝上方的血管穿支，一般保留3～4 cm皮瓣蒂部以免影響皮瓣血供，本組28例輕度腫脹、潮紅16例，中度8例，4例較重，7～14 d后腫脹消退，平均10.5 d，未出現(xiàn)水泡，充分的蒂部保障了皮瓣血供和靜脈回流。手術注意處理血管蒂部時盡可能保留皮下組織中的血管網(wǎng)，皮瓣可翻轉(zhuǎn)到達小腿中下1/3至足的前中部，小腿皮瓣修復可走暗道，足部修復要明道，劃定皮瓣范圍，確定皮瓣切取大小，注意觀察腓腸神經(jīng)，修復縫合張力不宜過大，不可勉強縫合以免致蒂受壓導致供血障礙，足背、內(nèi)外踝處盡可能游離出皮神經(jīng)，因這些部位如果無感覺易造成接觸摩擦受損，并不易愈合，所以盡量要與腓腸神經(jīng)斷端吻合，恢復基本感覺，縫合引流包扎傷口。

手術術后需嚴密觀察患肢血運情況，治療期間注意要保持病房內(nèi)干凈、整潔、通風，囑咐患者要禁煙、酒，不要下床活動，注意情緒穩(wěn)定、遵醫(yī)囑，患者肢體要保持一定溫度避免受涼，維持合適溫度有利于血運，囑患者抬高患肢，手術后2 d觀察傷口情況可拔除引流條，本組術后28例患者均給予靜滴活血化瘀藥物等一般抗凝治療。

小隱靜脈腓腸神經(jīng)蒂逆行島狀皮瓣血供可靠，優(yōu)點比游離皮瓣損傷小，手術操作簡單，不破壞主干血管，不犧牲小腿主要動脈，不需吻合血管，皮瓣比例合乎生理狀態(tài)，皮瓣成活率高，范啟中發(fā)現(xiàn)皮瓣的供血動脈即窩外側(cè)皮動脈和脛后動脈皮穿支解剖恒定[6]，對供區(qū)外觀及功能無不良影響，臨床上便于手術開展，可做為小腿下段及踝關節(jié)軟組織缺損的合適供區(qū)，總之，該皮瓣的好處有其他皮瓣不可替代性，是臨床手術較為理想的方法。

[1] 李自力,肖向陽,嚴曉寒,等.超長腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣移植修復足底軟組織皮膚缺損[J].中國修復重建外科雜志, 2007,21(2):209-210.

[2] 張發(fā)惠,謝其揚,鄭和平,等.腓腸神經(jīng)—小隱靜脈營養(yǎng)血管遠端蒂皮瓣動脈穿支的應用解剖[J].中國修復重建外科雜志,2005, 19(7):501-504.

[3] 戰(zhàn)杰,姚陽,石強.低旋轉(zhuǎn)點超大腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應用[J].中國修復重建外科雜志,2007,21(4):356-358.

[4] Masquelet AC.Discussion[J].Plast Reconstr Surg,1995,96(2):406-407.

[5] 鐘世鎮(zhèn),徐永清,周長滿.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎及命名[J].中華顯微外科雜志,1999,22(1):37.

[6] 范啟中,王成琪.現(xiàn)代骨科顯微手術學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:201-205.

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1671-8194（2015）36-0161-02