出院31天內(nèi)非計劃再入院的管理實踐

【摘要】收集我院2013年1月～12月2 160例出院31天內(nèi)非計劃再入院患者的資料，回顧性分析患者非計劃再入院原因，發(fā)現(xiàn)其原因依次為 ：病情復(fù)發(fā)或反復(fù)加重805例，手術(shù)并發(fā)癥381例，疾病知識欠缺353例，出院后未及時隨訪導(dǎo)致病情加重351例，藥物相關(guān)問題270例。2014年，我院通過加強對患者病情評估，重視圍手術(shù)期管理、患者健康教育、醫(yī)師醫(yī)療知識培訓(xùn)及出院后隨訪等綜合質(zhì)量改進措施，其出院31天內(nèi)非計劃再入院患者例數(shù)降至1 589例,與2013年相比明顯下降。

作者單位：264000　煙臺，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院

通信作者：孫藝鑄，Email:sunyizhu@126.com

Discussion on the management over unplanned readmission within 31 days after discharge

Zhou Shaoling, Lv Peng, Wang Shuyan, et al. Yantai Yuhuangding Hospital Affiliated to the Medical College of Qingdao University, Yantai City 264000, China

Corresponding author: Sun Yizhu, sunyizhu@126.com

【Abstract】The data of 2160 cases of the hospital's patients who are rehospitalized not as planned within 31 days after discharge from Jan. to Dec., 2013 are collected to retrospectively analyze the causes of unplanned readmission, and the causes are found to be relapse or repeated exacerbation of disease (805 cases), surgical complications (381 cases), lack of disease knowledge (353 cases), disease exacerbation due to delayed follow-up after discharge (351 cases), and problems related to medicine (270 cases). In 2014, by taking comprehensive quality improvement measures, such as enhancing the evaluation on patient's disease and attaching importance to the management during perioperative period, patient's health education, medical knowledge training of physicians, and post-discharge follow-up, the hospital reduced the number of patients of unplanned readmission within 31 days after discharge to 1589 cases, realizing a substantial decrease compared with that in 2013.

【Key words】Readmission; Unplanned; Management; Medical quality

住院患者出院后31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院，稱為“出院31天內(nèi)非計劃再入院”，他是國際上普遍使用的評價醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo) [1]，也是導(dǎo)致患者經(jīng)濟負擔(dān)加重和社會衛(wèi)生資源浪費重要原因之一 [2]，國際上已將其作為醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系中重要的負性指標(biāo)。通過對該項指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，可客觀、有效地反映醫(yī)療質(zhì)量水平，監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量體系中存在的問題，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改進提供科學(xué)依據(jù)。本文分析了2013年2 160例出院31天內(nèi)非計劃再入院患者的臨床資料及再住院原因，在2014年，我院通過對患者住院期間及出院后的一系列改進措施，減少了非計劃再入院發(fā)生率，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

1　再入院發(fā)生情況及原因分析

2013年，我院出院患者共計80 579例，其中出院31天內(nèi)非計劃再入院2 160例，占出院總例數(shù)的2.68%。分析非計劃再入院的原因為：病情復(fù)發(fā)或反復(fù)加重805例（37.27%）；手術(shù)并發(fā)癥381例（17.64%）；患者疾病知識欠缺353例（16.34%）；出院后未及時隨訪351例（16.25%）；藥物相關(guān)問題270例（12.50%）。

1.1病情復(fù)發(fā)或反復(fù)加重

因病情復(fù)發(fā)或反復(fù)加重而再入院者占37.27%，主要為中老年人群，他們多合并多種慢性疾病，如慢性心、肺、胃腸疾病、腫瘤等，因其身體基礎(chǔ)條件較差，易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或反復(fù)加重，故而出院后容易發(fā)生非計劃再入院 [3]。

1.2手術(shù)并發(fā)癥

17.65%的患者因手術(shù)并發(fā)癥而再入院，包括術(shù)后感染、手術(shù)切口愈合差、術(shù)后瘺、術(shù)后出血及血腫等手術(shù)并發(fā)癥，主要集中在神經(jīng)外科、普通外科、婦科、骨科等科室。手術(shù)難度越大、復(fù)雜性越強，出院31天內(nèi)重返醫(yī)院的概率越高。術(shù)前準(zhǔn)備和病情評估相對不足是發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的主要原因，部分手術(shù)患者身體基礎(chǔ)狀況較差，組織愈合能力差，一旦術(shù)前準(zhǔn)備不充分、手術(shù)風(fēng)險評估不全面，很容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。此外，術(shù)后并發(fā)癥還與外科醫(yī)生手術(shù)操作處理不當(dāng)、傷口處理不謹慎及術(shù)后疏于觀察有關(guān)。普通外科、婦科、神經(jīng)外科等工作繁忙、手術(shù)量大的科室，對術(shù)后患者的管理存在疏漏之處，從而導(dǎo)致患者因手術(shù)并發(fā)癥而發(fā)生出院后再入院。

1.3患者健康教育問題

慢性疾病如心力衰竭、冠心病、慢性阻塞性肺?。–OPD）等患者因醫(yī)療知識欠缺，在飲食、生活方式、對各種疾病誘發(fā)因素預(yù)防、康復(fù)功能鍛煉、用藥、預(yù)防、監(jiān)測等醫(yī)學(xué)知識欠缺，致使原發(fā)疾病反復(fù)、加重而再次入院。

1.4藥物相關(guān)問題

患者或家屬出院后用藥依從性差，存在未服藥、漏服、重復(fù)用藥或藥物劑量、服藥時間錯誤等問題，從而使病情加重而重復(fù)入院。

1.5出院后未及時隨訪

部分患者出院后，未按時進行門診隨訪，未能及時根據(jù)病情、化驗檢查等變化，調(diào)整治療方案，發(fā)生病情反復(fù)或加重而發(fā)生非計劃再入院。

2　改進方案的實施

2.1做好科室內(nèi)非計劃再入院的統(tǒng)計分析及管理

要求科室對出院31天內(nèi)非計劃再入院患者重返原因進行深入分析,及時發(fā)現(xiàn)診療過程中存在的問題，如患者病情評估是否全面、術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、手術(shù)方式是否正確、術(shù)中處理是否恰當(dāng)、出院計劃是否合理，以及出院后隨訪是否及時等，通過對這些問題進行總結(jié)分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改意見，降低再入院率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.2落實患者病情評估制度

通過及時準(zhǔn)確的病情評估，制定合理的診療計劃，可以有效地促進患者康復(fù)。患者入院后，由具備資質(zhì)的醫(yī)師對患者進行病情評估，通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。手術(shù)（或介入診療）患者應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進行術(shù)前評估。出院患者在出院前還應(yīng)進行出院前評估，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等，判斷患者是否達到出院標(biāo)準(zhǔn)，因人而異地制定出院計劃及出院后隨訪，指導(dǎo)患者出院后治療。

2.3加強圍手術(shù)期管理

手術(shù)并發(fā)癥是導(dǎo)致出院31天內(nèi)非計劃再入院的主要原因之一，因此，做好手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)管甚為重要。嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、加強患者圍手術(shù)期健康教育、規(guī)范手術(shù)操作、做好手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及加強術(shù)后患者管理，可以減少因手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的非計劃再入院。我院嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，審查手術(shù)醫(yī)師資格，做好患者術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)風(fēng)險評估，落實手術(shù)安全核查制度，做好術(shù)中管理和術(shù)后監(jiān)護工作，確保手術(shù)安全，保障醫(yī)療質(zhì)量。對某些手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生較高的手術(shù)和科室，及時組織院內(nèi)專家分析原因、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并在全院范圍內(nèi)開展專題講座，以降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

2.4加強對患者的健康教育

針對一些慢性疾病，如COPD、心力衰竭、糖尿病、冠心病等，在患者住院期間，醫(yī)護人員通過專題講課、健康指導(dǎo)等方式，對患者進行呼吸功能鍛煉、氧療、預(yù)防感冒、飲食護理等方面的健康教育，使患者及家屬提高對疾病相關(guān)知識的認識。如糖尿病患者住院期間，科室每周均安排專人在病房進行健康教育，指導(dǎo)如何進行飲食、運動治療，如何正確使用胰島素等；手術(shù)科室開展針對手術(shù)患者的健康教育，如指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后的注意事項等。通過健康教育，有效地提高了患者及其家屬的疾病認知水平，對病情康復(fù)起到了明顯的促進作用。

2.5加強“三基”及臨床技能培訓(xùn)

醫(yī)院在加強醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，大力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療診治水平。此外，還注意加強院內(nèi)感染知識培訓(xùn)，嚴格按照醫(yī)院感染控制管理規(guī)定的要求，對院內(nèi)感染進行嚴格的監(jiān)控與管理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。在穩(wěn)步提升全員“三基三嚴”能力的同時，注重提高每名醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平，對手術(shù)醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)療常規(guī)和手術(shù)規(guī)范，認真做好術(shù)前病情評估，嚴把手術(shù)適應(yīng)證，增強責(zé)任心，盡可能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.6實行臨床藥師服務(wù)臨床的工作制度

研究顯示，大約有41%的出院患者至少存在1個無意識的用藥偏差 [4]，門診患者中藥療偏差的發(fā)生率為22%～82% [5]，超過50%的患者在家庭中服用的藥物與入院后醫(yī)務(wù)人員所列醫(yī)囑清單不一致 [6]。為減少藥物不良事件，確?；颊叩玫奖匦璧乃幬?，且避免誤服藥物，我院在腫瘤內(nèi)科、心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科等科室，實行臨床藥師工作制度，臨床藥師在患者住院期間通過查房、與主管醫(yī)師溝通、查看病歷及與患者交流等，協(xié)助醫(yī)師確定目前患者的疾病和當(dāng)前用藥。此外，還根據(jù)患者的病情需要、肝腎功能情況等，停用或加用某些藥物，并及時調(diào)整藥物種類或劑量。

患者出院時，臨床藥師協(xié)助確定需繼續(xù)使用的藥物，告知患者需繼續(xù)使用的原因、療程、用法和門診隨診時間，并將信息記錄在出院記錄中。

2.7合理安排出院

安排有經(jīng)驗的醫(yī)師評估患者是否達到出院標(biāo)準(zhǔn)，降低患者因治療不充分而再次入院的概率。結(jié)合患者病情制定合理的治療方案，為患者預(yù)約本科室醫(yī)師的門診就診時間，并安排需定期檢查的項目，如血藥濃度、生化指標(biāo)或其他項目，這些做法是降低再入院的有效手段。

2.8做好出院后隨訪管理

科室建立患者隨訪檔案，內(nèi)容包括患者姓名﹑性別﹑年齡﹑住址﹑職業(yè)﹑文化程度﹑病情﹑回訪時間、回訪內(nèi)容﹑相應(yīng)指導(dǎo)措施等項目，由臨床經(jīng)驗豐富、溝通能力較強的醫(yī)務(wù)人員進行出院后電話隨訪，重點隨訪患者在1個月內(nèi)每周1次，以后每月1次；普通患者在出院1個月內(nèi)進行電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括：疾病相關(guān)知識、用藥、飲食、運動指導(dǎo)、疾病自我監(jiān)測、心理指導(dǎo)等，并督促患者定期復(fù)診，預(yù)約門診隨訪。通過電話隨訪及門診預(yù)約，可督促患者出院后規(guī)范治療，減少再入院發(fā)生率。

2.9加強出院后健康教育

醫(yī)院通過定期舉辦健康大講堂、知識講座、板報宣傳、健康手冊、錄像等等多種方式，宣傳疾病防治知識，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者康復(fù)。通過有效的健康教育，使患者及家屬提高了對疾病的認識水平，提高了治療依從性，主動采納有益健康的生活和行為方式，自覺合理飲食、按時復(fù)查、勞逸結(jié)合，避免和降低了各種誘發(fā)因素，從而減少了住院次數(shù)，減輕了經(jīng)濟負擔(dān)。

3　效果分析

2014年，我院出院患者總計95 266例，其中出院31天內(nèi)非計劃再入院患者1 589例，再入院發(fā)生率為1.67%，與2013年2.68%的再入院率相比，明顯降低。由此可見，通過加強評估患者病情，重視圍手術(shù)期管理、患者健康教育、醫(yī)師醫(yī)療知識培訓(xùn)及出院后隨訪等綜合質(zhì)量改進措施，可以有效地減少出院患者31天內(nèi)非計劃再入院發(fā)生率，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者的健康與安全保駕護航 [7]。同時，再入院率的降低也減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，避免了社會衛(wèi)生資源的浪費。