CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床應(yīng)用中的進(jìn)展

黃欽江孫曉川

·綜 述·

CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床應(yīng)用中的進(jìn)展

黃欽江*孫曉川*

動(dòng)脈瘤 CT血管成像

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤伴或不伴蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）發(fā)病率約9/10萬(wàn)，但波動(dòng)較大，可高達(dá)20/10萬(wàn)，發(fā)病后若采取保守治療，第1個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)50%～60%，首次出血后即使臨床癥狀完全康復(fù)，在發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)也有1/3患者死于再出血［1］。因此早期診斷并及時(shí)處理動(dòng)脈瘤就顯得尤為重要。目前數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）仍是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該檢查有創(chuàng)，存在禁忌證較多。而CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查無(wú)創(chuàng)、方便及快捷，目前廣泛應(yīng)用于臨床，現(xiàn)就其主要作用及研究進(jìn)展作一綜述。

1　動(dòng)脈瘤形成風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

特殊類型的Willis環(huán)模式與動(dòng)脈瘤形成有一定相關(guān)性。Kayembe［2］指出雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段不對(duì)稱與前交通動(dòng)脈瘤形成有關(guān)，雙側(cè)后交通動(dòng)脈不對(duì)稱易于形成后交通動(dòng)脈瘤。Kaspera［3］研究指出，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段不對(duì)稱以及A1段與A2段之間夾角小于100°是前交通動(dòng)脈瘤形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)前，CTA成像質(zhì)量高，可以清晰顯示顱內(nèi)動(dòng)脈走行、血管形態(tài)及Willis環(huán)情況。對(duì)于存在Willis環(huán)變異，尤其是那些一側(cè)A1段發(fā)育不良或缺如而目前尚無(wú)動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)隨訪CTA，警惕動(dòng)脈瘤形成。

2　動(dòng)脈瘤的診斷

目前數(shù)字減影血管造影仍是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該檢查有創(chuàng)，存在禁忌證較多、風(fēng)險(xiǎn)高，許多患者不愿接受此項(xiàng)檢查。而CTA檢查無(wú)創(chuàng)、方便，CTA對(duì)顱內(nèi)單發(fā)動(dòng)脈瘤檢出率可達(dá)到與DSA相媲美的水平［4，5］，但用于顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤診斷時(shí)容易漏診，如呂發(fā)金等［6］報(bào)道CTA用于診斷118例共145個(gè)動(dòng)脈瘤時(shí)漏診的6個(gè)動(dòng)脈瘤均屬于多發(fā)動(dòng)脈瘤患者中部分動(dòng)脈瘤，均為微小動(dòng)脈瘤，且全部為非責(zé)任動(dòng)脈瘤。同時(shí)，CTA對(duì)動(dòng)脈瘤的正確檢出受動(dòng)脈瘤部位的影響，如Pradilla［7］曾報(bào)道CTA漏診的動(dòng)脈瘤絕大多數(shù)位于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及大腦中動(dòng)脈，且漏診的動(dòng)脈瘤均較?。?～5mm）。當(dāng)前，對(duì)于CTA檢查陰性的患者，仍有必要進(jìn)一步行DSA檢查。對(duì)CTA陽(yáng)性病例也應(yīng)進(jìn)一步行DSA檢查以免遺留其他部位的微小動(dòng)脈瘤。

3　動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

目前評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)主要從以下方面進(jìn)行：①動(dòng)脈瘤大小、部位及形態(tài)：日本一項(xiàng)研究［8］以3～4mm動(dòng)脈瘤作為參考，5～6mm、7～9mm、10～24mm及≥25mm破裂危險(xiǎn)系數(shù)分別為1.13、3.35、9.09、76.26，并指出前、后交通動(dòng)脈瘤、含有子囊的動(dòng)脈瘤易于破裂。并且小動(dòng)脈瘤在破裂動(dòng)脈瘤中也占到一定的的比例，如Dolati［9］等研究納入123例患者，其中37%患者破裂的動(dòng)脈瘤均小于5mm。Mehan等［10］研究證實(shí)具有多分葉形態(tài)是預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李劍秋［11］等研究也指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的瘤體長(zhǎng)度、瘤頸寬度和子囊形成是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素，瘤體越長(zhǎng)、瘤頸越小及有子囊形成，則動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)越大。②動(dòng)脈瘤相關(guān)徑線比值及角度有關(guān)：Dhar［12］指出動(dòng)脈瘤最大高度/載瘤動(dòng)脈平均直徑（Size ratio，SR）與動(dòng)脈瘤傾斜角度（動(dòng)脈瘤長(zhǎng)軸與動(dòng)脈瘤瘤頸所在平面的夾角）是動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)大小較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Lin等［13］指出，動(dòng)脈瘤最大垂直高度/瘤頸寬度（Aspect ratio，AR）、血流角度以及載瘤動(dòng)脈與其分支夾角在預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)方面的價(jià)值大于動(dòng)脈瘤大小的價(jià)值。Backes等［14］研究顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤患者破裂與未破裂動(dòng)脈瘤后指出動(dòng)脈瘤頸/體比≥1.3是動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。③動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)：Villablanca［15］等用CTA隨訪無(wú)癥狀未破裂動(dòng)脈瘤，研究得出，生長(zhǎng)的顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)是未生長(zhǎng)動(dòng)脈瘤的12倍。Zylkowski［16］等研究也指出生長(zhǎng)較快的動(dòng)脈瘤易破裂。得益于影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，未破裂動(dòng)脈瘤檢出人數(shù)正在增長(zhǎng)。當(dāng)前評(píng)估動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)大小的相關(guān)參數(shù)可以通過(guò)CTA直接或間接獲得，且可綜合參考以上指標(biāo)，為臨床治療提供一定的參考價(jià)值。但目前對(duì)用于預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)參數(shù)界定值國(guó)內(nèi)外研究尚不統(tǒng)一，究竟將這些參數(shù)值界定在何種程度才能更好地預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)還有待進(jìn)一步大樣本研究。

4　利用CTA影像信息，協(xié)助制定手術(shù)方案

CTA主要有三種重建技術(shù)：表面遮蓋法重建（Surfaceshade display，SSD）、最大密度投影重建（Maximum intensity projection，MIP）及容積重建（Volume rendering，VR）。SSD可用于顯示血管的三維空間結(jié)構(gòu)。MIP為能顯示血管壁及瘤頸部鈣化、動(dòng)脈瘤血栓形成，能清晰顯示某些DSA未能清晰顯示的瘤頸。VR技術(shù)是可對(duì)瘤頸多角度旋轉(zhuǎn)，使其對(duì)瘤頸的寬度、位置及形態(tài)顯示更佳。在實(shí)際應(yīng)用中，MIP及VR應(yīng)用最多。Nakabayashi等［17］在對(duì)54例破裂動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行診治時(shí)，術(shù)前通過(guò)CTA圖像處理得到多層融合圖像，不僅可以清晰顯示動(dòng)脈瘤信息，同時(shí)還可以獲得有關(guān)載瘤動(dòng)脈、靜脈系統(tǒng)、腦組織、顱骨以及頭皮相關(guān)信息，可術(shù)前多次模擬手術(shù)入路，選擇最佳手術(shù)入路，降低術(shù)中副損傷。在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜區(qū)域，CTA提供信息量多的優(yōu)點(diǎn)更易體現(xiàn)，而且這方面是DSA無(wú)法展現(xiàn)的，如Inoue等［18］對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈床突段及海綿竇段動(dòng)脈瘤進(jìn)行診治時(shí)，CTA診斷與術(shù)中發(fā)現(xiàn)完全一致，且可同時(shí)顯示周圍組織及骨性結(jié)構(gòu)。其他有關(guān)研究［19，20］也證實(shí)了CTA在動(dòng)脈瘤術(shù)前準(zhǔn)備中的重要作用。同時(shí)，CTA檢查還可縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，在一定程度上為治療贏得時(shí)間，降低再出血率，改善預(yù)后［21］。

5　腦血管痙攣及腦缺血的診斷

腦血管痙攣是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，Dankbaar等［22］研究表明嚴(yán)重腦血管痙攣患者發(fā)生遲發(fā)性腦缺血（Delayed cerebral ischemia，DCI）風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)腦血管痙攣者。Tsutsumi等［23］研究54例重度腦血管痙攣患者中46%發(fā)生腦梗死，明顯高于輕中度腦血管痙攣患者。因此，對(duì)腦血管痙攣早期診斷及治療就顯得重要。當(dāng)前，CTA可用于診斷腦血管痙攣，Yoon等［24，25］指出CTA可通過(guò)顯示腦實(shí)質(zhì)的密度、腦動(dòng)脈顯影時(shí)間、血管直徑及數(shù)量，判斷血管痙攣的嚴(yán)重程度。Hebert等［26］也指出CTA用于診斷腦血管痙攣時(shí)與DSA相比，具有較好一致性，但CTA在診斷前循環(huán)腦血管痙攣時(shí)可能高估腦血管痙攣程度。CTA檢查可與CT灌注成像（CT perfusion，CTP）一并進(jìn)行，CTP常用參數(shù)指標(biāo)包括：腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）及達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）。CTA聯(lián)合CTP不僅可檢測(cè)蛛血患者腦血管痙攣程度，還可以同時(shí)了解腦微循環(huán)的改變［27］，協(xié)助診斷腦缺血。一篇meta分析［28］指出CTP評(píng)估腦血管痙攣的參數(shù)中，MTT具有較高的敏感度（91%），CBF具有較高的特異度（93%）。Hickmann等［29］研究報(bào)道TTP是預(yù)測(cè)腦梗死的一個(gè)敏感且特異的指標(biāo)，可用于有腦血管痙攣高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在臨床癥狀惡化之前早期治療。Cremers等［30］指出：DCI的發(fā)生與CBF下降及MTT增加有關(guān)，CTP可以用于診斷DCI，但并不能用于預(yù)測(cè)DCI，而Sanelli等［31］認(rèn)為MTT和CBF預(yù)測(cè)DCI準(zhǔn)確率較高，并進(jìn)一步指出用于診斷DCI時(shí)，CBF和MTT閾值分別為350mL/（kg.min）、5.5s。有關(guān)研究［32］還指出，CTP可以用于判斷大腦梗死灶與缺血半暗帶缺血程度，以便于決定是否行再灌注治療。CTP亦可用于協(xié)助判斷預(yù)后，如Honda等［33］納入94例患者，研究得出Hunt-Hess分級(jí)II-III級(jí)的患者與Hunt-Hess分級(jí)IV-V級(jí)的患者相比，CBF值較高，MTT值較低；預(yù)后良好與預(yù)后較差的患者相比，CBF值較高，MTT值較低。同時(shí)CTP在手術(shù)決策方面也有一定指導(dǎo)作用，Kunert研究［34］指出，對(duì)Hunt-Hess分級(jí)IV且腦灌注正常或僅有局部異?；颊?，應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)，然而，對(duì)Hunt-Hess分級(jí)V且大腦半球甚至全腦灌注異?；颊?，不建議積極手術(shù)。

6　動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的隨訪

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后復(fù)發(fā)率雖較低，但夾閉后仍可能有一部分患者因各種原因致瘤頸甚至瘤體殘留。即使動(dòng)脈瘤夾閉完全的病例仍有可能因動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)或新生破裂導(dǎo)致再發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。Kunert［35］等對(duì)119例共143個(gè)動(dòng)脈瘤隨訪3～11年（平均6年），4個(gè)瘤頸殘留，1個(gè)瘤夾滑脫，1個(gè)再出血，另6個(gè)夾閉不滿意動(dòng)脈瘤中2個(gè)再次行手術(shù)治療，14例出現(xiàn)新發(fā)動(dòng)脈瘤19個(gè)。Zali［36］等對(duì)119例患者行CTA隨訪，5例出現(xiàn)新發(fā)動(dòng)脈瘤，其中4例再發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，占再次出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的1/2。因此，有必要對(duì)動(dòng)脈瘤術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。CTA用于動(dòng)脈瘤術(shù)后隨訪，具有簡(jiǎn)便、快捷、易于接受、準(zhǔn)確率高及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，用于了解動(dòng)脈瘤有無(wú)復(fù)發(fā)及新生、瘤頸有無(wú)殘留、載瘤動(dòng)脈有無(wú)狹窄等［37-40］。早期，相關(guān)文獻(xiàn)［41，42］指出使用鈷夾夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)，若術(shù)后存在殘留，進(jìn)行CTA檢查時(shí)容易漏診，而使用鈦夾的患者，若術(shù)后存在殘留，CTA可以較滿意地顯示瘤頸殘留。隨著動(dòng)脈瘤夾質(zhì)量的不斷改進(jìn)，瘤夾對(duì)CTA顯示瘤頸殘留的影響已經(jīng)很小。

隨著CT技術(shù)的不斷進(jìn)步，CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診治中將發(fā)揮更大的作用。但實(shí)際運(yùn)用中，應(yīng)考慮到CTA具有一定局限性，CTA圖像為重建圖像，個(gè)人技術(shù)及參數(shù)設(shè)置對(duì)圖像質(zhì)量存在一定影響，同時(shí)CTA不能動(dòng)態(tài)反映血流方向及優(yōu)勢(shì)供血，對(duì)細(xì)小血管顯示能力較差等缺點(diǎn)，必要時(shí)仍需行DSA檢查。

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2015-08-21）

A

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.10.013

*重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（重慶 400016）