鞍區(qū)生殖細胞腫瘤的臨床分析（附38例報告）

方陸雄俞磊彭四維朱明華徐飛漆松濤

·論 著·

鞍區(qū)生殖細胞腫瘤的臨床分析（附38例報告）

方陸雄*俞磊*彭四維*朱明華△徐飛*漆松濤*

目的總結(jié)鞍區(qū)生殖細胞腫瘤的臨床特點，并為提高診治水平提供參考和建議。方法對38例鞍區(qū)生殖細胞腫瘤的臨床資料和隨訪結(jié)果進行回顧性分析。結(jié)果男23例，女15例。年齡7～30歲，平均（15.2± 6.1）歲。平均病史約12.6個月。尿崩發(fā)生率89.5%，視力改變占60.5%。血漿腫瘤標志物增高14例。24例為生殖細胞瘤，14例為非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤。2例死于手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，4例死于腫瘤進展，后者均為非生殖細胞瘤性生殖細胞腫瘤。余患者存在不同程度的內(nèi)分泌功能不全及生長發(fā)育障礙。結(jié)論鞍區(qū)生殖細胞腫瘤臨床特性不明顯，如腫瘤標志物正常，確診多較困難。鞍區(qū)腫瘤并非完全是生殖細胞瘤，需依據(jù)病理亞型進行分層治療。

鞍區(qū) 生殖細胞瘤 生殖細胞腫瘤

鞍區(qū)生殖細胞腫瘤（germ cell tumors,GCTs）約占顱內(nèi)GCTs的20%～30%，好發(fā)于兒童和青少年。受發(fā)病率低、診斷困難等因素的影響，至今，有關(guān)鞍區(qū)GCTs的大宗報道并不多。本文對2004年1月至2014年10月我院38例鞍區(qū)GCTs患者的臨床資料進行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料38例均為在南方醫(yī)院住院治療的患者，包括鞍區(qū)單灶性腫瘤和以鞍區(qū)為原發(fā)部位的多灶性腫瘤患者。排除標準：最大病灶不在鞍區(qū)的多灶性腫瘤患者，以及前期曾在外院進行過治療的患者。男23例，女15例，男女之比1.5: 1.0。年齡7～30歲，平均（15.2±6.1）歲。年齡分布情況為：6～10歲10例，11～15歲13例，16～20歲7例，21～25歲4例，26～30歲4例。病史1個月至8年，平均約12.6個月。就診原因為：多飲多尿22例，頭痛、頭昏伴嘔吐8例，視力下降7例，一側(cè)肢體無力1例。入院檢查：34例有尿崩表現(xiàn)，23例有視力、視野改變，8例有顱高壓征象，4例伴有中樞性發(fā)熱。

1.2 輔助檢查36例患者進行了血漿GCTs標志物檢測，其中，35例在治療前，1例在手術(shù)后進行。隨后，血漿標志物水平在正常范圍的患者中,14例進行了腦脊液腫瘤標志物檢測。GCTs標志物檢測指標主要為β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）和甲胎蛋白（AFP）。31例患者還進行了垂體前葉功能檢測。所有患者均進行了頭部CT及MRI檢查，9例同時進行了脊髓MRI檢查。

1.3 確診方法本組患者經(jīng)下列方法之一確診：①腫瘤組織學檢查，共12例，10例開顱手術(shù)、1例內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)、1例內(nèi)鏡下經(jīng)顱活檢獲取腫瘤標本；②依據(jù)GCTs腫瘤標志物檢測結(jié)果，11例；③診斷性放化療的結(jié)果，13例，包括診斷性放療3例、診斷性化療10例[1,2]；④依據(jù)X-刀治療后腫瘤快速反應的結(jié)果，2例。

1.4 治療方法手術(shù)治療11例，包括前縱裂入路8例，額顳入路2例，經(jīng)蝶入路1例。腫瘤全切除6例，大部分切除5例。1例術(shù)后因嚴重下丘腦功能障礙死亡，1例術(shù)后顱內(nèi)出血致昏迷因而未再針對腫瘤進行治療。另有2例確診后放棄進一步治療。余34例均進行了放療，放療方式為：全中樞神經(jīng)系統(tǒng)＋腫瘤灶局部追量放療30例，全腦＋腫瘤灶局部追量放療2例，全中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療2例。9例患者放療后進行了輔助化療，是否實施化療主要依據(jù)腫瘤病理類型、患者放療后身體狀況，特別是骨髓功能抑制程度、以及患者意愿確定。化療方式：生殖細胞瘤患者7例，采用順鉑+依托泊苷方案，非生殖細胞瘤性GCTs2例，采用順鉑+依托泊苷＋博來霉素方案。依據(jù)患者反應程度和身體狀況，分別實施2～4個周期。

2 結(jié)果

2.1 影像學檢查結(jié)果腫瘤位于鞍上37例，位于鞍內(nèi)并向一側(cè)海綿竇侵犯1例。腫瘤最大徑0.6～5.5cm，鞍上腫瘤較小時，可見中心部位位于垂體柄上段，形態(tài)規(guī)則，腫瘤較大時，則形態(tài)多欠規(guī)則，并可沿三腦室壁生長，或突向三腦室內(nèi)。CT上，生殖細胞瘤多表現(xiàn)為略高密度，邊界基本清楚，4例有瘤內(nèi)散在小鈣化，均無囊變、壞死。非生殖細胞瘤性GCTs可有囊變或鈣化，但囊變多較小，囊變或鈣化均位于瘤內(nèi)。MRI上，生殖細胞瘤邊界清楚，信號多較均勻，在T1上略低信號，T2上高信號，強化明顯，腫瘤較大時，則強化欠均勻。非生殖細胞瘤性GCTs影像差異較大，5例類同生殖細胞瘤，7例腫瘤多種信號混雜，易與顱咽管瘤相混淆，但囊變較小，位于瘤內(nèi)，強化更加明顯。

2.2 垂體前葉功能監(jiān)測結(jié)果進行了檢測的31例患者中，28例存在一項或多項血漿垂體前葉激素水平低下，以黃體生成素或卵泡刺激素降低最為常見。24例同時存在泌乳素輕度增高，提示垂體柄或下丘腦功能障礙。

2.3 腫瘤標志物檢測結(jié)果進行了GCTs標志物檢測的36例患者中，血漿標志物水平正常22例，β-HCG和AFP均增高4例，僅β-HCG增高6例，僅AFP增高4例。14例血漿標志物正常的患者中，8例腦脊液β-HCG輕度增高，為6.4～21.8mIU/mL，而AFP均在正常水平。

2.4 腫瘤病理構(gòu)成單灶性腫瘤29例、多灶性腫瘤9例。綜合手術(shù)后組織學檢查結(jié)果、腫瘤標志物檢測結(jié)果和腫瘤對放、化療反應情況，本組腫瘤的病理構(gòu)成為：生殖細胞瘤24例，非生殖細胞瘤性GCTs14例。14例非生殖細胞瘤性GCTs中，成熟畸胎瘤1例、未成熟畸胎瘤1例、絨毛膜癌1例，含5種基本亞型的混合性腫瘤1例，其余10例腫瘤標志物水平均明顯增高，提示為含有絨毛膜癌、或內(nèi)胚竇瘤、或未成熟畸胎瘤的腫瘤。

2.5 治療及隨訪結(jié)果本組采用門診就診系統(tǒng)檢索、影像檢查系統(tǒng)檢索，結(jié)合電話訪問、查詢等方式隨訪。最長隨訪時間10年，最短1個月。死亡6例，其中2例死于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，4例死于腫瘤進展，后者均為非生殖細胞瘤性GCTs。放棄治療或失隨訪5例。其余27例病情穩(wěn)定，腫瘤無進展，但大多存在不同程度內(nèi)分泌功能不全及生長發(fā)育障礙。

3 討論

鞍區(qū)是顱內(nèi)GCTs第二好發(fā)部位，僅次于松果體區(qū)，但與松果體區(qū)GCTs比較，鞍區(qū)GCTs的診斷更為困難，延誤診斷、延誤治療的情況時有發(fā)生，因此，有必要進一步提高對其臨床特性的認識[3,4]。

總體上，顱內(nèi)GCTs有男性好發(fā)的傾向，其中，松果體區(qū)GCTs男女發(fā)病率的差別尤為明顯，患者多為男性。至于鞍區(qū)GCTs，是否也存在男女發(fā)病率的差異及差異程度如何，文獻報道的結(jié)果并不完全一致。宮劍等報道了鞍區(qū)生殖細胞瘤23例，其男女之比為1：2[5]。而國外數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計的結(jié)果則顯示鞍區(qū)GCTs以男性更為多見[6]。本組男女患者的比例為1.5:1，結(jié)果與數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計的結(jié)果基本一致，證明鞍區(qū)GCTs也好發(fā)于男性，但男性好發(fā)的傾向遠不如松果體區(qū)的明顯。

如同顱內(nèi)其他部位的GCTs，鞍區(qū)GCTs也主要發(fā)生于兒童和青少年，本組的發(fā)病高峰期為11～20歲，值得注意的是，本組沒有5歲以下和30歲以上的患者，提示5歲以下或30歲以上的鞍區(qū)腫瘤患者，GCTs的可能性很小，不應成為首要考慮的診斷。

鞍區(qū)GCTs多起源于垂體柄，并向下丘腦、三腦室側(cè)壁方向侵潤生長，腫瘤較大時可壓迫視交叉?；颊咴缙谧钪饕陌Y狀是多飲，多尿，但多飲、多尿的表現(xiàn)可先于影像學表現(xiàn)，患者常會因此被診斷為特發(fā)性尿崩癥[7]。入院檢查發(fā)現(xiàn)約60%的患者有視力、視野的改變，但因視力下降、視野缺損而就診的比例較低。內(nèi)分泌檢查大部分患者有一項或多項垂體前葉功能不足，部分患兒性征發(fā)育，或生長發(fā)育遲緩，但多被忽視。兒童和青少年鞍區(qū)腫瘤類型較多，除GCTs外，還有顱咽管瘤、膠質(zhì)瘤、朗格罕氏組織細胞增生癥等，而GCTs并不是鞍區(qū)常見的腫瘤[8]。因此，鞍區(qū)GCTs患者的病史多較長，延遲診斷，甚至誤診的情況并非少見，應引起重視。對兒童、青少年尿崩患者、發(fā)育遲緩患者、視力下降無法糾正的患者，應警惕鞍區(qū)GCTs的可能[7]。除詳細的影象學檢查外，還應該進行血漿、腦脊液腫瘤標志物檢測。如腫瘤標志物增高，基本可確診[9]。如腫瘤標志物無異常，則應爭取組織學檢查。但有時因病變很小，腫瘤僅限于垂體柄，活檢難度大，風險高，實施困難，在這種情況下，可考慮診斷性放療、或診斷性化療[1,2]。

依據(jù)WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類方法，GCTs包括生殖細胞瘤、畸胎瘤、胚胎性癌、卵黃囊瘤、絨毛膜癌五種亞型，以及由兩種或兩種以上亞型構(gòu)成的混合性腫瘤。臨床上從治療的角度考慮，把GCTs分為生殖細胞瘤和非生殖細胞瘤性GCTs兩大類，兩者的治療方案、治療強度不同，預后也有明顯差異。本組隨訪期內(nèi)死亡的患者均為非生殖細胞瘤性GCTs，是為例證。既往認為，鞍區(qū)GCTs多為生殖細胞瘤，但本組腫瘤病理構(gòu)成分析的結(jié)果不支持這種觀點。38例中，生殖細胞瘤24例，占63.2%，非生殖細胞瘤性GCTs14例，占36.8%。14例非生殖細胞瘤性GCTs中，既有單一病理亞型的腫瘤，如絨毛膜癌、成熟畸胎瘤等，也有混合性腫瘤，甚至有同時包含所有5種亞型的混合性腫瘤。結(jié)果說明，在病理亞型構(gòu)成比例和混合性腫瘤所占比例上，鞍區(qū)GCTs與其他部位的GCTs無明顯差異，而并非都是單純的生殖細胞瘤，提示在制定治療方案前，明確病理診斷非常重要[10]。如無法獲得組織學檢查標本，則應更加仔細地研究各種臨床資料，特別是影像學表現(xiàn)，以及血漿、腦脊液腫瘤標志物檢測結(jié)果[9]。如把非生殖細胞瘤性GCTs按生殖細胞瘤治療，則存在治療不充分的缺陷[11]。

鞍區(qū)GCTs的治療結(jié)果與腫瘤病理亞型有密切的關(guān)系，目前，聯(lián)合應用放療、化療及手術(shù)，非生殖細胞瘤性GCTs的5年生存率有明顯的提高，進一步改善治療效果、降低復發(fā)率是今后臨床努力的方向[12]。經(jīng)規(guī)范的放療，或聯(lián)合化療，生殖細胞瘤預后良好，但仍存在包括尿崩在內(nèi)的內(nèi)分泌功能不全以及生長發(fā)育障礙等難題，為提高患者的生活質(zhì)量，需與內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)作，給予患者充分的激素替代治療[13,14]。

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A

2015-01-22）

（責任編輯:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.07.009

* 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經(jīng)外科（廣州510515）

△ 廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科