姚丹 陳艷麗 王瑩

1例腎移植術(shù)后合并Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者的術(shù)后護(hù)理

姚丹 陳艷麗 王瑩

目的總結(jié)1 例腎移植術(shù)后合并Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者的術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法分析1例腎移植合并Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理資料。結(jié)果患者術(shù)后恢復(fù)順利,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后26 d 痊愈出院。結(jié)論腎移植術(shù)后合并Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；監(jiān)測(cè)腎功能,控制感染,進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理,有利于患者順利康復(fù),提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

腎移植術(shù)后；Ⅰ型主動(dòng)脈夾層；術(shù)后護(hù)理

Ⅰ型主動(dòng)脈夾層是一種病情極其兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、病死率高的急性主動(dòng)脈疾病,其發(fā)生的組織病理學(xué)基礎(chǔ)是主動(dòng)脈中層病變,嚴(yán)重的主動(dòng)脈壁中層黏蛋白變性、彈力蛋白缺失是年輕患者的主要病理特點(diǎn)；且大部分患者合并高血壓或發(fā)病時(shí)存在高血壓狀態(tài)［1］,高血壓是腎移植術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,是導(dǎo)致慢性移植腎功能不全及心腦血管疾病的主要原因［2］。此類(lèi)患者病情危重,術(shù)后護(hù)理涉及多個(gè)專(zhuān)科,現(xiàn)將1例右腎移植合并Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者行“Bentall+主動(dòng)脈弓置換+象鼻支架植入術(shù)”的術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者,男,29 歲,因突然胸痛10 d,再發(fā)加重6 h入院。10 d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛,伴出汗,無(wú)發(fā)熱、咳嗽、頭暈、意識(shí)喪失等不適,疼痛呈悶痛,進(jìn)行性加重。6 h前,患者上述癥狀再次發(fā)作,伴有腰背部及腹部疼痛不適,持續(xù)不緩解,急診來(lái)本院檢查超聲提示：主動(dòng)脈夾層Ⅰ型。入院診斷：主動(dòng)脈夾層(DebakeyⅠ型) ；高血壓病3級(jí) ；右腎移植術(shù)后 ；低蛋白血癥 ；多漿膜腔積液?；颊哂?015 年3月18 日行“Bentall+主動(dòng)脈弓置換+象鼻支架植入術(shù)”,術(shù)后入住ICU。

1.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.1 病情觀察 患者大血管術(shù)后,深低溫,轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長(zhǎng),炎性反應(yīng)重,間斷予以肺復(fù)張,預(yù)防低氧血癥,加強(qiáng)呼吸道管理。監(jiān)測(cè)患者上、下肢的血壓、肢體感覺(jué)、皮膚顏色及溫度。由于術(shù)中應(yīng)用肝素,應(yīng)嚴(yán)密觀察切口滲血、血腫及瘀斑,發(fā)現(xiàn)輔料侵濕及時(shí)告知醫(yī)師處理。定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī),補(bǔ)充電解質(zhì),維持水、電解質(zhì)平衡。

1.2.2 腎功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理 患者1年前因尿毒癥行“右腎親屬供腎腎移植術(shù)”,術(shù)后持續(xù)口服抗排斥藥物及硝苯地平緩釋片,但血壓控制不佳,入院時(shí)血壓176/85 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa),最高可達(dá)180/130 mm Hg,查肌酐235 μmol/L。術(shù)中的停循環(huán)導(dǎo)致組織缺血和體外循環(huán)產(chǎn)生的再灌注損傷均可導(dǎo)致腎功能損害［3］。術(shù)后口服抗排斥藥物改為甲強(qiáng)龍120 mg/d靜脈輸入,預(yù)防移植腎排斥,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿液的量、顏色及性狀,監(jiān)測(cè)血肌酐及尿素氮的變化；監(jiān)測(cè)目標(biāo)血壓應(yīng)保持腎臟的灌注壓。術(shù)后第1天尿量400 ml,暗紅色,肌酐337 μmol/L,較術(shù)前有逐步上升的趨勢(shì),醫(yī)囑行床旁血濾目的為：①患者術(shù)后全身炎性反應(yīng)大,通過(guò)毒素的排出降低炎性反應(yīng)；②多種血管活性藥、抗生素的使用,增加移植腎負(fù)擔(dān),通過(guò)盡早床旁血濾,可讓移植腎得到充分休息。床旁血濾期間處于無(wú)尿狀態(tài),隨著病情好轉(zhuǎn),抗感染的控制,患者術(shù)后第11天,持續(xù)床旁血濾改為間斷床旁血濾,患者術(shù)后第13天,尿量100 ml/h,肌酐141 μmol/L,停床旁血濾,遵醫(yī)囑間斷利尿,術(shù)后第17天,患者尿量正常,肌酐104 μmol/L,腎功能恢復(fù)正常。

1.2.3 感染控制 患者腎移植術(shù)后,長(zhǎng)期應(yīng)用抗排斥藥物,免疫力低下,急診大血管置換術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷大,深低溫停循環(huán)易加重臟器的缺血,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高,延長(zhǎng)ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間,增加醫(yī)院感染機(jī)會(huì)。監(jiān)護(hù)期間,預(yù)知性評(píng)估患者帶呼吸機(jī)相對(duì)較長(zhǎng),各種侵入性操作較多,責(zé)任護(hù)士制定詳細(xì)計(jì)劃,做好感染的各項(xiàng)防范工作,具體如下。

1.2.3.1 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,避免交叉感染。

1.2.3.2 遵守?zé)o菌操作規(guī)程 特別是深靜脈置管、尿管、氣管插管護(hù)理等有創(chuàng)操作時(shí),確保無(wú)菌操作。

1.2.3.3 加強(qiáng)人工氣道管理,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 ①床頭抬高30～45°,取半臥位,以減少胃食管內(nèi)容物反流,防止誤吸。②維持正常的氣囊充氣壓力,氣囊放氣前,充分吸凈氣囊上區(qū)域分泌物。③每4小時(shí)使用口泰進(jìn)行口腔護(hù)理1次。④定期留取痰培養(yǎng)送檢,患者術(shù)后第5天痰培養(yǎng)結(jié)果為洛菲不動(dòng)桿菌,立即單間隔離,遵醫(yī)囑替加環(huán)素50 mg,b.i.d.首次加倍,米諾環(huán)素0.1 g,b.i.d.首次加倍,使用2 d后,檢查患者白細(xì)胞升高明顯,感染指標(biāo)高,感染控制不佳,考慮革蘭陽(yáng)性菌感染率大,醫(yī)囑加用利奈唑胺0.6 g,b.i.d.,加強(qiáng)抗感染治療,通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)血象及降鈣素原(PCT),感染指標(biāo)好轉(zhuǎn)明顯,氧合、血壓相對(duì)明顯,感染控制有效。患者出院前1 d監(jiān)測(cè),C反應(yīng)蛋白126.35 mg/L,PCT 0.09 ng/ml,感染指標(biāo)均降至正常。

1.2.3.4 盡早建立胃腸道功能 使用腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)供給足夠的熱量,加用胃腸道藥物,防止腸道內(nèi)菌群失調(diào)移位后加大感染幾率。

1.2.3.5 醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定 專(zhuān)人診療護(hù)理,包括保潔人員。

1.2.3.6 加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理 使用專(zhuān)用物品,如血壓計(jì)、聽(tīng)診器等,患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施表面,用500 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行清潔和擦拭消毒。

1.2.3.7 密切監(jiān)測(cè)體溫 定時(shí)監(jiān)測(cè)患者四肢末梢溫度,及時(shí)給予保暖,以改善周?chē)芮闆r。

1.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)及護(hù)理 主動(dòng)脈夾層手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng),有可能影響腦部灌注,造成一定的神經(jīng)系統(tǒng)損傷,臨床表現(xiàn)為暫時(shí)或永久性的神經(jīng)系統(tǒng)損害,一過(guò)性腦功能紊亂(指術(shù)后清醒延遲、一過(guò)性的煩躁和譫妄)占大多數(shù)［4］。術(shù)后密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、四肢血壓情況,每小時(shí)觀察瞳孔大小、對(duì)光反射情況,記錄麻醉清醒時(shí)間,評(píng)估清醒后患者的肢體活動(dòng)情況?；颊呗樽砬逍押?給予適度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,因丙泊酚起效快、半衰期短,停藥后能迅速清醒,患者用丙泊酚5～8 ml鎮(zhèn)靜,患者拔除氣管插管后,神志清、四肢活動(dòng)自如。

2 結(jié)果

患者術(shù)后恢復(fù)順利,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后26 d痊愈出院。

3 小結(jié)

腎移植術(shù)后合并Ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者的手術(shù)操作復(fù)雜,手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。術(shù)后在ICU期間,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化,血流動(dòng)力學(xué)、腎功能監(jiān)測(cè)和神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè),及時(shí)采取有效措施,及時(shí)識(shí)別已發(fā)生的感染并且要做好感染后的相關(guān)護(hù)理措施,以控制感染,這對(duì)降低腎移植術(shù)后患者肺部感染的死亡率,提高患者生命質(zhì)量有著重要意義。

［1］孫立忠. 主動(dòng)脈外科學(xué). 北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:127-443.

［2］唐小妮,薛武軍,顧煒. 腎移植術(shù)后病人依從性的調(diào)查研究.中華護(hù)理雜志,2005(40):19-21.

［3］Chen LW,Wu XJ,LuL,et al. Total arch repair for acute type A aortic dissection with 2modified: open single-branchedstent graft piacement and reinforcement of the dissected archvessel stump with stent graft. Circulation,2011,123(22):2536-2541.

［4］曹莉,王永梅,李琴,等.心臟外科手術(shù)后腦梗死的臨床分析和影像學(xué)特.心肺血管病雜志,2010,29(2):108.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.183

2015-08-18］

450000 鄭州市第七人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)