使用雙極電凝及喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺全切除術(shù)中的應(yīng)用

米　林，哈那提，邢　超

（新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院胸外科，新疆奎屯833200）

使用雙極電凝及喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺全切除術(shù)中的應(yīng)用

米林，哈那提，邢超

（新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院胸外科，新疆奎屯833200）

目的：總結(jié)甲狀腺全切除術(shù)精細(xì)化被膜解剖、血管骨骼化移行凝閉離斷法等手術(shù)理念以及新型手術(shù)器械在甲狀腺全切除手術(shù)中的應(yīng)用.方法：選取2014-01/2015-09我院收治的實(shí)施甲狀腺全切除手術(shù)的患者60例作為研究對(duì)象，均使用雙極電凝處理使喉返神經(jīng)全部暴露，也處理甲狀腺上級(jí)血管，療效甚好.結(jié)果：60例采用甲狀腺全部切除手術(shù)，其中男35例，女25例；良性病變50例，甲狀腺癌10例，均使用雙極電凝處理甲狀腺上級(jí)血管及全程暴露喉返神經(jīng)，1例喉返神經(jīng)損傷，2例出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能障礙，1個(gè)月后復(fù)查血清鈣及甲狀旁腺素均正常，其余患者手術(shù)效果良好.結(jié)論：甲狀腺手術(shù)理念和技術(shù)有了新的轉(zhuǎn)變，全甲狀腺切除結(jié)合新型手術(shù)器械的應(yīng)用將會(huì)越來(lái)越廣泛.

雙極電凝；喉返神經(jīng)；甲狀腺；切除術(shù)

0 引言

甲狀腺發(fā)病率在我國(guó)不斷的上升，但對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)也越來(lái)越深入.其中采用甲狀腺全切除術(shù)對(duì)治愈甲狀腺十分有效，2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南中，認(rèn)定甲狀腺全切除術(shù)是治療甲狀腺惡性腫瘤首選方案.在臨床實(shí)踐中不難發(fā)現(xiàn)，不采用全切除術(shù)治療甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，導(dǎo)致其二次復(fù)發(fā)的可能占到一半.由此，多數(shù)學(xué)者主張行甲狀腺全切除，但甲狀腺被全部切除后，它的周?chē)袤w功能也受到影響，并且喉返神經(jīng)也受到抑制［1］.本研究選取2014-01/2015-10我院收治的實(shí)施甲狀腺全切除手術(shù)的患者60例作為研究對(duì)象，均使用雙極電凝處理甲狀腺上級(jí)血管及全程暴露喉返神經(jīng)，研究情況見(jiàn)下文.

1 資料和方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為2014-03/2015-09我院治療的60例采用甲狀腺全切除術(shù)的患者.包括35例男患者，25例女患者，其中，50例良性病變患者，10例癌變患者.年齡在20～69（平均40.1）歲.

1.2方法 手術(shù)在患者全麻后再進(jìn)行，主要采用對(duì)患者甲狀腺全切除術(shù)、側(cè)葉+峽部切除、甲狀腺全切除術(shù)+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃.行甲狀腺側(cè)葉切除時(shí)，采用“精細(xì)化被膜解剖技術(shù)”，用胸科鑷緊靠甲狀腺真被膜解剖，由一側(cè)向中間峽部游離，超聲刀離斷甲狀腺峽部后，牽拉甲狀腺上級(jí)，于甲狀腺上極被膜間緊貼甲狀腺真被膜解剖，顯露甲狀腺上動(dòng)、靜脈一～三級(jí)分支，接下來(lái)需要將一級(jí)或者二級(jí)的分支進(jìn)行離斷，這個(gè)過(guò)程主要采用雙極電凝鑷實(shí)施離斷.同時(shí)不應(yīng)損傷甲狀腺靜脈主干，動(dòng)脈后支.對(duì)于甲狀腺的上動(dòng)脈的前內(nèi)支，甲狀腺中靜脈、甲狀腺下靜脈均采用雙極電凝鑷分別凝閉、離斷.下一步要確定喉返神經(jīng)，甲狀腺下動(dòng)脈在側(cè)葉的背面，這時(shí)向上和向內(nèi)牽引甲狀腺下極及側(cè)葉發(fā)現(xiàn)下動(dòng)脈，進(jìn)行分離，直到環(huán)甲膜入喉處即為喉返神經(jīng).發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)時(shí)，即以蚊式鉗于喉返神經(jīng)表面沿神經(jīng)操作，顯露神經(jīng)的頭、尾側(cè)，然后緊貼甲狀腺用雙極電凝鑷凝閉、保留甲狀腺下動(dòng)脈主干，用雙極電凝鑷凝閉、離斷甲狀腺下動(dòng)脈的分支，避開(kāi)喉返神經(jīng)，緊靠Berry韌帶用雙極電凝鑷凝閉，完整切除甲狀腺側(cè)葉.

2 結(jié)果

所有病例均行甲狀腺全切除術(shù)，均使用雙極電凝處理使手術(shù)過(guò)程中喉返神經(jīng)暴露，并都處理甲狀腺上級(jí)血管.

其中有1例患者因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)在背側(cè)，在手術(shù)過(guò)程中不小心被鑷子夾傷，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物口服，一周后聲音恢復(fù)正常；2例甲狀腺癌行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能障礙，患者術(shù)后第二天出現(xiàn)口唇麻木癥狀，經(jīng)口服鈣劑3～4 d均癥狀緩解，出院時(shí)及術(shù)后一個(gè)月復(fù)查血清鈣及甲狀旁腺素均正常，患者無(wú)低鈣血癥的臨床癥狀.

3 討論

在采用甲狀腺全切除術(shù)時(shí)，對(duì)于甲狀腺旁腺的保護(hù)以及喉返神經(jīng)的保留，對(duì)術(shù)后的恢復(fù)有重要的作用.因此要求要操作精細(xì)，尤其是喉返神經(jīng)在甲狀腺被膜之間穿過(guò)，在采用甲狀腺全切除術(shù)時(shí)，處理三級(jí)分支來(lái)剝離甲狀腺的真被膜，以保護(hù)喉返神經(jīng).

3.1血管處理技術(shù)優(yōu)化——血管骨骼化移行凝閉離斷法 甲狀腺全切除術(shù)對(duì)血管的處理要求是十分高的，它本身血管極多，而在手術(shù)時(shí)傷及到血管會(huì)給接下來(lái)的手術(shù)造成操作困難.為避免這種情況的出現(xiàn)，我院通常采用“血管骨骼化移行凝閉離斷法”.操作最主要的是在血管封閉的狀態(tài)下就可以將血管進(jìn)行分離.從近心端用雙極電凝移行0.4 cm，在遠(yuǎn)心端截?cái)?在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，甲狀腺動(dòng)靜脈直徑大多在0.5 cm以下，應(yīng)用這種方法進(jìn)行血管的切除，根本不需要再對(duì)甲狀腺動(dòng)靜脈進(jìn)行結(jié)扎.

3.2雙極電凝鑷——精細(xì)化微解剖的理想方法在手術(shù)過(guò)程中，要做到精細(xì)化操作不可缺少的就是雙極電凝鑷.應(yīng)用它給手術(shù)帶來(lái)了很大的便利.它的優(yōu)點(diǎn)包括，雙極電凝鑷的電壓和電流都在人身體所能承受的范圍之內(nèi)，不會(huì)對(duì)腺體造成任何的傷害；同時(shí)在電凝過(guò)程中，只在電極的兩端鑷尖很小的范圍內(nèi)存在電流，操作時(shí)不會(huì)對(duì)周?chē)慕M織有任何損傷；由于電凝鑷的鑷尖非常的尖細(xì)，直徑在0.6 mm，因此，非常符合手術(shù)的精細(xì)化要求；另外電凝鑷只有在有組織的很小區(qū)域起作用，如果沒(méi)有組織，也就不會(huì)有電流的存在，便于操作者精準(zhǔn)控制.這些優(yōu)點(diǎn)的存在都保證了手術(shù)精確無(wú)誤的進(jìn)行，給患者帶來(lái)希望.

3.3甲狀腺旁腺保護(hù)技術(shù)——定點(diǎn)精確雙極電凝止血法 在采用甲狀腺全切除手術(shù)過(guò)程中，保護(hù)甲狀腺旁腺是首要解決問(wèn)題.上位甲狀旁腺和下位甲狀旁腺彼此之間有通路.在手術(shù)中要暴露旁腺，并保護(hù)對(duì)旁腺的血供.甲狀腺的上動(dòng)脈主要給上位甲狀旁腺供血，下動(dòng)脈主要給下位甲狀旁腺供血.因此要保護(hù)好甲狀腺的上下動(dòng)脈，使其不要受到損傷.上位旁腺位置相對(duì)固定，這時(shí)要應(yīng)用“定點(diǎn)精確雙極電凝止血法”.

3.4保護(hù)喉返神經(jīng)的技術(shù)——全程暴露喉返神經(jīng)①采用甲狀腺全切除術(shù)過(guò)程中，喉返神經(jīng)最容易受到損傷.損傷的原因包括以下，醫(yī)生在手術(shù)時(shí)操作不嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)心，使喉返神經(jīng)受到擠壓，斷離；可能由于在術(shù)野有出血點(diǎn)，致使判斷有誤，將喉返神經(jīng)截?cái)?，造成傷害；同時(shí)在本次研究對(duì)象中，有病例由于甲狀腺腫塊長(zhǎng)在腺體的背側(cè)，造成操作困難，使神經(jīng)誤傷；喉返神經(jīng)本身的變異性質(zhì)大［2］，主要指解剖的變異性，由于手術(shù)人員沒(méi)有掌握到正常的解剖位置，從而造成誤傷［3-4］.喉返神經(jīng)最容易受到損傷的部位包括環(huán)甲膜入喉處，甲狀腺下動(dòng)脈和神經(jīng)交叉地方，食管與氣管溝［5］.②在甲狀腺全切除術(shù)中，如果采用積極有效的方法來(lái)進(jìn)行預(yù)防，這樣可以減低對(duì)患者的喉返神經(jīng)的傷害并促進(jìn)患者的恢復(fù).預(yù)防措施如下，提高醫(yī)生的手術(shù)操作技巧，操作手法細(xì)致精準(zhǔn)，能夠?qū)Σ僮鞑课粶?zhǔn)確定位；在確定喉返神經(jīng)的時(shí)候盡可能不要使用太過(guò)鋒利的器械，以免造成傷害；對(duì)于甲狀腺腫塊在腺體的背側(cè)時(shí)，要求全部喉返神經(jīng)全部暴露出來(lái)，醫(yī)生精細(xì)操作，切除甲狀腺的同時(shí)不傷及神經(jīng)；進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)檢查是十分重要的，對(duì)于確定甲狀腺的病變程度有指導(dǎo)意義；正確估計(jì)甲狀腺的解剖變異性，準(zhǔn)確確定喉返神經(jīng)的位置，盡量在處理易造成損傷的部位時(shí)要格外小心；當(dāng)在術(shù)野范圍內(nèi)出血時(shí)，如果在短時(shí)間內(nèi)不能使出血點(diǎn)出血，這時(shí)要找到出血點(diǎn)后直視下雙極電凝凝閉，使出血停止，應(yīng)沉著對(duì)待，切勿傷及喉返神經(jīng).

總之，隨著甲狀腺手術(shù)理念的進(jìn)展與新型手術(shù)器械在甲狀腺外科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷提高其醫(yī)療技術(shù)水平，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)保持嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，細(xì)心精準(zhǔn)的操作態(tài)度，使患者的旁腺和喉返神經(jīng)在操作過(guò)程中不受到傷害，對(duì)患者的恢復(fù)有重要意義.

［1］王炳煌.甲狀腺切除術(shù)后功能并發(fā)癥的防治［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1997，17（5）：265-267.

［2］趙 俊，孫善全.甲狀腺手術(shù)區(qū)喉返神經(jīng)及其分支的應(yīng)用解剖研究［J］.中華外科雜志，2001，39（4）：317-319.

［3］林建英，楊熙鴻，楊捷生.甲狀腺腫瘤手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2002，7（1）：28-29.

［4］鄭宏良，周水淼，李兆基，等.甲狀腺手術(shù)解剖喉返神經(jīng)的意義［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，21（12）：1195-1196.

［5］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：817-818.

R736.1

A

2095-6894（2015）11-089-02

2015-09-24；接受日期：2015-10-08

米 林.本科，副主任醫(yī)師.研究方向：新型器械在甲狀腺全切除術(shù)中的應(yīng)用.Tel：0992-3288346 E-mail：1194867976@qq.com