廖雙武 劉安鳳 劉偉

溫?zé)岵〉淖C候特點(diǎn)多是熱象偏重, 易于傷陰, 故祛除邪熱、養(yǎng)陰增液兩大基本治則受到世人之公認(rèn)［1］。作者通過(guò)臨床實(shí)踐認(rèn)為, 溫?zé)岵“l(fā)病過(guò)程中亦易傷氣, 故益氣法亦應(yīng)是溫?zé)岵〉闹委煶７?。因?yàn)闇責(zé)岵“l(fā)生、發(fā)展、變化的全過(guò)程都始終存在著邪、正雙方的斗爭(zhēng), 溫?zé)岵〉男盁崆忠u, 按審因論治原則, 當(dāng)以祛除邪熱為首務(wù)。邪襲則正傷, 正即氣陰兩端, 邪熱固然易于傷陰, 但氣亦必耗, 證亦隨之而見。陰傷以養(yǎng)陰增液, 氣傷則以益氣, 理也。故臨證在泄熱存陰之時(shí),重視益氣扶正以托邪, 能截?cái)嗯まD(zhuǎn)溫?zé)岵〉牟?shì), 防止病邪的深入, 使之向好的方向轉(zhuǎn)化, 特別在危急重病中能力起沉疴, 對(duì)臨床有較重要的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)將個(gè)人管窺之見陳述如下。

1 溫?zé)岵∵\(yùn)用益氣法的理論根據(jù)

1.1 溫?zé)岵〉陌l(fā)生取決于兩個(gè)條件：一是要有溫邪侵襲；二是與人體的防御能力, 即正氣的強(qiáng)弱密切相關(guān), 后者是一個(gè)決定性的因素。溫邪多在人體正氣不足、防御功能減退的情況下, 才易導(dǎo)致發(fā)病。正如《靈樞·百病始生篇》云“風(fēng)雨寒熱, 不得虛, 邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不得病者, 蓋無(wú)虛, 故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng), 與其身形,兩虛相得, 乃客其形。”王安道謂：“人或勞倦或饑餓, 元?dú)馓澐? 不足以御天令亢熱, 于是受病而為病?！彼员静〉陌l(fā)生, 與正氣不足有密切關(guān)系。

1.2 在溫?zé)岵〉牟±硌葑冞^(guò)程中, 津傷是正理, 氣傷亦是必然?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》曰“狀火之氣衰”, “壯火食氣”。后世引伸為病理之火能耗散、消蝕人之元?dú)?。《素問·舉痛論》曰“炅則氣泄”。張景岳謂“熱則流通, 故腠理開, 陽(yáng)從汗泄, 故氣亦泄矣”。其闡明了氣津的密切關(guān)系, 邪熱可致腠理開泄, 大量汗出；或溫邪久羈, 陰液暗耗, 津液的丟失, 必然帶來(lái)氣之損傷, 津氣如影隨形, 豈能只慮津傷而不顧氣虛一面焉。即使在正氣未虛, 邪毒熾盛侵襲人體(超過(guò)人體抗御能力)而發(fā)病的病例中其病理結(jié)果亦必有津傷耗氣之證。況且, 臨床有不少溫病誤診、延治之弊, 津傷氣耗證尤為突出［2］。

1.3 傷陰與傷氣, 是溫邪傷正的兩個(gè)方面, 它們可以在病程的不同階段中個(gè)別發(fā)生, 也可同時(shí)并見。同時(shí)并見者病情較重, 甚者可見厥脫危急重癥。正如郭銘信所言：“溫?zé)岵≈匚＜卑Y, 皆屬邪氣極盛, 或正氣至虛”。王綸《明醫(yī)雜著》謂“暑傷氣, 宜補(bǔ)真氣”。柳寶詒先生創(chuàng)養(yǎng)陰扶正托邪之法, 以救溫病重癥。他認(rèn)為“病久正傷, 扶正泄邪。必須兩面兼顧, 乃為正法”?！按藭r(shí)邪正相攜, 正當(dāng)吃緊關(guān)頭, 所難者, 用透發(fā)之劑, 恐邪不外達(dá), 而轉(zhuǎn)助其焰；若用養(yǎng)陰清化, 則循題敷衍,難以平穩(wěn), 而藥不能勝病。且恐邪機(jī)得清涼而愈形郁伏, 均非策之善者”。當(dāng)“擬于大劑養(yǎng)陰托邪之中, 佐以鼓蕩陽(yáng)氣之意, 俾邪機(jī)得外達(dá)三陽(yáng), 方可著手圖治”。柳氏在重癥醫(yī)案之中多用西洋參或人參配于泄熱養(yǎng)陰之中, 以托邪外達(dá)三陽(yáng)。吳又可在《論疫有九傳治法》中談到, 服白虎湯后“不得汗者, 因精液枯竭也, 加入?yún)?fù)臥則汗解”。精液枯竭而不用養(yǎng)陰藥, 以補(bǔ)陰藥有鞭長(zhǎng)莫及之虛, 故以人參固正陽(yáng), 使陽(yáng)能生陰, 此為救化源欲竭之妙法, 體現(xiàn)了陰陽(yáng)互根, 陽(yáng)生陰長(zhǎng)的理論。綜上所述, 益氣法在溫病治療中占有一定的地位,運(yùn)用較為廣泛, 特別是在危重癥的急救中, 益氣法尤為重要。

2 掌握溫?zé)嶂皞麣夂蜌馓撎攸c(diǎn)

溫?zé)岵⌒皞龤? 津氣必定受損, 傷陰諸種臨床表現(xiàn),以“燥”象具有特異性, 多為機(jī)體缺乏陰液的充潤(rùn)而致。氣傷則表現(xiàn)在氣的推動(dòng)、溫煦、固攝等功能失職, 以“無(wú)力”、“寒象”出現(xiàn), 臨床主要從精神、面色、氣息、汗出程度、脈舌之象觀察。一般可見精神倦怠, 萎頓, 少氣, 喘促, 心悸, 汗出甚多, 甚至瞑目昏沉, 氣息若有若無(wú), 口開手撒, 四肢厥冷,冷汗淋漓, 脈浮大而芤或散大, 或細(xì)微欲絕。作者臨床觀察到, 精神倦怠, 少氣汗多, 脈虛大較為多見, 此時(shí)配以益氣法于泄熱存陰法中, 效較顯著。

氣傷之證, 尤為肺、心、腎損傷為關(guān)鍵。肺氣傷則宗氣生成不足, 少氣喘促鼻煽, 最易化源欲竭。心主神明, 心氣傷則陰陽(yáng)氣血逆亂, 神失所守則昏暈。汗為心之液, 心陽(yáng)不足, 陰不斂汗, 汗必自泄, 故冷汗淋漓, 或汗出如珠。心主血脈, 心陽(yáng)虛衰, 鼓動(dòng)無(wú)力則脈浮大而芤, 或散大, 或細(xì)微欲絕。腎主藏精, 又主水液, 為元陰元陽(yáng)之宅, 氣之根, 腎氣衰竭則氣無(wú)依附而上逆浮越, 元?dú)鉂⑸t血無(wú)所附而妄溢。凡此種種, 臨床或可單獨(dú)出現(xiàn), 或可正衰邪盛互見, 如搶救失誤, 生命有傾刻之虞。

3 益氣法在溫?zé)岵≈械木唧w運(yùn)用

由于溫?zé)岵∠禑嵝扒忠u人體, 可戕傷機(jī)體正氣, 使臟腑功能紊亂而產(chǎn)生的一系列病理反應(yīng)。熱邪傷正, 津氣受損。所以, 使用益氣法常與泄熱養(yǎng)陰法配合運(yùn)用。臨床常用方法如下。

3.1 清熱益氣生津法 多因陽(yáng)明熱熾, 邪熱傷津, 壯火食氣所致。除表現(xiàn)壯熱煩渴外, 舌干, 汗涌, 氣喘鼻煽, 脈浮在而芤或散大, 這是肺氣將絕之象。如偏重滋陰, 遠(yuǎn)水不救近火,急宜白虎加人參湯救之。

3.2 補(bǔ)益氣陰攻下腑實(shí)法 本法適用熱結(jié)腑實(shí), 應(yīng)下失下,氣液兩虛之證。除見陽(yáng)明腑實(shí)證外, 伴倦怠少氣, 攝空肢顫,目不了了, 脈沉弱、沉細(xì)等正氣虛衰之象。如新加黃龍湯以人參、甘草扶正氣與瀉熱軟堅(jiān)、滋陰潤(rùn)燥相伍即屬本法。

3.3 益氣斂陰固脫法和回陽(yáng)益氣固脫法 此法多用于厥脫之證。厥脫的特點(diǎn)可概括為肢冷、昏暈、汗出、脈微4項(xiàng)主要指征。陰脫者, 益氣斂陰固脫, 代表方生脈散；陽(yáng)脫者,回陽(yáng)益氣固脫, 代表方為參附湯；陰脫、陽(yáng)脫并見者, 回陽(yáng)益氣斂陰固脫, 宜生脈散合四逆湯。氣隨血脫之癥, 出血過(guò)多,血脫而氣失附, 則陽(yáng)氣暴脫, 又宜益氣固脫之獨(dú)參湯頻頻送服, 以固護(hù)元?dú)? 氣復(fù)血攝, 而解危象。

3.4 益氣養(yǎng)陰法 前面三法亦含本法。在恢復(fù)階段, 氣陰兩傷多同時(shí)存在, 可在養(yǎng)陰藥中佐以益氣健脾之品, 如益胃湯之類；傷氣較甚者, 可選用薛氏參麥湯、三才湯等；氣陰虛而伴有余熱者, 可選竹葉石膏湯, 益氣養(yǎng)液中兼清余熱［3］。益氣養(yǎng)陰法用之較廣, 研究亦多, 近年的實(shí)驗(yàn)表明, 益氣養(yǎng)陰方藥的生物效應(yīng), 主要在于能全面調(diào)動(dòng)增強(qiáng)機(jī)體抗感染免疫功能, 增強(qiáng)機(jī)體對(duì)感染危重癥的耐受力, 增加機(jī)體非特異性抗病力, 從而全面增加機(jī)體對(duì)感染的適應(yīng)、代償和修復(fù)能力等。這類藥物雖無(wú)特殊抗病原體的效應(yīng), 但不論對(duì)細(xì)菌、病毒、真菌、鉤端螺旋體和其他損害微生物病原體感染所致的毒害反應(yīng), 均有較好的非特異性抗毒害的效應(yīng)。尤其對(duì)重癥感染機(jī)體的代償、修復(fù)功能遭到損害或衰竭, 施用高敏感和大劑量的抗生素藥物難于奏效期, 及早加用益氣養(yǎng)陰之劑,?？墒盏揭庀氩坏降男Ч?］。

益氣之藥, 多以太子參、西洋參、人參為首選, 視其程度輕重, 選擇使用。陽(yáng)虛者又以當(dāng)附子、白術(shù)之類, 不可拘泥溫燥之性而畏用。反之, 強(qiáng)調(diào)益氣法的重要, 仍須祥察秋毫, 有是證用是藥。不可孟浪濫用, 以防抱薪積火, 火上加油,助紂為虐。

4 小結(jié)

溫?zé)岵“l(fā)生、發(fā)展、變化的全過(guò)程, 也就是邪正斗爭(zhēng)的全過(guò)程。所以, 溫?zé)岵〉闹委煈?yīng)抓住邪正兩個(gè)方面。邪須急除, 邪不去則熱不除, 變必生。故應(yīng)以解毒清熱通腑泄熱等祛除邪熱為首務(wù)。協(xié)必傷正, 氣陰必然耗傷, 陰傷則“溫?zé)釣榉? 法在救陰”, “留得一分津液, 便有一分生機(jī)”, 故養(yǎng)陰增液又為常法。氣耗當(dāng)用益氣之法, 以增強(qiáng)人體抗御外邪的能力和自身修復(fù)力, 加速臟腑功能的恢復(fù), 促進(jìn)早日痊愈,故益氣法亦應(yīng)是治療溫?zé)嶙C的常法。臨床關(guān)鍵, 須辨識(shí)邪熱、津傷、氣耗的程度, 孰主孰從, 有的放矢, 靈活化裁, 將益氣法與撤熱存陰法有機(jī)的結(jié)合起來(lái), 可取得良好的治療效果。

［1］鄭建功.溫?zé)岵≈畏ㄎ鲈?遼寧中醫(yī)雜志, 1991, 34(7):1-3.

［2］史大卓, 謝仁明, 王永炎.現(xiàn)代溫?zé)岵⌒l(wèi)氣營(yíng)血辨證的重新思考.中醫(yī)雜志, 2005, 55(2):86-87.

［3］黃星垣.衛(wèi)氣營(yíng)血的證候及治療研究進(jìn)展.中醫(yī)雜志, 1987(1):63-66.

［4］黃星垣, 黃曉蘇.中醫(yī)藥治療急性感染述評(píng).重慶中醫(yī)藥雜志,1989, 5(5):36-39.