介入治療原發(fā)性肝癌32例臨床觀察

王亞杰 王亞楠

介入治療原發(fā)性肝癌32例臨床觀察

王亞杰 王亞楠

目的探討原發(fā)性肝癌的介入治療療效。方法回顧性分析32例原發(fā)性肝癌在經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈灌注化療+栓塞術(shù)(TACE)治療后的效果。結(jié)果本組32例中, 2例巨塊型肝癌應(yīng)用碘化油乳劑加明膠海綿顆粒栓塞后腫塊消失；3例經(jīng)介入灌注化療加栓塞治療, 腫塊完全消失；4例治療無(wú)效, 病變進(jìn)展3個(gè)月后死亡;其余患者經(jīng)治療后患者臨床癥狀均有較明顯好轉(zhuǎn), 甲胎蛋白(AFP)明顯下降, 病灶內(nèi)碘沉積良好, 病灶不同程度縮小。結(jié)論肝癌介入治療具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全、有效、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療的優(yōu)點(diǎn), 可明顯提高患者的生命質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期, 是肝癌治療的重要方法。

原發(fā)性肝癌;經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)

原發(fā)性肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一, 全世界每年新發(fā)肝癌約26萬(wàn)例, 占全部惡性腫瘤的4.0%, 其中42.5%的肝癌分布在我國(guó), 我國(guó)每年約22萬(wàn)人死于該病. 在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌, 位居第二[1]。目前治療原發(fā)性肝癌的首選方法是手術(shù)切除, 但晚期采用手術(shù)切除生存期約3～6個(gè)月[2], 術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～80%[3]；對(duì)不能手術(shù)切除中晚期腫瘤選擇性經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈灌注化療+栓塞術(shù)(TACE)是目前公認(rèn)的主要治療手段, 并逐漸成為非手術(shù)治療中最有效且最成熟的一種治療方法[4]。它在抑制腫瘤生長(zhǎng), 提高患者生存率等方面取得了明顯效果。對(duì)本院32例原發(fā)性肝癌患者介入治療效果進(jìn)行回顧性分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2014年6月～2015年5月收治32例原發(fā)性肝癌患者, 均經(jīng)病理組織學(xué)檢查、造影、CT、MRI及AFP檢查明確診斷；其中男21例, 女11例, 年齡39～78歲；平均年齡58.5歲。本組患者入院時(shí)均為中晚期, 失去手術(shù)時(shí)機(jī), 治療上選擇TACE, 其中13例行肝動(dòng)脈灌注化療, 19例行肝動(dòng)脈化療+栓塞治療。平均住院8 d, 均好轉(zhuǎn)出院。

1.2 儀器設(shè)備、器材及藥物 ①DSA：飛利浦公司DSA數(shù)字造影機(jī)。②造影劑：優(yōu)維顯300非離子造影劑。③穿刺套件、RH導(dǎo)管(4F)、微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲。④栓塞劑：明膠海綿顆粒栓塞劑、超液化碘化油注射液。⑤化療藥物：鹽酸表柔比星、羥基喜樹堿、替加氟注射液、絲裂毒素、注射用卡鉑。

1.3 操作方法

1.3.1 麻醉 采用局部麻醉。術(shù)前禁食12 h, 在上肢以0.9%氯化鈉注射液250 ml建立靜脈通道, 為預(yù)防過敏地塞米松10 mg靜脈滴注、預(yù)防嘔吐昂丹司瓊8 mg靜脈滴注。

1.3.2 手術(shù) 術(shù)前根據(jù)CT、MRI及各項(xiàng)檢查結(jié)果, 明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目、血供情況、門靜脈系統(tǒng)有無(wú)癌栓,確定體表穿刺點(diǎn)。

患者仰臥于DSA造影床上, 在體表穿刺點(diǎn)處常規(guī)皮膚消毒, 鋪手術(shù)巾, 常以右側(cè)腹股溝韌帶下約1.5 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)處為穿刺點(diǎn)(各別患者采取左側(cè)腹股溝為穿刺點(diǎn)), 2%利多卡因5 ml局部麻醉生效后采用Seldinger穿刺插管方法, 經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管成功后, 常規(guī)在腹腔干動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈置管造影, 以了解肝腫瘤的血液供應(yīng), 判斷有無(wú)肝動(dòng)脈變異,以及有無(wú)異常的肝動(dòng)-靜脈分流, 若有分流則先封堵瘺口。導(dǎo)管超選擇入肝動(dòng)脈靶血管內(nèi), 再推注造影劑證實(shí)為腫瘤供血血管后, 將替加氟100～200 mg、絲裂毒素6～10 mg、表阿霉素10～20 mg、羥基喜樹堿10～20 mg充分乳化后經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入(根據(jù)患者體表面積選擇2～3種聯(lián)合使用+0.9%氯化鈉50～100 ml, ), 然后注入栓塞劑(根據(jù)病灶大小決定用量,一般在1/2～1/3瓶左右), 栓塞劑為碘化油和明膠海綿(直徑350～560 μm或560～710 μm), 推注完畢退出導(dǎo)管, 穿刺點(diǎn)加壓包扎。術(shù)后臥床24 h, 予以保肝、止血等對(duì)癥治療, 術(shù)后5～7 d如果明顯副作用和并發(fā)癥可以出院。

介入治療的頻率應(yīng)依復(fù)查結(jié)果而定, 一般第一次介入治療術(shù)后1個(gè)月復(fù)查1次, 若影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無(wú)增大和無(wú)新病灶, 暫不做介入治療。2～3次介入治療后, 在腫瘤無(wú)進(jìn)展的情況下應(yīng)延長(zhǎng)治療間隔；若腫瘤血供恢復(fù)或腫瘤有復(fù)發(fā)及時(shí)重復(fù)治療。治療間隔期間定期復(fù)查CT、MRI、肝功能及AFP, 進(jìn)行觀察比較, 了解生存期。

2 結(jié)果

2.1 療效 術(shù)后10 d化驗(yàn)AFP明顯下降, 1個(gè)月復(fù)查CT所有病灶均符介入治療有效標(biāo)準(zhǔn), 見病灶內(nèi)碘沉積良好, 有不同程度縮小；縮小程度＞50%的11例, 25%～50%的14例,＜25%的7例, 其中4例患者因門靜脈癌栓碘油大部分消失(未行第二次介入治療放棄治療3個(gè)月后死亡)；AFP升高者經(jīng)治療下降或恢復(fù)正常19例, 反彈升高者3例；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查12例CT示病灶存活, 再次給予介入治療；余16例復(fù)查良好均在規(guī)律性治療。本組患者術(shù)后3個(gè)月生存期4例(12.5%)；半年生存期20例(62.5%)；1年生存期8例(25.0%)。本組患者平均住院8 d, 均好轉(zhuǎn)出院。

2.2 副作用和并發(fā)癥

2.2.1 副作用 ①疼痛：在局部麻醉?xiàng)l件下手術(shù), 介入過程中一般均有不同程度的疼痛。發(fā)生劇烈疼痛時(shí)皮下注射嗎啡后再繼續(xù)手術(shù) 。②介入治療綜合征：主要癥狀為發(fā)熱(38.5℃以下)、上腹脹痛、惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、骨髓抑制等。本組病例均出現(xiàn)了不同程度的常見并發(fā)癥。其中發(fā)熱23例(37.30～39.20℃), 上腹脹痛30例, 惡心、嘔吐20例；發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死, 而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。張大海等[5]研究TACE治療后影響發(fā)熱的因素, 表明栓塞劑的量和栓塞方法是影響發(fā)熱的重要因素之一?；颊甙l(fā)熱經(jīng)口服退熱藥、肛注吲哚美辛栓等對(duì)癥治療后緩解；上腹脹痛經(jīng)口服氨酚待因或肌內(nèi)注射嗎啡后緩解；惡心、嘔吐靜脈注射昂丹司瓊、格拉司瓊后緩解。

2.2.2 并發(fā)癥 穿刺部位出血、血腫、肝膿腫以及肝腎功能衰竭甚至異位栓塞。本組32例患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重穿刺部位出血及血腫、肝功能惡化等嚴(yán)重并發(fā)癥 , 這與其他學(xué)者的報(bào)道相似[6]。6例出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶一過性升高(均在180 IU/L以下, 應(yīng)用保肝藥物治療后于1 周左右恢復(fù))。

3 討論

3.1 原發(fā)性肝癌發(fā)現(xiàn)時(shí)大多數(shù)為中晚期, 大多失去手術(shù)治療時(shí)機(jī), 介入治療成為治療肝癌的首選的治療方法。由于肝癌主要由肝動(dòng)脈供血, 被注入碘化油、明膠海綿等栓塞劑后,可使肝癌發(fā)生缺血壞死。邢冬娟等[7]認(rèn)為明膠海綿顆粒是一種末梢血管栓塞劑, 明膠海綿顆粒加碘油栓塞腫瘤血管能較大地延長(zhǎng)腫瘤缺血時(shí)間, 對(duì)阻止側(cè)支血管再生是有效的,甚至在小動(dòng)脈形成血栓并機(jī)化, 更長(zhǎng)時(shí)間使得肝動(dòng)脈血流減少。肝動(dòng)脈栓塞化療的目的：阻斷腫瘤的血供, 使瘤體嚴(yán)重缺血壞死而縮小, 達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞作用 ；提高局部化療藥物濃度, 增強(qiáng)藥物局部治療效果, 動(dòng)脈灌注化療藥物濃度要高于靜脈給藥2～6倍, 減輕毒副反應(yīng)；控制腫瘤所致的出血。

3.2 從本組介入術(shù)后結(jié)果看患者的生存期分別為：3個(gè)月4例(2.5%)；半年20例(62.5%)；1年8例(25.0%)。雖然本組病例數(shù)較少, 但是仍能說(shuō)明介入治療原發(fā)性肝癌可以獲得有質(zhì)、有量的的生存期。對(duì)于復(fù)發(fā)患者仍可以再次介入治療,本組32例病灶存活者有28例, 經(jīng)再次治療后均達(dá)到介入治療預(yù)期效果。32例患者術(shù)后無(wú)肝功能惡化等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述肝癌介入治療具有創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、安全、有效、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療和明顯縮短住院時(shí)間的優(yōu)點(diǎn), 可明顯提高患者的生命質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期, 增強(qiáng)患者的抵抗力和耐受力,是肝癌治療的重要方法。

[1]葉勝龍, 秦叔逵, 吳孟超, 等. 原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識(shí). 腫瘤, 2009, 29(4):295-304.

[2]馬松炎.肝動(dòng)脈介入栓塞化療聯(lián)合無(wú)水乙醇注射序貫治療原發(fā)肝癌.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 5(6):673-674.

[3]Duffy JP, Hiatt JR, Busuttil RW. Surgical resection of hepatocellular carcinoma. Cancer J, 2008, 14(2):100-110.

[4]吳孟超.原發(fā)性肝癌的治療進(jìn)展.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào), 2002, 1(1): 10-11.

[5]張大海, 顧偉中, 葉強(qiáng), 等.原發(fā)性肝癌TACE治療后影響發(fā)熱的因素.介入放射學(xué)雜志, 2001, 10(3):146-148.

[6]Liang P, Wang Y, Yu X, et al. Dong Malignant liver tumors: treatment with percutaneous microwave ablation-complications among cohort of 1136 patients. Radiology, 2009, 251(3):933-940.

[7]邢冬娟, 徐愛民.明膠海綿顆粒+碘油與單純碘油化療栓塞巨塊型肝癌的臨床研究.肝膽外科雜志, 2012, 20(1):47-50.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.120

2015-05-19]

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