全喉切除術(shù)與喉部分切除術(shù)治療喉癌的效果比較

張 敏 王永良遼寧阜新礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧阜新 123000

全喉切除術(shù)與喉部分切除術(shù)治療喉癌的效果比較

張 敏 王永良
遼寧阜新礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧阜新 123000

目的觀察喉癌保留喉功能手術(shù)治療方法及臨床效果。方法選擇2000年5月～2008年5月遼寧阜新礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院行聲門(mén)上型喉癌保留喉功能手術(shù)患者82例的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方式，將患者分為喉部分切除術(shù)組（42例）和全喉切除術(shù)組（40例），術(shù)后對(duì)全部患者進(jìn)行常規(guī)隨訪，采用Kaplan-Meier計(jì)算術(shù)后生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率并評(píng)估喉功能恢復(fù)的情況。結(jié)果全喉切除術(shù)組患者3、5年生存率分別為75.00%、60.00%，喉部分切除術(shù)組3、5年生存率分別為83.33%、71.43%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。喉部分切除術(shù)組的拔管率（76.19%）與全喉切除術(shù)組拔管率（70.00%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；全部患者術(shù)后均能發(fā)音。喉部分切除術(shù)組3、5年腫瘤復(fù)發(fā)率分別為11.90%、16.67%，全喉切除術(shù)組3、5年腫瘤復(fù)發(fā)率分別為10.00%、15.00%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。喉部分切除術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于喉部分切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論實(shí)施喉功能保留手術(shù)治療喉癌患者是可行的，且能明顯提高喉癌患者的生存質(zhì)量。

喉癌；喉功能保留手術(shù)；腫瘤復(fù)發(fā)率；生存率

全喉切除術(shù)作為最有效的喉癌治療方法，自1873年實(shí)施以來(lái)被臨床廣泛應(yīng)用[1]，雖然喉全切除術(shù)成功率很高，但是由于術(shù)后不能發(fā)聲講話而終身殘疾，近年由于喉部分切除術(shù)和喉功能重建術(shù)的普遍開(kāi)展，可以恢復(fù)患者發(fā)聲功能，但因該手術(shù)方法適應(yīng)證廣泛，故仍是一種治療喉癌的常規(guī)手術(shù)[2]。在不影響生存率的前提下保留喉的結(jié)構(gòu)與功能，提高患者的生存質(zhì)量，是醫(yī)務(wù)人員在選擇合適的手術(shù)方法治療喉癌患者首先考慮的。本研究收集遼寧阜新礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的喉癌患者臨床資料，比較全喉切除術(shù)與喉部分切除術(shù)的不同治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2000年 5月～2008年 5月我院收治的82例喉癌患者的臨床資料，其中男65例，女17例，年齡30～72歲，平均（52.5±13.4）歲；均為中學(xué)及以上文化程度；病程3個(gè)月～3年，平均（1.4±0.6）年。所有患者術(shù)前均經(jīng)病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)前未行放射治療及化學(xué)治療，根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅰ期（T1N0）3例，Ⅱ期（T2N0）13例，Ⅲ期（T2N1、T3N0、T3N1）38例，Ⅳ期（T2N2、T3N2、T3N3、T4N0、T4N1、T4N2、T4N3）28例。根據(jù)不同手術(shù)方式，將患者分為喉部分切除術(shù)組42例和全喉切除術(shù)組40例。所有患者既往和目前均無(wú)精神疾病和意識(shí)障礙。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并且通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 喉部分切除術(shù)組 患者均行喉部分切除術(shù)：①垂直部分喉切除術(shù)：聲門(mén)癌累及一側(cè)聲帶，聲帶活動(dòng)正?；蛘呱晕⑹芟?，已侵犯同側(cè)室?guī)Щ蛳蛳虑旨奥曢T(mén)不超過(guò)5 mm，手術(shù)切除范圍包括部分環(huán)狀軟骨弓，主要利用頸前肌皮瓣、胸骨舌骨肌修復(fù)缺損。②水平部分喉切除術(shù)：適合早期會(huì)厭癌，或累及室?guī)Ш丸紩?huì)厭皺襞者，切除范圍包括會(huì)厭、會(huì)厭谷、會(huì)厭前間隙、會(huì)厭咽皺襞、部分舌根、雙側(cè)杓會(huì)厭皺襞、室?guī)?、喉室。③聲門(mén)下切除術(shù)：聲門(mén)下區(qū)定義為聲帶游離緣以下5 mm與環(huán)狀軟骨下緣之間的區(qū)域，原發(fā)于此區(qū)域的癌較少見(jiàn)，占喉癌的1%～4%。手術(shù)切除范圍為：限于聲門(mén)下區(qū)的T1和T2病變，切除后需將氣管斷緣與聲門(mén)區(qū)斷緣行對(duì)位吻合。術(shù)中切緣不能確保干凈時(shí)，以快速冷凍切片病理檢查結(jié)果來(lái)決定安全邊界。

1.2.2 全喉切除術(shù)組 患者均行全喉切除術(shù)：氣管切開(kāi)，全身麻醉。平環(huán)甲膜或第1、2氣管環(huán)間沿皮紋做橫行或弧形切口，于頸闊肌深面游離皮瓣，正中切開(kāi)帶狀肌，暴露舌骨、喉頭及頸段氣管，切斷甲狀腺峽部。舌骨下切斷帶狀肌，向兩側(cè)暴露甲狀軟骨后緣，切斷甲狀軟骨上角及咽縮肌，分離梨狀窩，在環(huán)狀軟骨下緣橫斷氣管，向上切通咽腔，將喉體完全取下。插鼻胃管，縫合咽腔。

所有病例均于手術(shù)切除術(shù)后結(jié)合放射治療。所有患者術(shù)后均進(jìn)行3年和5年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后的拔管率，根據(jù)Kaplan-Meier法計(jì)算3、5年生存率與腫瘤復(fù)發(fā)率，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)方式生存率、喉功能保留及恢復(fù)情況、腫瘤復(fù)發(fā)率比較

全部患者術(shù)后均能發(fā)音。兩組患者3、5年生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組拔管率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組3、5年腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

喉部分切除術(shù)組患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染1例，全喉切除術(shù)組患者術(shù)后出現(xiàn)傷口感染患者2例，咽瘺1例，均經(jīng)保守治愈。喉部分切除術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于喉部分切除術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，長(zhǎng)期攝取酒精和吸煙是喉癌的最主要的風(fēng)險(xiǎn)因素[4]，吸煙者比起非吸煙者的死亡率高20倍[5]。男性和年齡大于55歲的人士患喉癌的機(jī)率較大[6]。頭部癌癥和頸部癌癥康復(fù)者患喉癌的機(jī)率比正常人高25%。其主要原因?yàn)楹粑跋?、肺部的上皮組織長(zhǎng)期暴露在致癌的酒精和香煙[7-8]。在這個(gè)情況下，上皮組織開(kāi)始出現(xiàn)異常增生，使其轉(zhuǎn)為惡性的機(jī)會(huì)增加。戒煙和酒可以降低上述風(fēng)險(xiǎn)。具體治療方法取決于腫瘤的位置、類(lèi)型和期數(shù)。目前臨床上應(yīng)用較多的喉癌治療方法有手術(shù)、放療、化療、免疫治療、內(nèi)分泌治療等,可以單獨(dú)或組合使用[9-10]，但手術(shù)治療仍是目前喉癌治療的主要治療手段。

喉癌的手術(shù)治療原則是在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上盡可能保存喉的功能，當(dāng)腫瘤范圍大，不將喉部全切除不足以切除腫瘤的話，則應(yīng)做全喉切除，而同時(shí)做或以后做發(fā)音重建術(shù)。在組織胚胎學(xué)上，喉的左、右兩側(cè)獨(dú)立發(fā)育，聲門(mén)上、聲門(mén)及聲門(mén)下是來(lái)自不同的原基；左右淋巴引流互不相通，聲門(mén)上、聲門(mén)和聲門(mén)下淋巴引流各自獨(dú)立，為喉的手術(shù)治療尤其是部分切除術(shù)提供了依據(jù)[11-13]。根據(jù)癌腫部位的不同，可采用不同的術(shù)式：①支撐喉鏡下切除術(shù)適用于喉原位癌或較輕的浸潤(rùn)性病變。目前喉激光手術(shù)和等離子手術(shù)開(kāi)展逐漸推廣，具有微創(chuàng)、出血少、腫瘤播散率低、保留發(fā)聲功能良好等優(yōu)點(diǎn)[14]。②喉部分切除術(shù)，主要根據(jù)聲門(mén)癌侵犯范圍選擇。③聲門(mén)上喉切除術(shù)適用于聲門(mén)上癌。④全喉切除術(shù)適用于晚期喉癌。喉部分切除術(shù)是根據(jù)腫瘤的原發(fā)部位、擴(kuò)展范圍及生物學(xué)特性采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)徹底切除腫瘤，將喉的正常部分準(zhǔn)確安全地保留下來(lái)[15-16]。有學(xué)者提出采用喉功能保留手術(shù)有4個(gè)要點(diǎn)：①重視局部控制；②準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤侵犯范圍；③保護(hù)好環(huán)杓關(guān)節(jié)是保持喉功能的關(guān)鍵；④保留足夠安全緣，保存患者呼吸、吞咽功能。

目前喉部分切除術(shù)存在的主要問(wèn)題是如何提高拔管率，而術(shù)后拔管困難是提高患者的生存質(zhì)量的關(guān)鍵因素[17-18]。究其原因主要與病變大小、切除范圍、術(shù)者的操作熟練度及經(jīng)驗(yàn)等方面有關(guān)。全喉切除術(shù)適用于較晚期的喉癌患者，因腫瘤的范圍廣泛，而不適合做喉部分切除術(shù)，這一類(lèi)患者由于切除了整個(gè)喉部，術(shù)后喪失喉部功能，需要重建發(fā)音功能，以便使患者能夠重新回到工作及社會(huì)交往：①呼吸功能。正常情況下，由于鼻腔及咽部對(duì)吸入空氣有加熱、加濕、除塵、滅菌的作用，氣管及支氣管內(nèi)是沒(méi)有細(xì)菌感染的。喉手術(shù)后，因頸部氣管造瘺，外界空氣直接進(jìn)入氣管，感染氣管黏膜，使呼吸道分泌物增多。處理上應(yīng)注意保持居室內(nèi)空氣溫暖濕潤(rùn)。部分喉切除術(shù)后大部分患者除暫時(shí)用氣管套管呼吸外，功能基本保留。但在戴套管呼吸的時(shí)候，也有氣管與外界直接交通的問(wèn)題。全喉切除術(shù)后將氣管在頸部永久造口，口鼻不再呼吸，空氣是由頸部造瘺口進(jìn)出。消化道和呼吸道不再相通，保證了吞咽時(shí)不會(huì)嗆咳，但同時(shí)也失去了發(fā)音功能。全喉手術(shù)后患者在頸部留有永久性氣管造瘺口，除非經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)可以不必再帶氣管套管，否則不能自行長(zhǎng)時(shí)間拔除氣管套管，以防造瘺口的瘢痕收縮引起狹窄。無(wú)論帶氣管套管與否，都應(yīng)注意保持造瘺口的清潔衛(wèi)生，防止痰痂阻塞造瘺口，引起呼吸困難。②語(yǔ)言功能恢復(fù)。部分喉手術(shù)后，患者可以照常說(shuō)話，只有不同程度音啞。全喉切除后的患者不能發(fā)聲。③吞咽及保護(hù)功能。人在進(jìn)食時(shí)，喉聲門(mén)關(guān)閉，防止食物進(jìn)入呼吸道。全喉手術(shù)后，呼吸和進(jìn)食分離，沒(méi)有進(jìn)食誤咽問(wèn)題。只有在部分喉手術(shù)后，由于手術(shù)改變了原有的生理結(jié)構(gòu)，患者要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的練習(xí)，才能適應(yīng)新環(huán)境，習(xí)慣于在新的解剖條件下進(jìn)食。主要是通過(guò)每日多次、少量進(jìn)食，開(kāi)始時(shí)難以避免嗆咳，但是通過(guò)耐心地、堅(jiān)持不懈地努力和練習(xí)，絕大多數(shù)患者可以恢復(fù)正常飲食。④心理康復(fù)。這需要全社會(huì)的幫助和患者自身的努力，需要同事和家屬對(duì)患者的理解和配合，需要患者能理解并積極配合醫(yī)生的治療，需要患者有戰(zhàn)勝和克服術(shù)后不適的信心。

本研究結(jié)果顯示：喉部分切除術(shù)3、5年生存率分別為 83.33%、71.43%，明顯高于全喉切除術(shù)（75.00%、60.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與相關(guān)研究[19]結(jié)果相符，證明了喉部分切除術(shù)可提高患者的生存率，這可能與喉部分切除術(shù)過(guò)程中準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤侵犯范圍與保留足夠的安全緣，使患者術(shù)后恢復(fù)呼吸、吞咽功能等因素有關(guān)。喉部分切除術(shù)組的拔管率（76.19%）與全喉切除術(shù)組拔管率（70.00%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明喉部分切除患者生存質(zhì)量高于喉全切除患者，因此在徹底切除喉癌組織的同時(shí)盡量保留喉功能，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量有重要意義。本研究中喉部分切除術(shù)組3、5年腫瘤復(fù)發(fā)率分別為11.90%、16.67%，與國(guó)外學(xué)者報(bào)道喉部分切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率在11%～19%相一致，大部分是與腫瘤切除不徹底、術(shù)式選擇不當(dāng)及切除范圍過(guò)小有關(guān)[20-25]。表明采用全喉切除術(shù)與喉部分切除術(shù)治療喉癌術(shù)后均有一定比例的腫瘤復(fù)發(fā)癥狀，應(yīng)該及時(shí)采取避免措施。

綜上所述，手術(shù)治療仍是喉癌的主要治療手段，由于手術(shù)治療技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，手術(shù)方法的日臻完善，輔之以術(shù)前或術(shù)后放射治療，使喉癌患者的治療效果日趨滿意，不僅大大提高了患者3、5年生存率，而且還保證了患者的生存質(zhì)量。實(shí)施喉功能保留手術(shù)治療喉癌患者是可行的，且能明顯提高喉癌患者的生存質(zhì)量。

[1]Li XZ，Jin T，Cai XL，et al.Preservation of laryngeal functions in surgical treatment of pyriform sinus carcinoma[J]. Acta Otolaryngol，2011，131（3）：316-622.

[2]金童，潘新良，雷大鵬，等.晚期喉鱗狀細(xì)胞癌的功能保留手術(shù)臨床分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（11）：924-929.

[3]王曉燕，張羅，張盛忠.喉癌保留喉功能手術(shù)治療臨床研究[J].中外健康文摘，2011，8（11）：56-59.

[4]朱肇峰，王躍建，梁玉顏，等.喉次全切除術(shù)后喉功能恢復(fù)遠(yuǎn)期隨訪評(píng)價(jià)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（12）：1590-1591.

[5]裴志濱.保留喉功能的挽救性外科手術(shù)治療復(fù)發(fā)性喉癌的可行性分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（10）：52.

[6]Zeitels SM，Burns JA，Wain JC，et al.Function preservation surgery in patients with chondrosarcoma of the cricoid catilage[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2011，120（9）：603-607.

[7]Nakayama M，Laccourreye O，Hoisinger FC，et al.Functional organ preservation for laryngeal cancer:past,present and future[J].Jpn J Clin Oncol，2012，42（3）：155-160.

[8]Curcio DF，Behiau M，Barros MD，et al.Laryngeal support device enhances the learning of laryngeal anatomy and voice physiology[J].Anat Sci Educ，2012，5（4）：241-245.

[9]Dziegielewski PT，Ho ML，Rieger J，et al.Total glossectomy with laryngeal preservation and freeflap reconstruction：Objectivefunctional outcomes and systematic review of the literature[J].Laryngoscope，2013，123（1）：140-145.

[10]Canis M，Ihier F，Martin A，et al.Organ preservation in T4a laryngeal cancer：is transoral laser microsurgery an option?[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270（10）：2719-2727.

[11]張小萌，孔維佳.喉癌功能保全性手術(shù)評(píng)價(jià)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（24）：1142-1146.

[12]Rihani J，Lee MR，Lee T，et al.Flap selection and functional outcomes in total glossectomy with laryngeal preservtion[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2013，149（4）：547-553.

[13]譚國(guó)杰，于鋒，林穎.晚期喉癌喉功能保留手術(shù)的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15（8）：34-37.

[14]Sterniuk M.Role of perioperative neuromonitoring in preservation of external branch of the nervus laryngeus superior[J].Klin Khir，2013，（9）：78-79.

[15]Rossi VC,Fernandes FL,Ferreira MA,et al.Larynx cancer:Quality of life and voice after treatment[J].Braz J Otorhinolaryngol，2014，80（5）：403-408.

[16]李曉明，邸斌，陶振峰，等.復(fù)發(fā)型喉癌挽救性手術(shù)保留喉功能初步臨床分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47（7）：532-535.

[17]張華，張麗凈.手術(shù)治療保留喉功能的聲門(mén)下喉癌[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2012，26（6）：78-82.

[18]周梁.保留喉功能的喉癌外科治療[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2010，18（1）：2-5.

[19]溫延輝，劉爽.手術(shù)治療喉癌89例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（12）：210.

[20]陳同盛，陶應(yīng)國(guó)，朱冠龍，等.52例喉癌喉部分切除術(shù)臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2000，12（12）：114-115.

[21]奚玲，馬志躍.影響喉癌患者手術(shù)切除后生存率的因素及不同術(shù)式生存質(zhì)量比較[J].疑難病雜志，2013，12（6）：434-436.

[22]郭燕，孫秀珍，佟凱，等.復(fù)發(fā)型喉癌的手術(shù)治療探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（13）：163-164，167.

[23]陸達(dá)鍇，沈志森，侯瑞霞，等.喉軟骨支架結(jié)構(gòu)與構(gòu)建的研究進(jìn)展[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程，2014，33（2）：191-196.

[24]于振坤，張慶翔，龔單春，等.早期喉癌的治療選擇[J].臨床誤診誤治，2014，27（9）：6-8.

[25]黎慶輝，朱江.新輔助化療在晚期喉癌中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥，2013，8（9）：1352-1354.

Effect comparison of total laryngectomy and partial layngectomy in the treatment of laryngeal carcinoma

ZHANG Min WANG Yongliang
Department of Ear-Nose-Throat,General Hospital of Fuxin Mining Industry Group Co.,LTD.,Liaoning Province,Fuxin 123000,China

ObjectiveTo explore the surgical methods of laryngeal cancer and clinical effects of larygectomty.Methods The clinical data of 82 patients with laryngeal cancer,in General Hospital of Fuxin Mining Industry Group Co., LTD.，from May 2000 to May 2008,were selected and divided into laryngeal function retained surgery group(42 cases) and total laryngectomy group(40 cases),according to the different operation method.All the patients were given regular follow-up,survival rates after the surgery and tumor recurrence rates and laryngeal function evaluation were calculated by Kaplan-Meier method.Results The 3 and 5 years survival rates of total laryngectomy group were 75.00%,60.00%, and the rates of laryngeal function retained surgery group were 83.33%,71.43%,the differences were statistically significant(P＜0.05).The decannulation rate of laryngeal function retained surgery group was 76.19%,and that of the total laryngectomy group was 70%,the difference was statistically significant (P＜0.05).3,5 years tumor recurrence rates of laryngeal function retained surgery group were 11.90%and 16.67%,that of the total laryngectomy group were 10%and 15%,but there was no significant difference(P＞0.05).Conclusion It is feasible that the patients with laryngeal cancer have been treated with laryngeal function retained surgery,and can significantly improve the quality of the survival of patients with laryngeal cancer.

Larynx cancer;Laryngeal function retained surgery;Tumor recurrence;Survival rate

R739.65

A

1673-7210（2015）03（c）-0118-04

2014-11-08本文編輯：蘇 暢）