翁維良“雙心”同調治療老年冠心病經驗

● 郭明冬 指導：翁維良

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翁維良“雙心”同調治療老年冠心病經驗

● 郭明冬*指導：翁維良

翁維良教授認為老年冠心病的核心病機是心脈痹阻，氣滯血瘀，同時又有郁與虛的一面，病位在心神與心血，臨床表現(xiàn)以胸悶、心痛等心血瘀阻及心悸、失眠、抑郁、煩躁等心神不安的癥狀為主。治療上應“雙心”同調，理氣活血，解郁安神為主，自擬活血解郁方加減治療，臨床療效顯著。

老年冠心病 “雙心”同調經驗 翁維良

翁維良教授是中國中醫(yī)科學院首席研究員、西苑醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導師、博士后合作導師，長期從事冠心病的研究，對冠心病的中醫(yī)藥診治積累了豐富的經驗。臨床治療老年冠心病強調活血化瘀的同時，注重“雙心”同調，辨證與辨病相結合，臨床療效顯著，現(xiàn)簡要介紹如下。

1 心脈瘀阻，心神不安是老年冠心病的主要病機之一

中醫(yī)學無冠心病之名，冠心病當屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“卒心痛”等范疇[1]?！靶乇浴辈∶钤缫娪跐h代張仲景的《金匱要略》，是指胸部憋悶、疼痛，甚則胸痛徹背的一種病癥。對胸痹心痛存在血瘀的認識最早可以追溯到《黃帝內經》時代，《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通?！薄鹅`樞·百病始生》曰：“若內傷于憂怒則氣上逆，氣上逆則六輸不通，脈不通則血不流。”說明情志失調，氣行不暢則可導致經脈瘀阻?！端貑枴ふ{經論》曰：“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”提出了痰凝血瘀是胸痹的病因。張仲景雖然將胸痹的病因主要歸于“陽微陰弦”，但在宣痹通陽的瓜蔞薤白白酒湯中用白酒以通陽化瘀。至明代，秦景明《癥因脈治》則直接指出：“胸痹之因”，“痰凝血滯”。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中則直接創(chuàng)制血府逐瘀湯理氣活血開郁治療胸痛，至今為臨床所常用。

翁老認為，冠心病的病機固然十分復雜，但究其發(fā)病關鍵不離心脈瘀阻。心主血脈，無論氣虛、陽虛、血虛、氣滯、血寒、血熱、痰阻或脈道不利等，這些因素對心血管系統(tǒng)過度作用的結果，均可造成心脈瘀阻，心脈瘀阻則脈道不通，不通則痛；心脈瘀阻則心肌失榮，不榮則痛。故心脈痹阻，氣滯血瘀乃冠心病的共性。

同時，翁老又認為，心神不安是冠心病發(fā)生發(fā)展不可忽視的重要因素。心藏神，脈舍神，“血脈和利，精神乃居”。心脈瘀阻，脈道不通，則心神失養(yǎng)，心神失養(yǎng)則神無所主，心神不安，膽怯易驚。另一方面，冠心病是公認的心身疾病，心脈的病痛易于使患者憂思抑郁，或焦慮不安，從而進一步加重血瘀氣滯，誘發(fā)胸悶心痛，故冠心病患者胸悶、心痛的同時，常常伴見心悸、失眠、善太息、膽怯、易驚、煩躁、焦慮等心神不安的癥狀。

《素問·陰陽應象大論》云：“人年四十而陰氣自半，起居衰矣?！卑殡S衰老而發(fā)生的臟腑、氣血、陰陽的生理性虧虛和老年人氣血、陰陽的低水平平衡狀態(tài)在一定條件下使老年人易于產生虛證[2]。王清任曰：“元氣既虛，必不能傳達于血管，血管無力，必停留而瘀?！惫饰汤险J為，老年冠心病患者多存在虛的一面，且往往虛、瘀、郁三者互見，交互為患，其中虛以氣虛、氣陰兩虛多見，瘀多為氣滯血瘀，郁多為肝氣郁結或肝郁化火。治療上應三者兼顧，不可偏廢。

2 “雙心”同調是老年冠心病的主要治法

鑒于以上認識，翁老認為，理氣活血，解郁安神是冠心病的主要治法。該治法結合冠心病的病機病癥特點，心血與心神同治，安神與化瘀兼顧。以理氣活血止痛為中心，同時兼顧調心補心，解郁安神，做到心血、心神同治，“雙心”同調，及時治療病因，緩解疼痛，并使心神安定，消除顧慮。同時氣為血帥，氣行則血行，諸郁以氣郁為先，氣行則郁散，活血化瘀不忘理氣開郁，活血化瘀不忘適當補氣以助血行之力，處理好氣與血的關系，做到氣血同調，另外，胸為清陽之府，為“陽中之太陽”，一有濁陰則易發(fā)胸痹之證，故宜選陽藥、動藥，忌用陰柔滋斂之品；血為陰，藏于肝，主于心，而“獨得行于經隧”，宜靜養(yǎng)而不宜妄動，故活血行氣的同時要注意養(yǎng)血寧血清心而不傷血傷陰耗氣。

另一方面，在行氣活血，解郁安神的同時，還要注意結合具體病因，審因論治。心脈瘀阻是冠心病的共性和病機關鍵，但造成血脈瘀阻的原因卻有很多，如有氣虛、陽虛、血虛、血寒、血熱、氣滯、痰阻或脈道不利等，清除這些病因，也是消除血瘀的重要方面，故活血化瘀但又不能局限于活血化瘀，還要結合血瘀的病因，審因論治，才能在冠心病的治療中做到正確應用活血化瘀。

3 解郁活血方是翁老治療冠心病的常用方

基于理氣化瘀，解郁安神的思想，翁老擬定了解郁活血方治療老年冠心病，經反復臨床實踐，療效可靠，成為翁老治療冠心病的常用方。該方由郁金12克，柴胡10克，香附10克，川芎12克，丹參15克，赤芍12克，紅花12克，合歡皮15克，五味子10克，生黃芪12克組成。方中郁金辛苦而寒，能入氣分而疏肝木之郁、開肺金之郁，入血分而活血化瘀，且能化痰濕而開心竅，通胸陽，安心神，為方中主藥；川芎乃血中氣藥，功善通達氣血，活血行氣止痛，柴胡、香附疏肝解郁，三藥合用，理氣活血解郁；丹參活血養(yǎng)血安神，合歡皮解郁安神，五味子滋腎生津、寧心安神，交通心腎，三藥合用，活血養(yǎng)心，安神定志；赤芍涼血散瘀止痛，紅花活血化瘀止痛，二藥協(xié)力加強活血化瘀止痛之力；稍佐生黃芪益氣強心以助氣血運行之力，并防大量活血理氣藥傷及人體正氣。諸藥相合，共奏理氣化瘀，解郁安神之效。該方活血不忘理氣，化瘀不忘通陽，行血不忘養(yǎng)血，治心血不忘安心神，標本兼顧，氣血同調，心神共治，對老年冠心病心絞痛緩解期患者及冠脈支架術后患者改善冠脈循環(huán)，預防心絞痛發(fā)作及穩(wěn)定病情十分適宜。

4 解郁活血方的辨證應用

翁老認為，冠心病血瘀證病因復雜，證侯多變。故在解郁活血方理氣化瘀、解郁安神的同時，應結合具體患者，審因辨證，進行合理加減。氣虛明顯者，加大生黃芪用量，并可加黨參(人參、太子參、西洋參)、山藥、炒白術等；陰虛明顯者，加麥冬、北沙參、玉竹、黃精、百合、白薇等；陽虛明顯者，加制附子、巴戟天、菟絲子、補骨脂等；氣郁明顯者，加蘇梗、合歡皮、佛手、玫瑰花等；氣滯血瘀明顯者，加姜黃、三棱、莪術、枳殼、厚樸等；血瘀絡阻明顯者，加雞血藤、絡石藤、路路通、水蛭、土鱉蟲等；痰阻者，加瓜蔞、半夏、陳皮、遠志、茯苓、地龍等；寒凝者，加高良姜、桂枝、細辛等；心悸明顯者，加甘松、苦參、珍珠母等；心煩失眠明顯者，加炒棗仁、柏子仁、首烏藤、珍珠母等；內熱明顯者，加黃連、黃芩、土茯苓、菊花、蓮子心、黃柏等；心絞痛明顯者，加三七粉、元胡粉、琥珀粉沖服加強活血止痛，或加寬胸丸宣痹止痛；胸陽不振明顯者，可加瓜蔞、薤白、半夏、枳殼等宣痹通陽化濁，或加寬胸丸等。

5 典型驗案舉例

張某某，女，62歲，2014年2月24日初診。主訴：陣發(fā)性胸痛反復發(fā)作1年?，F(xiàn)病史：患者2013年4月因情緒因素及勞累后出現(xiàn)胸悶胸痛，發(fā)作時持續(xù)約10分鐘余，自服速效救心丸后可有緩解。7月8日于邢臺某醫(yī)院查冠脈CT：右冠狀動脈近段管壁不規(guī)則增厚伴混合斑塊，局部管腔中重度狹窄。左前降支近段管壁點狀鈣化斑塊，局部管腔輕度狹窄。因患者拒行手術治療，予服用阿司匹林、倍他樂克、辛伐他汀、硝酸甘油等藥物?；颊呷杂行貝炐赝?，于2013年11月至我院門診服用中藥治療(具體不詳)?？滔掳Y見：時有胸悶胸痛，但發(fā)作次數(shù)較以往減少，每于陰天、勞累、情緒緊張時發(fā)作，發(fā)作時有胸部針刺樣疼痛，2～5分鐘后可有緩解。左側頸部及右側季肋部夜間憋悶感，并因憋悶影響睡眠。時有午后下肢浮腫，晨起緩解。納可，夜寐差，夜間易醒，醒時煩躁，二便調，舌邊見齒痕，舌質暗紅，苔薄黃，脈滑緩。既往有高血壓、高脂血癥病史，血壓波動明顯。辨證屬氣滯血瘀證，治法上以理氣活血，安神解郁為主，處方予解郁活血方加減。藥用：柴胡10g，郁金12g，醋香附10g，蘇梗12g，赤芍12g，白芍12g，茯苓15g，黃連10g，夏枯草12g，天麻12g，鉤藤后下12g，丹參15g，川芎12g，紅花13g，三七粉分沖3g，五味子10g，酸棗仁15g，合歡皮15g。30劑，水煎服，日1劑。

2014年6月15日二診：服上藥后心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，近半月天氣悶熱時覺胸悶、胃脹，左側臥位憋氣明顯，自汗，眠差，大便粘。舌紅有齒痕，苔白，脈弦細。當日血壓：139/77mmHg，心率：65次/分。2014年6月12日查血脂提示：甘油三酯3.26mmol/l，空腹血糖6.14mmol/l。夏季多濕，酌加化濕清暑之品，仍以理氣活血，安神解郁為主。藥用：三七粉分沖3g，藿香12g，佩蘭12g，薄荷后下3g，荷葉15g，柴胡10g，郁金12g，蘇梗12g，炒白術12g，生黃芪12g，五味子15g，酸棗仁15g，合歡皮15g，丹參15g，紅花12g，川芎12g，赤芍12g，生蒲黃12g，天麻12g，鉤藤后下15g，黃芩15g。30劑，水煎服，日1劑。

2014年8月24日三診：藥后胸悶減輕，現(xiàn)勞累或緊張后出現(xiàn)心前區(qū)不適，伴汗出、胸部憋氣、發(fā)涼，持續(xù)3分鐘，休息后緩解。頭痛，枕部尤甚，失眠，入睡困難，腰涼，易煩躁，納可，口苦口干，二便調。舌淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈沉弱。繼以理氣活血，安神解郁為主。藥用：三七粉分沖3g，柴胡10g，郁金12g，蘇梗12g，炒白術12g，生黃芪12g，五味子10g，酸棗仁15g，合歡皮15g，丹參15g，紅花12g，川芎12g，赤芍12g，生蒲黃12g，天麻12g，鉤藤后下15g，黃芩12g，葛根15g，姜黃12g，川牛膝15g。30劑，水煎服，日1劑。

3個月后電話隨訪，患者因路途較遠，一直在當?shù)爻椒帲壳安∏榉€(wěn)定，心絞痛很少發(fā)作。

按 冠心病作為重要的血管性疾病之一，無論陰陽虛實寒熱，總不離乎瘀，老從辨病與辨證相結合的臨床思維出發(fā)，治療冠心病一向以活血化瘀為主，可以說方方不離活血化瘀，而且翁老活血化瘀治療冠心病，常將理氣活血作為基礎治法，喜用郁金、丹參、紅花、赤芍、川芎等活血、理氣兼顧之活血化瘀組合，該組合源自已故郭士魁老專家的冠心2號(降香、丹參、紅花、赤芍、川芎)，經過郭老與翁老幾十年的臨床應用檢驗，活血化瘀配伍合理、效專力宏、無明顯毒副作用，適合冠心病患者長期服用。翁老一向重視心身同調，故在上方基礎上改降香為郁金加強了理氣活血解郁的作用，臨床上信手拈來，隨機應用，成為翁老的常用活血化瘀組合。近年來，翁老在臨床實踐中愈發(fā)認識到，心理因素在冠心病心絞痛中的作用不可忽視，應“雙心”同調，故在上方基礎上進一步加柴胡、醋香附疏肝解郁，合歡皮、五味子安神養(yǎng)心，生黃芪益氣養(yǎng)元為佐助，經臨床反復應用，效果顯著，遂成翁老治療老年冠心病的常用方。

該患者為老年女性，冠脈狹窄反復發(fā)作心絞痛的冠心病患者，發(fā)作有明顯的勞累或情緒波動誘因，患者心理壓力較大，情緒急躁，抑郁，失眠，血壓波動，故翁老結合脈癥，辨為氣滯血瘀，治療以理氣活血，安神解郁為主，以解郁活血方加味以治之。首診以柴胡、郁金、醋香附、蘇梗疏肝理氣解郁；丹參、紅花、赤芍、川芎、三七活血化瘀；茯苓、五味子、酸棗仁、合歡皮安神寧心；夏枯草、天麻、鉤藤、黃連清肝平肝調節(jié)血壓。諸藥合用，共奏理氣活血，解郁安神之效。二診患者病情減輕，但證侯并無明顯變化，且進入夏季，濕熱交蒸，耗氣傷脾。翁老治病向來重視天人相應，三因制宜，故加用藿香、佩蘭、薄荷、荷葉清暑化濕醒脾，少佐炒白術、生黃芪益氣健脾以助氣血運行之力。三診仍以理氣活血，解郁安神為主處方，隨癥加減調理，收到了良好的治療效果。

[1]樓丹飛，周 端.周端治療冠心病經驗[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008，35(01)：28-29.

[2]周文泉，郭明冬.老年病中醫(yī)臨床研究的問題與對策[J].世界中醫(yī)藥，2008，2(06)：5-7.

郭明冬，男，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師。中國中醫(yī)科學院全國中醫(yī)藥在站傳承博士后。主要從事老年心腦疾病的研究，發(fā)表論文30篇，主編及參編論著6部，主持及參與國家自然基金等課題7項。

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院老年病科(100091)