直腸癌根治術(shù)后并發(fā)神經(jīng)源性膀胱的護理體會

王曦堃 鄭 蔚

鄭州大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450014

直腸癌根治術(shù)后并發(fā)神經(jīng)源性膀胱的護理體會

王曦堃 鄭 蔚△

鄭州大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450014

目的 探討直腸癌根治術(shù)后并發(fā)神經(jīng)源性膀胱較佳的護理方法。方法 治療期間重點做好留置尿管并配合潮式引流膀胱，持續(xù)時間約1周，此后應(yīng)用Crede壓迫法排尿加間歇性導尿治療，同時加強膀胱功能的再訓練，并注重對患者進行必要的心理護理，以促進膀胱功能盡早恢復。結(jié)果 26例患者均能正常排尿，出院后隨訪6個月，均未再次出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱及泌尿系感染。結(jié)論 有效的護理措施能促進膀胱功能盡快恢復。

直腸癌根治術(shù)；神經(jīng)源性膀胱；護理體會

直腸癌根治術(shù)是目前治療直腸癌的主要手段，但由于直腸后壁與盆壁相貼，該處有下腹神經(jīng)叢（交感神經(jīng)）通過，直腸的兩側(cè)為副交感神經(jīng)，后為陰部神經(jīng)。這些神經(jīng)均分布于膀胱，尿道，盆底諸肌。腹會陰聯(lián)合切口直腸癌根治術(shù)不可避免地要損傷副交感神經(jīng)，手術(shù)范圍向上擴大可損傷交感神經(jīng)，向下擴大可損傷陰部神經(jīng)，故腹會陰直腸癌切除術(shù)后，膀胱尿道功能障礙的發(fā)生率高達20％～68％，經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)后亦高達20％～25％［1］，因此直腸癌根治術(shù)后的患者，對發(fā)生術(shù)后排尿異常情況的處理顯得尤為重要，現(xiàn)將我科2013-06—2014-09收治的26例直腸癌根治術(shù)后并發(fā)神經(jīng)源性膀胱患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組26例患者，男15例，女11例；年齡36～74歲，平均55歲。留置尿管7～10d，拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難、尿意喪失、大量殘余尿、尿潴留等癥狀，有的病例出現(xiàn)尿頻、尿急、急迫性尿失禁等癥狀。經(jīng)尿動力學檢查確診為神經(jīng)源性膀胱，其中10例逼尿肌無反射，但尿道壓力圖像正常，尿道括約肌功能正常，膀胱感覺消失，容量增大，殘余尿多；9例逼尿肌無反射，尿道壓力普遍降低，尿道括約肌功能減退，膀胱感覺消失，容量增大，殘余尿多；7例患者逼尿肌反射亢進，尿頻、尿急癥狀明顯。術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)有泌尿系統(tǒng)疾病。

26例患者術(shù)后均能正常排尿，15例術(shù)后20d內(nèi)恢復正常排尿，11例術(shù)后1個月內(nèi)恢復正常排尿。出院隨訪6個月，均未再次出現(xiàn)神經(jīng)性膀胱及并發(fā)泌尿系統(tǒng)疾病。

2 治療方法

2.1 逼尿肌無反射致術(shù)后排尿困難的處理 術(shù)后排尿困難極常見，但幾乎均是可恢復的，但若處理不當則可延緩恢復，甚至遺留永久性癥狀。合理的處理為：手術(shù)后近期均應(yīng)留置尿管并配合進行潮式引流。持續(xù)時間約1周，此后用排尿加間歇性導尿，直到排尿功能恢復，殘余尿量＜100mL，此期間可加用a-腎上腺素能受體阻滯劑以降低尿道阻力。

2.2 逼尿肌反射亢進致尿頻、尿急、尿失禁的處理 可應(yīng)用抑制逼尿肌收縮的抗膽堿藥，對殘余尿在100mL以上，應(yīng)合并使用α-腎上腺素能受體阻滯劑或間歇性清潔導尿；而對尿道括約肌功能喪失表現(xiàn)為尿失禁者，可根據(jù)情況采用尿道內(nèi)注射，人工尿道括約肌及外集尿裝置。

3 護理措施

3.1 留置尿管并潮式引流膀胱的護理 保持尿管通暢，防止受壓、扭曲和堵塞，間斷夾閉尿管，開放引流管的次數(shù)與正常生理排尿次數(shù)一樣，一般日間每3～4h開放1次，使膀胱定時充盈與排空，防止逆行感染，集尿袋每日更換，保持尿道口清潔，消毒1～2次/d，更換導尿管1次/周。

3.2 Crede壓迫法排尿 手掌觸摸脹大的膀胱，將雙手重疊放于膀胱上，由底部向體部環(huán)行按摩2～5min后，再雙手重疊放于膀胱上慢慢向恥骨后下方擠壓膀胱，手法由輕到重直到排出尿液。施行Crede壓迫法排尿時應(yīng)盡量放松盆底肌肉，以手壓迫下腹部進行排尿。每次排尿過可出現(xiàn)2次或3次排尿現(xiàn)象，不要誤認為1次排尿即可排盡尿液。

3.3 間歇性導尿的護理 此措施可不用留置導尿管，患者易于接受，且可讓患者自行進行操作。實施間歇性導尿初期的患者，由護士采用無菌技術(shù)實施間歇性導尿，2周后指導患者、家屬或護工實施清潔間歇性導尿。每次導尿前囑患者自行排尿，如不能自行排尿，可囑患者屏氣扣擊和擠壓下腹部，尿排出，再行導尿，記錄導尿的時間，自行排尿量和殘余尿量。操作方法：首先讓患者進行會陰部和手部的清洗，并使用無黏膜刺激性的醫(yī)用消毒液進行消毒。操作者手持導尿管插入尿道，并漸漸推入，直到導尿完成將導尿管拔出。開始行間歇性導尿每4～6h1次，每次引流尿量＜400mL，逐漸延長為每隔8h1次，當殘余尿在200mL左右時，導尿2次/d；當殘余尿在100mL左右時，導尿1次/d；當殘余尿在80mL以內(nèi)，導尿1次/周；2周后停止間歇性導尿，并間斷測殘余尿量［2］，殘余尿量為50mL左右時可結(jié)束治療。在間歇導尿開始階段，每周查尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)，1個月后視情況改為每2～4周檢查1次。

3.4 膀胱功能訓練 早期訓練并指導患者進行定時排尿，無論有無尿意，每隔3～4h定時排尿1次，可有效刺激膀胱反射性收縮。排尿時需耐心等待，并用壓迫下腹部，協(xié)助將尿液排盡。同時加強腹部肌肉的鍛煉，在重建正常排尿功能的過程中，腹肌收縮產(chǎn)生的腹壓對促進排尿非常重要。腹肌訓練方法：呼氣時收縮腹肌，吸氣時放松腹肌，練習4～6次/d，堅持10～20下/次。目的是當膀胱脹滿時利用橫膈和腹肌的收縮，使膀胱內(nèi)壓力增高而引起排尿。

3.5 心理護理 直腸癌術(shù)后并發(fā)神經(jīng)源性膀胱的患者，可以說經(jīng)受了雙重打擊，大手術(shù)后剛進入了恢復期，又出現(xiàn)了排尿障礙的新問題，很多患者會覺得無法接受，常表現(xiàn)為悲觀失望，對生活失去信心，我們醫(yī)護人員應(yīng)多與患者溝通病情，使患者了解神經(jīng)源性膀胱這一病情的基本情況，使患者明白只要通過一定的鍛煉和治療，大多是可以治愈的，使患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，家屬應(yīng)多陪伴和鼓勵患者，解除患者過重的心理包袱，使其保持樂觀豁達的心理狀態(tài)，主動配合醫(yī)護人員的工作，以有利于疾病的治療和康復。

4 小結(jié)

經(jīng)過上述一系列的治療和護理，26例患者均在較短的時間內(nèi)恢復自主排尿功能，改善了疾病的預(yù)后，且可操作性較強，適合廣泛推廣到臨床護理工作中。

［1］金錫御，宋波.臨床尿動力學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：293-294.

［2］劉桂新.膀胱功能訓練治療神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙的效果觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（6）：853-855.

（收稿2014-08-12）

R473.74

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1673-5110（2015）05-0135-02

河南省科技廳項目（142102310352）

△通訊作者：鄭蔚，主任護師，護理部主任，E-mail：zw11268zy＠sina.com