148例高血壓腦出血臨床分析和預(yù)防

包紅輝 劉 寧 王 穎

1）蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州 730000 2）蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 蘭州 730000

148例高血壓腦出血臨床分析和預(yù)防

包紅輝1）劉 寧2）△王 穎2）

1）蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 蘭州 730000 2）蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 蘭州 730000

目的 分析高血壓性腦出血的臨床發(fā)病特征，尤其是血壓控制情況、可干預(yù)危險(xiǎn)因素及其對預(yù)防的影響。方法

高血壓腦出血；腦出血一級預(yù)防；臨床分析

高血壓腦出血是高血壓合并細(xì)小動脈硬化的晚期并發(fā)癥，其發(fā)病率在我國占全部腦卒中的20％～30％，急性期病死率為30％～40％［1］。近幾年，隨著高血壓的增多，及腦血管病一級預(yù)防宣教的滯后，如腦血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素高血壓的控制、監(jiān)測及無癥狀性高血壓患者依存性差等問題，導(dǎo)致高血壓腦出血發(fā)病率升高，并且因腦出血導(dǎo)致功能受損的不可逆性，均表明高血壓腦出血的一級預(yù)防及宣教的重要性［2］。

1 資料和方法

1.1 一般資料 高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的經(jīng)頭顱CT和（或）MRI確診為高血壓腦出血的患者148例為研究對象，合并糖尿病14例（9％）。通過CT和（或）MRI影像學(xué)輔助診斷檢查，基底節(jié)區(qū)出血99例，腦干出血15例，腦葉出血22例，小腦出血9例，腦室出血3例，其中破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔為29例（19.5％）；出血量＜20mL 125例（84.46％），20～49mL 13例（8.78％），50～79mL 18例（5.4％），≥60mL 2例（1.36％）。

1.2 設(shè)計(jì)方法 設(shè)計(jì)統(tǒng)一表格，從148例高血壓腦出血臨床病例中，對其年齡、性別、高血壓知曉率、血壓控制及監(jiān)測情況和社會危險(xiǎn)因素等進(jìn)行回顧性分析。

1.3 臨床預(yù)后的評判標(biāo)準(zhǔn) 按照格拉斯哥預(yù)后評分［3］分為5個等級，恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；輕度殘疾：殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；重度殘疾：清醒，殘疾，日常生活需要照料；植物存在：僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠＼清醒周期，眼睛能睜開）；死亡。

2 結(jié)果

2.1 年齡和性別分布特點(diǎn) 本組148例，男81例，女67例，年齡32～89歲，平均64.5歲；中年人（41～65歲）64例和老年人（≥66歲）77例，青年人（18～40歲）7例（4.74％），可見，中老年人高血壓腦出血的發(fā)生率最高，但也不能忽視青年人發(fā)病率的增高。

2.2 高血壓知曉率、控制、監(jiān)測及病史情況 148例患者臨床回顧性分析，不知已患高血壓32例，已知患高血壓116例，高血壓知曉率為78.37％。116例高血壓知曉患者中，未予藥物及生活方式治療6例，未規(guī)律藥物治療70例，規(guī)律藥物治療40例，因此，高血壓治療率達(dá)110例（74.32％），其中規(guī)律藥物治療率40例（36.36％）。高血壓控制水平：規(guī)律監(jiān)測且血壓控制平穩(wěn)18例（15.51％）；規(guī)律監(jiān)測血壓示不平穩(wěn)，且血壓波動范圍大32例（27.58％）；未予監(jiān)測血壓66例（56.89％）。根據(jù)116例高血壓患者的病史情況分析，病史時間＜5a46例，占31.08％；≤5～10a23例，占15.54％；≥10a47例，占31.76％。

2.3 社會危險(xiǎn)因素對高血壓腦出血的影響 隨著醫(yī)學(xué)模式向生理-心理-社會模式的轉(zhuǎn)變及社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會心理因素對疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后將產(chǎn)生越來越大的影響［4］。故本組研究中對其予以闡述，如吸煙、飲酒。148例患者中長期吸煙史49例（33.10％），有大量飲酒史43例（29.05％）。

2.4 起病方式、發(fā)病形式及季節(jié)分布、誘發(fā)因素及首發(fā)癥狀本組148例患者中急性起病者123例（83.10％）；初次腦出血者135例（91.22％）；根據(jù)患者及其家屬對當(dāng)時發(fā)病情況描述的統(tǒng)計(jì)分析，處于活動或勞動時58例（39.19％），如廁時突然發(fā)病15例（10.14％），在安靜休息或夜間睡眠時13例（8.78％），在晨起時20例（13.51％），在情緒激動和生氣時發(fā)病2例（1.35％），娛樂不當(dāng)時發(fā)病3例（2.03％），無明顯誘因37例（25.00％）。首發(fā)癥狀中，肢體力弱或無力63例（42.57％），頭痛、頭暈50例（33.78％），言語不清14例（9.46％），突發(fā)跌倒9例（6.08％），意識喪失3例（2.03％），癲癇發(fā)作2例（1.35％），精神緊張、煩躁不安1例（0.67％），其他6例（4.06％）。

2.5 臨床癥狀與體征 本組148例患者入院時出現(xiàn)意識障礙者33例，占22.30％，其中嗜睡18例，意識模糊1例，昏睡7例，昏迷7例（其中輕度2例，中度1例，深度4例）；有不同程度的頭痛者46例，占31.08％；有不同形式的嘔吐者38例（25.67％），表現(xiàn)為不同程度及形式的肢體功能障礙者120例（81.08％），其中左側(cè)肢體偏癱者65例，右側(cè)肢體偏癱者48例，雙側(cè)肢體偏癱者7例；雙側(cè)瞳孔不等大者7例（4.73％）；Barbinski征陽性者95例（64.19％）；有中樞性面癱者99例（66.89％）；腦膜刺激征陽性者19例（12.84％）；不同程度的言語障礙者44例（29.73％）。

2.6 治療、臨床預(yù)后及并發(fā)癥特點(diǎn) 本組148例患者中均進(jìn)行積極的非手術(shù)治療，如止血、脫水降顱壓、清除自由基等治療，其中行外科治療者5例（錐顱血腫引流術(shù)者4例，去骨瓣血腫清除減壓術(shù)者1例），占3.38％；根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)，恢復(fù)良好者77例，占52.03％，輕度殘廢者32例，占21.62％，重度殘廢者29例，占19.59％，植物生存者3例，占2.03％，死亡患者7例，占4.73％；合并并發(fā)癥者48例，占32.43％，其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥者33例（其中肺部感染30例，呼吸衰竭2例，呼吸驟停1例），消化系統(tǒng)并發(fā)癥者3例（其中上消化道出血1例，應(yīng)激性潰瘍2例），循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥者7例（其中竇性心動過緩3例，心跳驟停1例，心律失常-快慢綜合征1例，1度房室傳導(dǎo)阻滯1例，左束支傳導(dǎo)阻滯1例），泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥者5例（其中血尿素氮和/或肌酐增高者3例，泌尿系統(tǒng)感染者1例，急性腎功能衰竭者1例），并發(fā)水、電解質(zhì)和酸堿平衡者7例（其中低鉀血癥5例，低鈉血癥2例）。

3 討論

3.1 年齡分布趨勢 當(dāng)今社會，隨著生產(chǎn)、生活及行為方式的變化，疾病的發(fā)病年齡也發(fā)生改變。社會心理應(yīng)激對疾病發(fā)生的影響，同樣也受到重視，以上變化將造成的結(jié)果是高血壓腦出血年輕化趨勢［5］。本組148例患者中，青年人僅占4.74％，其中仍然以中老年人占絕大多數(shù)95.26％，這是因?yàn)槲覈丝诶淆g化加劇。因此，預(yù)防高血壓腦出血的人群中，青年人群應(yīng)得到重視。

3.2 高血壓腦出血的一級預(yù)防 國內(nèi)外大量研究證實(shí)，高血壓是導(dǎo)致腦出血發(fā)生的一個最常見和最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制是明確的，即長期的高血壓可導(dǎo)致細(xì)小動脈玻璃樣變性、纖維素性壞死，嚴(yán)重時可形成微動脈瘤或夾層動脈瘤，此時若血壓控制不佳，波動范圍較大時導(dǎo)致血管破裂出血。本組148例患者中高血壓知曉率為78.37％，因此積極進(jìn)行高血壓的社區(qū)篩查，以發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)性更大的無癥狀性高血壓，而已知患有高血壓116例患者中，規(guī)律藥物治療率僅占36.36％，規(guī)律監(jiān)測血壓且平穩(wěn)者僅占15.51％，從而應(yīng)重視高血壓患者的宣教，讓其了解高血壓的危害性、危險(xiǎn)性和終身性，提高對高血壓治療的依存性、嚴(yán)重并發(fā)癥的了解性及規(guī)律監(jiān)測血壓的重要性；高血壓史時間＜5a和病史時間≥10a93例，占62.84％，所以發(fā)現(xiàn)高血壓的初期和晚期患者，應(yīng)重視血壓的監(jiān)測和治療，以防止高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥腦出血的發(fā)生。

3.3 臨床治療方法

3.3.1 非手術(shù)治療：本組148例患者均進(jìn)行非手術(shù)治療：①一般治療：絕對臥床休息，積極控制血壓、調(diào)節(jié)血糖，通便及避免情緒激動等；②脫水降顱壓；③止血治療；④清除自由基；⑤腦細(xì)胞營養(yǎng)劑；⑥復(fù)查頭顱CT或MRI影像學(xué)顯示血腫明顯吸收時，酌情給藥活血化瘀治療，促進(jìn)血腫吸收。

3.3.2 手術(shù)治療：包括錐顱血腫抽吸術(shù)、腦室穿刺引流術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等，手術(shù)治療指證［1］：①基底核區(qū)中等量以上出血（殼核出血≥30mL，丘腦出血≥15mL）；②小腦出血≥10mL或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水；③重癥腦室出血，形成腦室濤型；④意識障礙程度逐漸加深；⑤暫無意識障礙或高顱壓癥狀，而CT檢查血腫較大（幕上＞40mL；幕下＞10mL），或血腫雖然不大但大腦中線結(jié)構(gòu)明顯移位超過1 cm、腦室或腦池受壓明顯者；⑥在非手術(shù)治療過程中病情惡化者。

臨床治療方法的選擇，目前尚無一致性意見，因疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸都是動態(tài)變化的過程，應(yīng)根據(jù)具體情況，給予個體化治療方案。

3.4 臨床預(yù)后與并發(fā)癥 雖然出血性腦卒中發(fā)病率低于缺血性腦卒中，與后者相比，其致死率較高。高血壓腦出血急性期致死的主要原因有腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成。臨床預(yù)后與出血量的大小、出血部位的不同、意識狀態(tài)及有無并發(fā)癥明顯相關(guān)。出血性卒中與缺血性卒中不同的是，神經(jīng)功能缺損恢復(fù)相對較好，因此積極的臨床治療可以達(dá)到預(yù)期的臨床恢復(fù)，提高生活自理能力，減少后遺癥的發(fā)生。由于高血壓腦出血后并發(fā)癥的臨床積極預(yù)防，尤其是消化系統(tǒng)并發(fā)癥明顯下降，而呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如肺部感染仍然是影響預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的重要原因，從而在臨床上應(yīng)高度重視呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防，避免肺部感染的發(fā)生而加重病情進(jìn)展。

高血壓腦出血的高發(fā)病率、致殘率及病死率，是神經(jīng)內(nèi)科急癥之一，而臨床治療的最終目標(biāo)都應(yīng)歸結(jié)于出血性腦卒中的一級預(yù)防［6］。目前高血壓發(fā)病率上升和腦血管病一級預(yù)防的滯后，將導(dǎo)致出血性腦卒中發(fā)病率的升高。所以，加強(qiáng)腦血管病的一級預(yù)防和高血壓的臨床宣教，如高血壓患者的管理和監(jiān)測，吸煙、飲酒過量、糖尿病、膳食和營養(yǎng)等可干預(yù)危險(xiǎn)因素的控制，是控制高血壓腦出血高發(fā)病率和年輕化的必然措施。

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（收稿2014-06-12）

R743.34

B

1673-5110（2015）05-0086-03

△通訊作者：劉寧，女，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。

E-mail：lning1957sina.com

對2009-02-01—2013-10-15在我科住院治療的148例高血壓性腦出血的高血壓知曉率、血壓控制情況、是否規(guī)律監(jiān)測和藥物治療、心理誘發(fā)危險(xiǎn)因素及其對預(yù)防腦出血的影響進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 因高血壓性腦出血的高發(fā)病率、致殘率及病死率，對其進(jìn)行一級預(yù)防，尤其是高血壓的長程管理和監(jiān)測，將顯得尤為重要。結(jié)論 高血壓腦出血是長期高血壓作用的嚴(yán)重并發(fā)癥，高血壓長程管理和監(jiān)測的一級預(yù)防措施將是減少發(fā)病率及致殘率和病死率的關(guān)鍵。