馬原

老年重癥肺炎合并糖尿病的搶救與治療

馬原

目的探討老年重癥肺炎合并糖尿病的搶救與治療方案。方法分析38例重癥肺炎合并糖尿病患者搶救治療過程, 總結(jié)該病的治療經(jīng)驗。結(jié)果本次研究38例患者, 治愈8例, 好轉(zhuǎn)出院20例,無效或死亡10例。10例死亡病例(死亡組)和非死亡病例(存活組)平均年齡比較, 兩者差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。在患者糖尿病種類及病程方面比較, 死亡組與存活組比較, 兩者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在使用機械通氣改善患者呼吸功能方面, 死亡組與存活組比較, 兩者差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。10例死亡病例病原學未檢測出病原菌, 與存活者組比較, 兩者差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論老年重癥肺炎合并糖尿病患者搶救與治療關(guān)鍵是合理選用抗生素, 早期機械通氣, 合理控制血糖水平。

老年重癥肺炎；糖尿??；搶救；治療

重癥肺炎是呼吸內(nèi)科常見重癥疾病, 是老年人臨床死亡病因第五位, 緊隨惡性腫瘤[1]。老年重癥肺炎起病急, 來勢兇猛, 治療預(yù)后差, 死亡率高, 搶救與治療方式有限, 臨床效果不佳。老年糖尿病患病率占老年人群總數(shù)的8%～10%, 這一方面是由于醫(yī)療早期檢查糖尿病技術(shù)的不斷進步與推廣,另一方面是由于人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變造成的。因而, 老年重癥肺炎合并糖尿病患者在臨床上越來越多[2]。老年糖尿病患者一旦發(fā)生肺部感染, 很容易引起重癥肺炎。老年重癥肺炎合并糖尿病在肺炎發(fā)病期間, 患者體內(nèi)血清血糖水平波動大, 造成患者肺部炎癥的控制不佳；肺部炎癥的惡化, 又加重血糖的升高, 兩者互為因果, 使病情形成惡性循環(huán)[3]。臨床上采用機械輔助通氣、消炎、補液、降糖、對癥支持治療, 密切觀察患者臨床生命體征變化, 適時調(diào)整治療方案, 依據(jù)患者痰培養(yǎng)與血培養(yǎng), 合理利用抗生素是治療老年重癥肺炎合并糖尿病的關(guān)鍵[4]。現(xiàn)對本院收治的38例老年重癥肺炎合并糖尿病患者的搶救與治療經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月～2013年11月本院收治的老年重癥肺炎合并糖尿病的病例38例?；颊吣挲g60～89歲, 平均年齡(68.00±7.53)歲, 其中男21例, 女17例。老年重癥肺炎臨床診斷標準參考, 美國感染疾病學會胸科分學會2007年制定的重癥肺炎診療指南。糖尿病診斷參照2010年美國糖尿病協(xié)會制定的糖尿病診斷標準?；颊咧刑悄虿〔〕?～55年, 其中1型糖尿病患者5例, 男4例, 女1例,此次重癥肺炎發(fā)病前無糖尿病腎病, 平素血糖控制較好；2型糖尿病患者33例, 病程2～25年, 既往使用口服降糖藥或加用胰島素皮下注射, 血糖控制良好, 發(fā)病前無糖尿病腎病史。入選病例臨床表現(xiàn)出現(xiàn)呼吸功能衰竭需要機械通氣22例(57.89%), 出現(xiàn)膿毒敗血癥休克25例(65.79%), 急性腎衰竭16例(42.11%), 電解質(zhì)異常紊亂35例(92.11%), 高血糖高滲性昏迷12例(31.58%)。

1.2 影像學檢查 本報道研究對象入院時肺部螺旋CT檢查提示, 一側(cè)單肺雙肺葉受累5例, 占13.16%；一側(cè)單肺多肺葉受累22例, 占57.89%；雙肺多肺葉受累11例, 占28.95%。

1.3 實驗室檢查28例血常規(guī)白細胞總數(shù)＞10.0×109/L,36例中性粒細胞百分率 ＞75.0%, 僅有2例血常規(guī)示白細胞數(shù)及分類正常, 未提示體內(nèi)感染跡象?；颊呷朐簳r血糖12.8～40.6 mmol/L；血尿素氮(BUN)≥7.0 mmol/L者12例；凝血功能異常者3例。呼吸功能檢測顯示, 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) ＜250者11例。入院后分別進行深部痰培養(yǎng)及血培養(yǎng), 然后根據(jù)痰及血培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用方案。痰、血培養(yǎng)病原菌提示：肺炎鏈球菌16例, 嗜肺軍團菌5例, 流感嗜血桿菌3例 , 肺炎克雷伯桿菌2例, 金黃色葡萄球菌2例, 合并白色隱球菌感染2例, 合并曲霉菌感染2例, 病因不明11例。

1.4 治療方法 入院評估患者一般情況后, 對于出現(xiàn)呼吸功能衰竭、合并有膿毒血癥休克或出現(xiàn)意識障礙患者立即給機械通氣, 維持呼吸道通暢, 避免胃內(nèi)容物返流誤吸入肺內(nèi)。使用大量血管活性藥物, 維持患者血壓在正常水平, 恢復(fù)正常體內(nèi)血容量, 保護腎功能。持續(xù)胰島素靜脈滴注, 根據(jù)血糖結(jié)果適時調(diào)整胰島素用量。在藥敏結(jié)果未出來前, 給予大劑量頭孢曲松鈉加大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療,2～3次/d。藥敏結(jié)果出來后, 適時調(diào)整抗生素治療方案?？股刂委熋扛? d對患者臨床情況評估, 主要癥狀改善后3～5 d內(nèi)停止抗生素治療?？股刂委煵灰耸褂脧V譜的第三、四代頭孢菌素,易產(chǎn)生超級耐藥菌株, 對后續(xù)治療不利。對于合并真菌感染者, 加用抗真菌藥物。積極給予患者氨基酸、脂肪乳及白蛋白營養(yǎng)治療, 避免低蛋白血癥出現(xiàn)。對于患者體內(nèi)酸堿電解質(zhì)代謝紊亂, 注意補鉀補鎂, 寧酸勿堿。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用 SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究38例患者, 治愈8例(21.05%), 好轉(zhuǎn)出院20例(52.63%), 無效或死亡病例10例(26.32%)。10例死亡病例,平均年齡(75.00±3.62)歲, 和非死亡病例比較, 兩者差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 表明患者年齡越大死亡率越高。在患者糖尿病種類及病程方面比較, 死亡組與非死亡組比較, 兩者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。死亡病例肺部螺旋CT均提示雙肺多肺葉病變, 且合并有氮質(zhì)血癥, 其中使用機械通氣者有5例,7例有凝血功能障礙。在使用機械通氣改善患者呼吸功能方面, 死亡組與存活組比較, 兩者差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。10例死亡病例病原學未檢測出病原菌, 抗生素治療效果差, 與存活者組比較, 兩者差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

通過對本院38例重癥肺炎合并糖尿病的搶救與治療經(jīng)驗的復(fù)習, 該病病死率高, 部分文獻報告該病病死率達到50%。本研究實驗對象病死率達到26.32%, 可能與本研究樣本量較少有關(guān)。該病治療關(guān)鍵有三方面：①選擇針對性強、大劑量抗生素, 控制肺部炎癥。抗生素的種類劑量選擇要根據(jù)血培養(yǎng)及深部痰培養(yǎng)結(jié)果來確定。本研究要比以前單獨血培養(yǎng)確定病原微生物要敏感得多, 也更準確[5]。這是本研究患者治愈率高的重要原因。本研究中死亡病例由于血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果均不明, 造成患者使用大劑量廣譜抗生素, 有6例最后產(chǎn)生超級耐藥菌株, 最后不治身亡。另4例由于抗生素使用不足, 病情發(fā)展迅速, 造成患者出現(xiàn)彌滿性血管內(nèi)凝血(DIC), 最后因肺出血死亡。②早期使用機械通氣[6]。該病患者糖尿病病程較長, 且有其他慢性合并癥, 一旦出現(xiàn)肺部炎癥, 極易出現(xiàn)呼吸衰竭。改善患者呼吸功能, 為后續(xù)治療提供重要基礎(chǔ)。③血糖控制[7]。糖尿病患者在全身炎癥狀態(tài)下, 極易出現(xiàn)高糖高滲狀態(tài), 血容量相對減少, 易引發(fā)急性腎功能衰竭、低血壓等嚴重合并癥。另一方面, 在病情發(fā)展過程中, 由于使用過量的胰島素導(dǎo)致酮癥酸中毒也可出現(xiàn)。所以治療過程中需要密切監(jiān)測血糖水平。在輸注胰島素過程中, 特別在出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的時候, 要注意低鉀低鎂現(xiàn)象發(fā)生引起的心律失常, 最后導(dǎo)致患者死亡。

綜上所述, 老年重癥肺炎合并糖尿病患者搶救與治療關(guān)鍵是合理選用抗生素, 早期機械通氣, 合理控制血糖水平。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.057

2014-12-26]

471000 鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科