練繼文 肖志偉

經(jīng)皮腎鏡治療胰腺周?chē)撃[體會(huì)(附12例報(bào)告)

練繼文 肖志偉

目的探討急性壞死性胰腺炎并胰腺周?chē)撃[形成采用經(jīng)皮腎鏡于腹膜后穿刺引流及壞死組織清除療效和治療體會(huì)。方法對(duì)12例急性壞死性胰腺炎并胰腺周?chē)撃[病實(shí)施腹腔后經(jīng)皮腎鏡穿刺置管沖洗引流并壞死組織清除患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果12例患者中9例痊愈,3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行壞死組織清除+腹腔沖洗引流術(shù)。死亡2例, 均死于多器官衰竭。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡腹膜后通道穿刺置管沖洗引流具有手術(shù)操作較簡(jiǎn)單、穿刺定位準(zhǔn)確、手術(shù)效果較好的特點(diǎn), 可以在臨床中廣泛推廣。

急性壞死性胰腺炎；胰腺周?chē)撃[；經(jīng)皮腎鏡；沖洗引流

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組12例患者, 其中男9例, 女3例, 年齡最大76歲, 最小42歲, 合并高血壓4例, 糖尿病2例, 慢性支氣管炎4例, 膽石癥5例。所有患者術(shù)前均得到確診,入院診斷急性重癥胰腺炎經(jīng)保守治療3～8周后出現(xiàn)胰腺周?chē)撃[, 所有患者術(shù)前均行CT及增強(qiáng)CT檢查。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉10例患者選用高位硬膜外麻醉,2例氣管插管全身麻醉。

1.2.2 定位 CT引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)后腹膜位置, 一般從腎前筋膜的前方、結(jié)腸或十二指腸后方進(jìn)針。

1.2.3 通道構(gòu)建(PCD) CT定位選好穿刺點(diǎn)后, 使用18G-PTC針穿刺入膿腔, 抽取穿刺針有膿液滲出。抽出膿液后順著硬泥鰍導(dǎo)絲放置12～14F豬尾巴管。引流管最大限度地放置在深處, 確定膿腔是不是完成分割。因?yàn)槟I鏡是硬質(zhì)鏡,不能折彎, 應(yīng)該盡可能挑選壞死灶中軸延長(zhǎng)線(xiàn)周邊皮膚進(jìn)行穿刺, 以達(dá)到更好地清理壞死組織的目的[1-3]。

假如要清理胰尾近脾門(mén)周?chē)膲乃澜M織, 穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇下部一合適點(diǎn), 減少肋骨和脾臟的影響。假如這兩個(gè)器官附近也有壞死組織需要清理, 那應(yīng)該在肋緣與髂前上棘中點(diǎn)進(jìn)行穿刺。PCD后少數(shù)患者病情減輕, 甚至康復(fù)[4]。本組有3例單純行穿刺置管引流完全康復(fù)。而病情減輕的患者需要停留一段時(shí)間觀(guān)察效果。假如胰腺壞死, 胰周組織不易液化,壞死組織2例自行流出且常堵塞引流管。此時(shí), 再進(jìn)行腎鏡下的壞死組織清理。若通道建立困難則需行開(kāi)腹手術(shù)(本組有2例)。

1.2.4 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇(綜合文獻(xiàn)報(bào)道及外科治療體會(huì)) 手術(shù)時(shí)機(jī)多選擇在胰腺炎出現(xiàn)后4周左右, 患者多已度過(guò)先期的多衰期, 病情趨于穩(wěn)定, 壞死組織已經(jīng)壞的比較徹底, 膿腫開(kāi)始結(jié)痂和纖維肉芽已形成包裹。但若胰腺炎病發(fā)時(shí)間＜4周即已出現(xiàn)膿毒血情況時(shí), 在去除別的原因?qū)е碌陌l(fā)熱后給予CT檢查, 若壞死組織內(nèi)存在氣體即說(shuō)明已經(jīng)出現(xiàn)感染。但大多數(shù)患者感染組織內(nèi)并沒(méi)有氣體, 一旦去除別的原因引起的發(fā)熱、懷疑發(fā)生感染, 即在CT引導(dǎo)下18G PTC針穿刺,若取出膿液即可驗(yàn)證感染, 同時(shí)放置引流管, 而不用再觀(guān)察培養(yǎng)結(jié)果之后再處理[4-6]。PCD后若癥狀并沒(méi)有減輕, 可以逐漸加大引流管, 若仍無(wú)減輕應(yīng)盡早行腎鏡下的壞死組織清理術(shù), 而不必機(jī)械等待病程4周以后。

1.2.5 腎鏡手術(shù)方法 第1次手術(shù)在全身麻醉下展開(kāi), 抬高操作側(cè)身體15°, 懸吊患側(cè)上肢, 在穿刺點(diǎn)的下方貼帶袋的切口保護(hù)膜。交換0.035F硬泥鰍導(dǎo)絲、拔除引流管, 沿竇道切開(kāi)皮膚約1.5 cm, 使用Cook公司的擴(kuò)張鞘管逐漸加大竇道至30F(先期使用Olympus公司腎鏡所配擴(kuò)張?zhí)坠芤来渭哟蟾]道至28F), 之后順擴(kuò)張鞘管安放1 cm的去帽trocar外套管,先把膿液引導(dǎo)出去, 再經(jīng)trocar進(jìn)氣孔加入溫生理鹽水, 插入26F硅膠管排除全部膿液和部分松動(dòng)壞死組織, 構(gòu)建一個(gè)基本的空間, 然后再插入腎鏡, 對(duì)下一步清理、膿液排除情況進(jìn)行觀(guān)察, 然后逐漸用抓鉗從外向內(nèi)清理壞死組織[7]。壞死組織清理結(jié)束之后順去帽trocar放置頭端捆在一起的12F和有多個(gè)側(cè)孔的26F硅膠管各1根入膿腔, 術(shù)中應(yīng)注意盡量把引流管放置在膿腔的最遠(yuǎn)部。

1.3 術(shù)中注意要點(diǎn) ①通道建好之后, 先讓膿液自行流出,再插入F26硅膠管引導(dǎo)膿液, 最后插入腎鏡沖洗吸引。②操作空間注入CO2氣體, 直視下清除失活組織；術(shù)中操作要輕柔, 避免術(shù)中出血, 鉗取組織只取松動(dòng)的壞死組織。若抓取大塊組織有阻力時(shí)應(yīng)放棄[8]。③避免鉗夾膿腔內(nèi)血管和膿腔周?chē)庋拷M織。

1.4 術(shù)后引流管管理 使用26F硅膠管不間斷引流, 用12F硅膠管、3～9 L生理鹽水清洗, 稀釋膿液、胰酶和沖出脫落壞死組織。假如存在大塊壞死組織引起引流不暢, 應(yīng)把引流管去除、疏通后再放置。應(yīng)復(fù)查CT檢查引流管放置位置是否正確、壞死組織是否全部清除, 必要時(shí)再次腎鏡下壞死組織清理, 局部麻醉下進(jìn)行。直至沖洗液清亮?xí)r再?gòu)?fù)查CT, 壞死組織全部清除, 膿腔下陷, 引流液淀粉酶全部正常后才可拔管, 拔管用逐歩退管方法拔除。

2 結(jié)果

12例患者中9例痊愈,3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行壞死組織清除+腹腔沖洗引流術(shù)。死亡2例, 均死于多器官衰竭。

3 討論

急性壞死性胰腺炎的治療一直是個(gè)難題, 壞死性胰腺炎中10%～70%可發(fā)生壞死性感染(胰周膿腫), 常發(fā)生在病程的3～8周左右, 是胰腺炎嚴(yán)重并發(fā)癥, 常加重或?qū)е禄颊叩亩嗯K器衰竭, 常需外科手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)做法是開(kāi)腹清除壞死組織, 術(shù)后持續(xù)灌洗引流。因手術(shù)打擊導(dǎo)致病情加重。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比, 腹膜后途徑經(jīng)皮腎鏡治療胰腺周?chē)撃[,方法較為簡(jiǎn)單。經(jīng)過(guò)近10年的探索發(fā)展, 技術(shù)上也日益成熟,且可多次治療, 在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣。作者認(rèn)為只要能從腹膜后途徑在皮膚至壞死灶之間建立起通道的患者均可采取經(jīng)皮腎鏡方式行壞死組織清除、引流, 可取得較好的療效, 降低壞死性胰腺炎的死亡率。

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Treatment experience of percutaneous nephroscope in the treatment of pancreatic peripheral abscess (with12 case reports)

LIAN Ji-wen, XIAO Zhi-wei. Guangzhou City Baiyun District Red Cross Hospital, Guangzhou510000, China

ObjectiveTo investigate the effect of eliminating slough and treatment experience of applying percutaneous nephroscope for retroperitoneal irrigation drainage in the treatment of acute necrotizing pancreatitis complicated with pancreatic peripheral abscess.MethodsA retrospective analysis was made on the data of12 cases of acute necrotizing pancreatitis complicated with pancreatic peripheral abscess receiving treatment by percutaneous nephroscope for retroperitoneal irrigation drainage.ResultsAmong the12 cases, there were9 cured cases,3 cases receiving laparotomy for slough elimination+abdominal irrigation drainage instead, and2 death cases due to multiple organ failure.ConclusionPercutaneous nephroscope for retroperitoneal catheterization with irrigation drainage has the advantages of easy operation, accurate puncture positioning, and good surgical effect. It is worthy of widely clinical promotion.

Acute necrotizing pancreatitis; Pancreatic peripheral abscess; Percutaneous nephroscope; Irrigation drainage

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.011

2015-01-08]

510000 廣州市白云區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院