影響口腔種植成功的因素分析

劉潤喆，王 蕊

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 口腔科，吉林 長春130041）

口腔種植技術(shù)是在牙槽突內(nèi)植入一人工裝置并與頜骨結(jié)合，用以支撐和固位修復(fù)體，完成對缺牙的修復(fù)［1］，其具有一定的復(fù)雜性。因此，如何確?？谇环N植體修復(fù)成功是至關(guān)重要的。學(xué)者們主要從種植體植入后的動度、骨吸收量、骨密度的變化等方面對種植體成功與否進行評定［2］。1986年Albrektsson等學(xué)者確立種植體成功標準為：單個種植體無松動；X線檢查種植體周圍無明顯的陰影透射區(qū)；種植體修復(fù)1年后，垂直方向的骨吸收每年小于0.2mm；種植修復(fù)后無持續(xù)性及不可逆的癥狀，如種植體周圍疼痛、感染、神經(jīng)癥狀等；達到以上要求，5年成功率為98%為最低標準［2，3］。

1 種植體的術(shù)前位點的確定

由于與牙槽骨相鄰的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如上頜竇、切牙管、下牙槽神經(jīng)管、頦孔等，我們需要通過放射線檢查獲取準確的頜骨尺寸信息［4］來定位植體植入位點，現(xiàn)在常用全景曲面斷層和CT分析缺牙區(qū)情況。種植體植入位置、種植牙的數(shù)量及準確選擇合適的種植體直徑、長短和植入角度，可縮短種植手術(shù)時間，減少神經(jīng)損傷和鄰近解剖結(jié)構(gòu)的破壞并減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。在臨床種植修復(fù)過程中，不同患者的骨量、形態(tài)有個體差異，且少數(shù)患者存在解剖結(jié)構(gòu)變異的可能，這對口腔種植成功與否有著極大影響。趙亮亮等［5］研究報道：在50例樣本中觀察顴骨的冠狀位截面影像，其中48例顴骨形態(tài)較直，可滿足種植體的垂直植入，2例顴骨形態(tài)特殊上頜竇橫徑大，呈“C”形，此時種植體不適合垂直植入。因此術(shù)前通過影像學(xué)檢查，對種植位點進行準確評估，可為術(shù)者提供臨床依據(jù)，提高口腔種植的安全性。

2 影響種植體骨結(jié)合的4個因素［6］

Branemark［7］等學(xué)者所提出的骨整合是指種植體表面和周圍健康骨組織之間直接連接，沒有任何纖維結(jié)締組織間隔。良好骨結(jié)合的形成是口腔種植的成功關(guān)鍵。

2.1 種植體金屬的生物相容性、形態(tài)設(shè)計和植體表面的處理

為促進骨與種植體之間快速形成穩(wěn)定的骨結(jié)合，學(xué)者們對種植體材料進行大量的研究。目前臨床應(yīng)用最廣泛的種植體金屬為純鈦，鈦具有良好的生物相容性、高機械強度和抗腐蝕性，本身還具有較強的抗疲勞性和彈性模量相對較低等優(yōu)點［8］。但因純鈦表面生物活性差及缺乏骨誘導(dǎo)作用等，學(xué)者通過實驗對金屬純鈦表面進行生物相容性處理后可使其獲得良好生物活性，并促進骨整合的發(fā)生［9］。

純鈦的表面改性研究目前主要集中在物理方法和化學(xué)方法?？捎貌煌姆椒ㄔ黾颖砻娲植诙然騼?yōu)化種植體表面處理，如噴丸/噴砂、鈦漿噴覆、等離子噴涂法、羥基磷灰石噴涂法、表面陶瓷化等，對形成快速而穩(wěn)定的骨結(jié)合有確切的臨床療效［10］。經(jīng)過表面處理后的種植體植入后對其附近成骨細胞的形成和血液凝固的細胞反應(yīng)起到一定的促進作用?；瘜W(xué)改性方法是目前最常用的方法也是近年來研究的熱點，包括陽極氧化法、酸蝕處理法、微弧氧化法、溶膠－凝膠法等，其目的亦是加快骨與種植體之間骨結(jié)合的形成。

2.2 受植區(qū)的狀態(tài)

受植區(qū)的骨量、骨質(zhì)情況等直接影響種植體的穩(wěn)定性。種植牙在行使咀嚼功能時需承擔各方面的應(yīng)力作用，通常要求種植區(qū)必須有足夠的牙槽骨，高度不低于10mm，厚度不少于5mm［11］。根據(jù)松質(zhì)骨疏密程度及密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的含量比例，可將頜骨質(zhì)量分為：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ類骨［12］。賴紅昌等人研究報告顯示［13］：在50例牙列缺損患者口中植入的104枚種植體，骨密度對種植體初期穩(wěn)定性有顯著的影響（P＜0.001），I類骨初期穩(wěn)定性明顯高于Ⅳ類骨，各組穩(wěn)定性在術(shù)后4周均有不同程度下降，Ⅳ類骨的下降最顯著為8.34%，Ⅰ類骨和Ⅱ、Ⅲ類骨穩(wěn)定性變化相對Ⅳ類骨小分別為2.66%、5.29%和5.29%。此實驗表明種植區(qū)的骨組織類型即皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的數(shù)量比例可能對種植體初期抵抗側(cè)向剪切力的能力影響較大。因此應(yīng)根據(jù)患者種植區(qū)骨質(zhì)量與骨密度的不同特點設(shè)計種植體與種植外科技術(shù)，從而提高口腔種植的成功率。

2.3 外科植入技術(shù)

口腔種植過程中，需要高速手機處理牙槽骨。不當?shù)氖中g(shù)操作會灼傷骨組織，甚至可導(dǎo)致周圍骨細胞的變性壞死，在種植體制備過程中應(yīng)大量進行冷鹽水沖洗，嚴格遵照手機的轉(zhuǎn)速。為保障良好的初期穩(wěn)定性，要求術(shù)者以微創(chuàng)為原則，備洞精準且不損傷鄰牙、相鄰神經(jīng)、破壞解剖結(jié)構(gòu)以及造成其他手術(shù)并發(fā)癥。對部分種植條件不足的患者可進行適當?shù)男拚g(shù)或成形術(shù)，如骨移植、牽張成骨技術(shù)、上頜竇提升、引導(dǎo)骨組織再生術(shù)等。因此外科植入技術(shù)也是必不可少的影響因素。

2.4 負重狀態(tài)

種植體植入后受力時間與力量大小，同樣影響骨整合的形成。常規(guī)種植是通過延遲或非直接植入將種植體植入愈合部位，與之相反，“即刻種植”是將種植體植入在新鮮拔牙窩中位置的過程。Branemark［14］的經(jīng)典骨融合理論認為：種植體植入后，需要3－6個月的骨愈合期，如果種植體植入后早期就承受負載，會產(chǎn)生微動，誘導(dǎo)種植體界面細胞間質(zhì)分化為成纖維細胞，形成纖維骨性結(jié)合界面而非良性骨整合導(dǎo)致種植失敗。遵從此理論，長期以來傳統(tǒng)的口腔種植修復(fù)被廣泛使用于因各種原因?qū)е碌难荔w缺失。隨著技術(shù)的發(fā)展及材料的改進，即刻種植也可形成骨融合。而即刻種植與傳統(tǒng)的延遲種植比較存在明顯的優(yōu)勢：植入位置明確清晰，大大縮短了整體治療時間，減少手術(shù)程序，因此患者接受度高。吳丹等人［15］通過動物實驗檢測即刻種植體骨周血清血鈣素的變化與ISQ（implant stability quotient，種植體穩(wěn)定系數(shù)）值的變化兩個指標研究顯示：犬即刻種植后即刻加載種植體植受到較小力值的載荷對種植體骨整合不會產(chǎn)生影響并且具有一定的促進作用，然而當種植體受力超過20N時會影響種植體與骨組織結(jié)合的穩(wěn)定性，表明進行即刻種植體可以承擔一定的載荷力，但載荷力值最好控制在一定范圍內(nèi)（≤20N）。學(xué)者邸萍等人［16］對46例患者在單頜拔牙后行即刻種植修復(fù)254枚種植體，追蹤時間平均36.7個月，研究顯示：254枚種植體中脫落的植體有13顆，種植體存活留率為94.9%，即刻種植體植入后同時進行義齒修復(fù)其存活留率為94.6%，邊緣性骨吸收為（0.74±0.3）mm，符合國際公認的種植體成功標準，患者滿意度高。

3 種植后口腔保健及維護

隨著科技進步及經(jīng)濟發(fā)展，口腔種植已成為一種非常常規(guī)的治療替換失去牙齒的方法，然而種植體是否成功還應(yīng)進行長期的觀察。種植體周圍炎可使支持骨喪失、骨性結(jié)合失敗，甚至導(dǎo)致已經(jīng)形成骨結(jié)合并行使功能的種植體脫落。因種植體周圍缺乏牙周膜防御，易使細菌繁殖致種植體周圍炎發(fā)生。種植體周圍炎早期為黏膜的充血紅腫、探診出血，而后可有牙周袋形成甚至有的發(fā)展到種植體周圍軟組織溢膿等最后可導(dǎo)致骨結(jié)合失敗致種植體脫落。引起種植體周圍炎的原因很多，如：與患者自身有關(guān)的糖尿病、牙周病、吸煙、是否定期潔牙而手術(shù)過程中種植部位、是否植骨、埋置方式、上部結(jié)構(gòu)修復(fù)方式等［17］也與種植體周圍炎有關(guān)。Marrone等研究顯示［18］：全口菌斑指數(shù)≥30%者患種植體植入后植體周圍炎的發(fā)生風險顯著高于菌斑指數(shù)＜30%的患者。因此，以消除種植體周圍的細菌感染為目的，早期診斷種植體周圍炎，并對種植體周圍炎進行干預(yù)與治療尤為關(guān)鍵。非手術(shù)治療對患者是最佳的治療方案，首先應(yīng)對患者進行口腔衛(wèi)生健康知識宣傳，教育患者如何掌握正確的刷牙方法；定期復(fù)查，同時進行專業(yè)口腔清潔及牙周維護。保持口腔衛(wèi)生、有效控制菌斑，維護牙周健康是種植修復(fù)遠期療效的保障。

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