錢曉波 劉惠祥 蔣 鋒(通訊作者)
江蘇張家港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 張家港 215600
垂體瘤相當(dāng)常見,約占顱內(nèi)腫瘤的15%[1-2]。目前認(rèn)為其主要病因為遺傳、下丘腦病變、垂體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)突變、癌基因活化、抑癌基因喪失及相關(guān)環(huán)境因素等[3-4]。除藥物治療、放射治療外,對大多數(shù)垂體瘤患者而言,手術(shù)仍為首選治療方法。我院采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)雙鼻孔蝶竇入路手術(shù)方法切除垂體瘤,現(xiàn)分析如下。
1.1 一般資料 選取2012-01—2014-06在我院治療的垂體瘤患者24例,男12例,女12例;年齡25~65歲,平均(44.7±3.2)歲。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 詳細(xì)詢問病史,主要包括眼底、視力、視野檢查及神經(jīng)功能檢查;是否伴尿崩癥、睡眠異常及食欲的變化,性功能、自主神經(jīng)功能、性格等是否發(fā)生變化等。(2)輔助檢查:CT、MRI等提供明確診斷依據(jù)及相應(yīng)的生化內(nèi)分泌檢查。綜合以上即可確診。
1.3 臨床癥狀、影像學(xué)及內(nèi)分泌檢查資料 臨床表現(xiàn):頭痛4例,異常閉經(jīng)泌乳7例,肢端肥大2例,視力視野改變9例,無癥狀2例。本組腫瘤微腺瘤2例(直徑<1cm),大腺瘤16例(直徑≥1cm),巨大腺瘤6例(直徑≥3cm)。血內(nèi)分泌檢查:血泌乳素(PRL)增高10例,血生長激素(GH)增高2例,內(nèi)分泌正常12例。
1.4 手術(shù)方法
1.4.1 術(shù)前:完善相關(guān)檢查,確認(rèn)無手術(shù)禁忌證。(1)與患者及其家屬談話:告知其手術(shù)的必要性和風(fēng)險性,爭取患者及其家屬的理解,并簽手術(shù)協(xié)議;同時安慰患者,與其交談,減輕其心理壓力,必要時可予安定助其平復(fù)情緒。(2)通過影像學(xué)(CT、MRI)檢查,確定蝶竇氣化程度,腫瘤的位置、大小及其周圍組織與腫瘤的關(guān)系,制定相應(yīng)的手術(shù)方案。(3)術(shù)前檢查及鼻腔、內(nèi)分泌、抗生素的準(zhǔn)備按常規(guī)進(jìn)行;術(shù)前的導(dǎo)航按以下步驟進(jìn)行:術(shù)前1d或當(dāng)天進(jìn)行MRI薄層掃描,層厚1~2mm,選擇面部體表標(biāo)志8枚作為導(dǎo)航注冊點(diǎn)。術(shù)前將頭部平掃數(shù)據(jù)輸入導(dǎo)航系統(tǒng)。(4)手術(shù)設(shè)備:采用德國Karl Storz醫(yī)療儀器公司的神經(jīng)內(nèi)鏡及配套光源和相關(guān)視頻采集系統(tǒng)和復(fù)旦數(shù)字醫(yī)療Excelim-04神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng),神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)器械若干;同時檢查消毒是否合格。
1.4.2 術(shù)中:患者仰臥位,先予誘導(dǎo)麻醉,然后采用靜脈全身麻醉,予患者心電監(jiān)護(hù)。然后予患者三釘頭架固定,頭部抬高20~30°右偏術(shù)者15~30°,打開導(dǎo)航系統(tǒng),逐一標(biāo)記,校正誤差<2mm。對患者鼻腔進(jìn)行消毒,同時將浸有0.01%腎上腺素的棉片放入患者雙側(cè)鼻腔。內(nèi)鏡下從雙側(cè)蝶竇開口處切開鼻中隔黏膜約1cm,折斷分骨性鼻中隔,顯露蝶竇前壁,開始采用雙鼻孔入路,右側(cè)鼻孔由內(nèi)鏡和吸引器占據(jù),雙極電凝和其他操作器械從左側(cè)鼻孔進(jìn)入。在內(nèi)鏡觀察下,依次打開相應(yīng)組織結(jié)構(gòu),顯露鞍底結(jié)構(gòu)。用導(dǎo)航探針確定鞍結(jié)節(jié)、鞍背及斜坡、雙側(cè)海綿竇及頸內(nèi)動脈位置。打開鞍底,骨窗面積約1.5cm×1.5cm,暴露鞍底硬腦膜。導(dǎo)航再次確認(rèn)排除血管病變后,開始采用“+”形切開硬腦膜,電凝止血。用刮匙逐一刮除腫瘤組織。腫瘤部分切除后,內(nèi)鏡再次探測,觀察腫瘤的同時檢查周圍組織是否損傷。隔塌陷后瘤腔內(nèi)適當(dāng)填充止血紗及明膠海綿止血。如鞍隔破壞,腦脊液漏明顯,可取自體脂肪、人工硬膜輔以生物膠修補(bǔ)鞍隔。取人工硬腦膜黏生物膠修復(fù)鞍底。蝶竇前壁骨片或骨性鼻中隔重建鞍底。骨片必須放置于骨性鞍底和硬膜之間,翻轉(zhuǎn)黏膜瓣加生物膠貼附于鞍底,雙側(cè)鼻腔插入膨脹海綿片,術(shù)后2~3d取出鼻腔中的膨脹海綿。
1.4.3 術(shù)后及隨訪:術(shù)后繼續(xù)行心電監(jiān)護(hù),重癥一級護(hù)理,并予相應(yīng)的對癥治療。出院后患者采取門診和電話隨訪結(jié)合,術(shù)后3個月開始復(fù)查,間隔6個月復(fù)查一次,隨訪6~24個月,行MRI檢查,垂體激素系列內(nèi)分泌檢查。
1.5 療效判定 主要根據(jù)患者術(shù)后的臨床表現(xiàn)和術(shù)后MRI的結(jié)果為依據(jù)進(jìn)行評定。顯效:患者臨床癥狀明顯解除,MRI示手術(shù)腫瘤切除干凈(全切手術(shù))。好轉(zhuǎn):患者術(shù)后癥狀緩解,MRI示手術(shù)腫瘤仍有部分存在(次全切手術(shù))。無效:患者臨床癥狀未緩解,或加重或死亡??傆行剩斤@效率+好轉(zhuǎn)率。
顯效16例,好轉(zhuǎn)8例,無效0例,總有效率100%。24例患者術(shù)后6例出現(xiàn)不同程度的尿崩,給予藥物治療后控制,垂體功能低下需激素替代治療者4例,服藥一段時間后均可停藥。本組患者無感染、出血、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、下丘腦損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,無死亡病例。
采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)雙鼻孔蝶竇入路手術(shù)方法切除垂體瘤,其臨床療效高,安全性高,可能原因:(1)本手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)部位較小,能有效的防止因創(chuàng)口大而引起應(yīng)激水平增高或術(shù)中出血過多或與外界接觸時間長及面積大等導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥多。(2)本手術(shù)能完全暴露手術(shù)部位及其周圍的組織,在全視野下能更好的行手術(shù),減少術(shù)中因視野不足增加手術(shù)風(fēng)險,或因與周圍組織鑒別不清導(dǎo)致手術(shù)失敗等。故以最小的創(chuàng)傷、最安全的術(shù)式達(dá)到最佳的治療效果,是垂體瘤理想的微侵襲治療手段[5]。(3)在內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)同時,通過神經(jīng)導(dǎo)航輔助,我們可以快速確定蝶竇開口、明確中線、準(zhǔn)確定位鞍底,從而避免了反復(fù)尋找解剖結(jié)構(gòu)、反復(fù)定位而耽誤時間,縮短手術(shù)時間,減少術(shù)后并發(fā)癥的幾率。同時對于多次手術(shù)患者,由于局部解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)相對模糊,神經(jīng)導(dǎo)航更具優(yōu)勢作用;在導(dǎo)航下可以直接達(dá)到手術(shù)部位,從而降低手術(shù)風(fēng)險。
另外,術(shù)者體會包括以下幾點(diǎn):(1)對于經(jīng)蝶入路也存在一些問題,即使在導(dǎo)航下有些根本問題也很難解決。為此,有些學(xué)者采用擴(kuò)大經(jīng)蝶入路法,在導(dǎo)航下磨除鞍結(jié)節(jié)、斜坡等周圍骨質(zhì),擴(kuò)大手術(shù)視野,從而提高腫瘤手術(shù)全切率。(2)經(jīng)蝶手術(shù)的導(dǎo)航主要是對手術(shù)入路的導(dǎo)引,對于腫瘤范圍的確定幫助有限,特別是對于巨大侵襲性垂體腺瘤,隨著腫瘤的逐步切除、鞍隔的塌陷,若按導(dǎo)航中顯示的腫瘤位置去切除腫瘤,風(fēng)險極大。(3)術(shù)者始終需一手持鏡,一手持械,無法雙手持械配合操作,這是與顯微鏡下操作最大的不同,我們采用雙鼻孔手術(shù)入路,明顯改善以往單鼻孔入路手術(shù)限制,采用“兩人三手”或“兩人四手”的操作,明顯增大了手術(shù)操作空間,內(nèi)鏡和器械可以更加協(xié)調(diào)的配合操作,能明顯提高手術(shù)操作流暢度,縮短手術(shù)時間,且手術(shù)操作過程中的清晰度更好。(4)不能全切有以下因素:腫瘤質(zhì)地堅韌、血供豐富、腫瘤呈侵襲性生長。對于大部切除的病例,我們予伽馬刀治療,通過精確的立體定向,經(jīng)過一定劑量的伽馬射線集中照射在靶點(diǎn),最大限度的控制腫瘤生長,控制內(nèi)分泌紊亂,改善臨床癥狀,提高患者的生活質(zhì)量。
綜上所述,采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)雙鼻孔蝶竇入路手術(shù)方法切除垂體瘤,其臨床療效高,安全性高。
[1]樸浩哲,姚冰,孫佩欣,等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥探討分析[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2014,4(4):151-153.
[2]陳浩東,羅正祥,楊坤,等.導(dǎo)航輔助下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路斜坡區(qū)的內(nèi)鏡解剖學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2014,4(2):148-152.
[3]馬濤,李繼鋒,孫政,等.經(jīng)單側(cè)鼻孔蝶竇入路顯微切除垂體瘤30例[J].安徽醫(yī)學(xué),2014,6(4):508-509.
[4]王伯玉,葛鵬飛,陳立強(qiáng).導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(3):96-97.
[5]李運(yùn)軍,魏群,李文德,等.完全神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體腺瘤學(xué)習(xí)曲線[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2014,6(4):154-156.