顯微手術(shù)切除大腦鐮旁腦膜瘤的技巧和效果分析

是 旌 周 強(qiáng) 王壽海

1）江蘇常州市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科 常州 213032 2）江蘇常州市第一人民醫(yī)院 常州 213003

大腦鐮旁腦膜瘤是指基底位于大腦鐮，且可向大腦鐮兩側(cè)生長，常埋入大腦半球?qū)嵸|(zhì)內(nèi)的腦膜瘤。在我國，大腦鐮旁腦膜瘤約占顱內(nèi)腦膜瘤的6．47%，居第5位［1］。由于病變位置較深，與重要血管、功能皮質(zhì)相鄰，操作空間較小，以往肉眼手術(shù)難以做到全切，且易造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。近6a來，我們應(yīng)用顯微鏡手術(shù)切除18例大腦鐮旁腦膜瘤，效果良好，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組18例患者，男7例，女11例，年齡36～70歲，平均47歲。病程3周～5a，平均18個(gè)月。其中頭痛、頭昏16例，癲癇發(fā)作5例，上、下肢運(yùn)動(dòng)障礙8例，精神癥狀3例，視野缺損2例，排尿障礙2例。

1．2 影像學(xué)資料 所有患者均行頭顱CT 及MRI檢查。頭顱CT 見顱內(nèi)大腦鐮旁單側(cè)或雙側(cè)球形或扁平狀病變，平掃時(shí)為等密度或略高密度，有點(diǎn)狀或不規(guī)則鈣化，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯；頭顱MRI見腫瘤在T1和T2加權(quán)像呈略高信號或等信號，周圍有不同程度的水腫帶，增強(qiáng)后在T1加權(quán)上強(qiáng)化明顯，10例病灶存在腦膜尾征。根據(jù)MR 圖像以冠狀縫和人字縫為界，將腫瘤分為前、中、后1／3，本組位于前1／3 6例，中1／3 9例，后1／3 3例，腫瘤累及大腦鐮兩側(cè)5例，腫瘤最大徑3．0～6．0cm，平均4．3cm。

1．3 手術(shù)方法 （1）麻醉及體位：所有患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻，腫瘤位于大腦鐮前、中1／3者采用仰臥位，后1／3者取俯臥位。（2）手術(shù)入路：根據(jù)有利于顯露腫瘤的原則選擇手術(shù)入路。大腦鐮前1／3腦膜瘤采取發(fā)際內(nèi)冠狀切口，大腦鐮中、后1／3腦膜瘤取過中線馬蹄形切口，骨窗抵達(dá)或越過中線。腦膜瘤向大腦鐮兩側(cè)生長的則從非優(yōu)勢半球或腫瘤較大側(cè)入顱，兩側(cè)腫瘤均較大的行雙側(cè)開顱。（3）顯微手術(shù)：距矢狀竇3cm 處切開硬腦膜翻向上矢狀竇、懸吊后在顯微鏡下操作：妥善保護(hù)回流靜脈、上矢狀竇及腦組織，暴露腫瘤的前、后界，瘤體較小時(shí)剪開腫瘤周邊的大腦鐮，分離腫瘤與周圍腦組織的粘連，完整切除腫瘤；瘤體較大時(shí)先電凝腫瘤基底前、后界及上部大腦鐮，行瘤內(nèi)分塊切除，再將受侵的大腦鐮一并切除，徹底止血后關(guān)顱，留置硬膜外引流48h。

2 結(jié)果

按腦膜瘤切除Simpson分級法，本組I級切除6例，II級切除12例。根據(jù)2007 年版WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病理分類標(biāo)準(zhǔn)［2］，術(shù)后病理：纖維型8例，上皮型4例，過渡型（混合型）3例，砂粒型2例，血管瘤型1例。術(shù)后4例患者短期出現(xiàn)對側(cè)肢體肌力下降或原有偏癱加重，經(jīng)治療后均恢復(fù)正常；術(shù)前癲癇發(fā)作5例，手術(shù)后半年停用抗癲癇藥，3例未再發(fā)作，2例發(fā)作次數(shù)減少；2例視野缺損者術(shù)后有不同程度改善；2例排尿障礙者恢復(fù)正常。本組無手術(shù)死亡病例，18例患者隨訪1～4a，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

大腦鐮旁腦膜瘤位于大腦縱裂內(nèi)，埋藏在大腦半球皮質(zhì)下，可沿大腦鐮向前后侵犯，基底部較寬，上有上矢狀竇和上引流靜脈，下有胼周、胼緣動(dòng)脈和下矢狀竇，手術(shù)空間狹窄，腫瘤顯露困難。利用手術(shù)顯微鏡良好的放大和照明，術(shù)中解剖清楚，能保護(hù)主要血管和腦組織，有助于識別腫瘤組織，使大腦鐮旁腦膜瘤全切率提高，手術(shù)并發(fā)癥下降［3］。通過本組病例的顯微手術(shù)切除，筆者體會(huì)如下：（1）重視術(shù)前評估：除了病人的一般狀況、手術(shù)耐受力外，術(shù)前需重視MRI的矢狀位和冠狀位圖像，這對確定腫瘤與上矢狀竇、腦皮層的關(guān)系有幫助，同時(shí)要了解腫瘤與大腦皮質(zhì)引流靜脈及大腦前動(dòng)脈的關(guān)系。（2）體位、皮瓣及骨瓣的設(shè)計(jì)：腦膜瘤與大腦鐮的關(guān)系可分為前、中、后1／3三部分，據(jù)此可考慮手術(shù)時(shí)患者的體位和頭皮切口。腫瘤位于大腦鐮前1／3的患者取水平仰臥位，頭部稍高于身體水平線以減少術(shù)中出血，中1／3鐮旁腦膜瘤患者取仰臥位，軀干稍抬高，頸前屈，后1／3鐮旁腦膜瘤取俯臥位。切口設(shè)計(jì)要使腫瘤位于骨瓣中心，對于位置較深的要考慮能否早期處理腫瘤基底，大腦鐮前1／3腦膜瘤取發(fā)際內(nèi)冠狀切口，中后1／3 鐮旁腦膜瘤取跨中線的馬蹄形切口，主要位于一側(cè)的鐮旁腦膜瘤行單側(cè)開顱，雙側(cè)生長的較大腦膜瘤行雙側(cè)開顱。骨窗的大小要保證可充分顯露腫瘤并切除受累的大腦鐮，因此我們認(rèn)為不能過度強(qiáng)調(diào)小骨窗開顱，骨窗應(yīng)達(dá)或過中線，鉆孔時(shí)勿損傷下方的上矢狀竇。（3）腫瘤切除方法的選擇：暴露腫瘤時(shí)，如腫瘤較淺，自縱裂牽開半球腦組織1～2cm，必要時(shí)游離皮層靜脈少許即可；如腫瘤較深，我們認(rèn)為可切除小部分腦組織或電凝后剪斷1～2支橋靜脈，但僅限于非功能區(qū)。先暴露腫瘤的前、后界，如瘤體較小，剪開腫瘤周邊的大腦鐮，分離腫瘤與周圍腦組織的粘連，并通過大腦鐮的缺損切除向?qū)?cè)生長的腫瘤；腫瘤較大時(shí)，先電凝腫瘤基底前、后界及上部大腦鐮，然后行瘤內(nèi)分塊切除，最后爭取將與腫瘤粘連的大腦鐮一并切除。但在實(shí)際手術(shù)過程中受侵大腦鐮的切除較為困難，我們用雙極電凝反復(fù)電灼受侵的大腦鐮防止腫瘤復(fù)發(fā)［4］，這就是本組腫瘤Simpson II級切除較多的原因。雙側(cè)大型鐮旁腦膜瘤行雙側(cè)開顱時(shí)，先切除較大一側(cè)的腦膜瘤，然后切開對側(cè)硬腦膜，將對側(cè)腫瘤切除。（4）保護(hù)腦功能：術(shù)中如患者顱內(nèi)壓較高，在切開硬腦膜前可快速靜滴甘露醇。顯微操作時(shí)應(yīng)在自動(dòng)牽開器的幫助下，沿大腦鐮由淺入深進(jìn)入縱裂，對腦組織的牽拉要輕柔并間斷松開，暴露的腦組織用濕棉片覆蓋。術(shù)中注意減少雙極電凝熱傳導(dǎo)對腦組織的損傷，嚴(yán)格按腫瘤與正常腦組織蛛網(wǎng)膜間隙分離。（5）腫瘤周圍血管的處理：在靠近中線處切開硬腦膜時(shí)，充分接近矢狀竇的同時(shí)不可損傷矢狀竇，大腦鐮前1／3腦膜瘤已侵犯并導(dǎo)致上矢狀竇閉塞時(shí)，可結(jié)扎矢狀竇。對中央靜脈應(yīng)加以保護(hù)，可自中央靜脈前或后方入路，必要時(shí)游離皮層靜脈以利暴露，防止損傷造成術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)障礙。腫瘤較大時(shí)前方多與大腦前動(dòng)脈粘連，分離和切除深部腫瘤時(shí)應(yīng)防止損傷該動(dòng)脈。術(shù)中切開硬膜后注意避開粗大的大腦上靜脈，對進(jìn)入腫瘤的血管依先動(dòng)脈后靜脈的原則在靠近腫瘤側(cè)電凝剪斷，對不進(jìn)入腫瘤的血管，特別是主干血管要仔細(xì)分離加以保護(hù)。

總之，大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)病死率約0．4%，復(fù)發(fā)率為2．34%，效果令人滿意［5］。腫瘤復(fù)發(fā)主要與腫瘤切除程度及病理性質(zhì)有關(guān)［6］，如將腫瘤連同受侵的大腦鐮一并切除，可降低復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。因此，我們認(rèn)為重視術(shù)前影像學(xué)評估，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，應(yīng)用顯微手術(shù)，可減少大腦鐮旁腦膜瘤術(shù)中對腦組織和血管的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，降低手術(shù)病死率，提高腫瘤全切率。

［1］趙繼宗，主編．臨床診療指南·神經(jīng)外科學(xué)分冊［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：60．

［2］陳星榮，沈天真，汪寅．學(xué)習(xí)2007年版“WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的病理分類”［J］．中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2009，15（3）：203-204．

［3］陳文新，王哲勛，宋歌，等．大腦鐮旁腦膜瘤顯微手術(shù)切除26例分析［J］．第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（19）：1 733．

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［5］王忠誠，主編．王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2010：598．

［6］楊友忠，陳新生，施正生，等．大腦鐮旁腦膜瘤顯微外科治療［J］．安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（7）：745．