嚴(yán)重外傷性上矢狀竇損傷并血栓形成的治療

李 光 吳進(jìn)松 侯前亮 范波勝 張景龍

河南煤化焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院 焦作 454000

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組7例中，男4例，女3例；年齡18～54歲，平均22．7歲。致傷原因：車禍傷5 例，砸傷3 例。入院后頭部CT 檢查：所有病人均有額骨、頂骨骨折，其中合并硬膜外血腫7例，硬膜下血腫6例，腦挫裂傷7例（5例為開(kāi)放性腦挫裂傷）。7例均行手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時(shí)間3～6h，術(shù)前GCS評(píng)分，3～5分2例，6～12分5例。

1．2 治療方法

1．2．1 手術(shù)過(guò)程：切口設(shè)計(jì)，根據(jù)患者皮膚條件、顱骨骨折位置、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷情況，采取額顳部冠狀切口、馬蹄形切口或循頭皮裂口延展作切口，骨瓣足夠大，充分顯露上矢狀竇破口。上矢狀竇破裂口位于前1／3者1例，位于中后2／3者6例，破口長(zhǎng)度2～5cm。手術(shù)行上矢狀竇修補(bǔ)術(shù)用“3個(gè)0號(hào)”尼龍線、腦膜針間斷結(jié)合連續(xù)縫合，竇內(nèi)塞入腦棉片以能從裂口拔出，又能相對(duì)控制出血為原則，邊縫合邊退出腦棉片。若破口難以縫合，需行筋膜縫合修補(bǔ)，再以筋膜和EC膠粘連完全止血。同時(shí)，取出形成的靜脈血栓，竇內(nèi)留置8號(hào)橡膠尿管，以肝素生理鹽（生理鹽水500mL＋肝素12 500U）水持續(xù)沖洗靜脈竇腔，待破裂的遠(yuǎn)端竇壁縫合幾針暫不打結(jié)的情況下取出尿管，然后向近端置入深靜脈導(dǎo)管，打結(jié)，將此處竇壁懸吊，周圍填放止血紗布明膠海綿，修補(bǔ)完畢，深靜脈導(dǎo)管留置備用，處理其他腦損傷。所有病人術(shù)前充分備血，建立好靜脈通道。

1．2．2 術(shù)后治療：常規(guī)脫水，防止感染，處理并發(fā)癥等，將術(shù)中置入矢狀竇的深靜脈導(dǎo)管連接靜脈泵持續(xù)泵入尿激酶5萬(wàn)／24h，嚴(yán)密觀察病情，治療期間監(jiān)測(cè)纖維蛋白原，使其維持于≥1g水平。每1～2d復(fù)查頭顱CT，5d后拔出深靜脈導(dǎo)管，拔管后復(fù)查CT，防止拔管后出血；尿激酶停止泵入后，臍周皮下注射低分子肝素鈣5 000IU，2次／d，連續(xù)7d。

1．3 結(jié)果 本組7例均止血成功，術(shù)后1～15d內(nèi)復(fù)查CT，無(wú)顱內(nèi)血腫復(fù)發(fā)。15d后復(fù)查增強(qiáng)CT，矢狀竇均通常。術(shù)后隨訪3個(gè)月，良好2例，中殘3例，重殘1 例，植物生存1例。

2 討論

外傷性上矢狀竇損傷是腦外傷中最危險(xiǎn)的類型之一，術(shù)前診斷不易，術(shù)中止血修補(bǔ)困難，術(shù)后治療關(guān)鍵。結(jié)合本組病例我們認(rèn)為出現(xiàn)以下幾點(diǎn)應(yīng)高度懷疑上矢狀竇損傷：（1）有跨竇骨折合并跨越上矢狀竇的額或額頂部硬膜外血腫；（2）跨靜脈竇的凹陷性粉碎性顱骨骨折，骨折片刺入腦內(nèi)；（3）中線部位硬膜外血腫。對(duì)懷疑靜脈竇損傷的患者，術(shù)前，盡可能做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，包括全面的術(shù)前檢查，準(zhǔn)確診斷矢狀竇損傷及對(duì)損傷程度的判斷，否則術(shù)中將措手不及；備足血源；建立深靜脈通道；盡快糾正低血容量，為手術(shù)創(chuàng)造條件；告知家屬病情的嚴(yán)重程度。術(shù)中，迅速有效地控制大出血，創(chuàng)造清晰的術(shù)野，繼而修補(bǔ)破損的矢狀竇，使之保持血流通暢是手術(shù)成功的難點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)［1-3］報(bào)道，上矢狀竇損傷的處理方法有：（1）明膠海綿或肌肉片填塞止血；（2）破裂口修補(bǔ)止血；（3）血管重建；（4）上矢狀竇結(jié)扎止血。本組選取較大破口同時(shí)合并血栓形成病例，結(jié)合先棉片明膠海綿止血，肌肉、筋膜，破裂口修補(bǔ)止血兩種方法。因矢狀竇竇壁僅含少量平滑肌細(xì)胞和膠原纖維，故彈性和形變能力較差，極易受損，外傷或修補(bǔ)以后，容易影響血液回流，容易靜脈竇血栓形成，致高顱壓腦水腫。我們術(shù)中將深靜脈導(dǎo)管置入靜脈竇內(nèi)，術(shù)后泵入尿激酶，5d后皮下注射低分子肝素鈣解決了術(shù)后靜脈竇血栓再形成的問(wèn)題。對(duì)于大多數(shù)靜脈竇血栓患者，給予小劑量激酶即可獲得理想的影像學(xué)和臨床恢復(fù)，再出血風(fēng)險(xiǎn)可控且與既往研究中的其他治療策略相比并未明顯增高［4］。本研究的局限性在于病例數(shù)偏少，難以作出一個(gè)規(guī)范的治療指導(dǎo)意見(jiàn)，但對(duì)于嚴(yán)重外傷性上矢狀竇損傷并血栓形成病人的治療可起到借鑒作用。

［1］Sani S，Jobe KW，Byme RW．Successful repair of an intracranial nail-gun injury involving the parietal region and the superior sagittal sinus．Case report［J］．J Neurosurg，2005，103（3）：567-569．

［2］Rabbai O，Hachimi A，Charra B，et al．Vertex extradural haematoma by superior sagittal sinus rupture［J］．Ann Fr Anesth Reanim，2006，25（4）：469-470．

［3］林合麟，唐凱，林曉風(fēng)．重型顱腦損傷合并靜脈竇損傷的臨床特點(diǎn)及緊急處理策略［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（19）：24-26．

［4］王文浩，林洪，胡連水．跨竇硬膜外血腫并骨折I致腦靜脈竇回流障礙：回顧性病例系列研究［J］．國(guó)際腦血管病雜志，2014，22（1）：49-55．