大面積腦梗死的臨床表現(xiàn)及預(yù)后分析

田自立

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠一院影像中心 蚌埠 233000

大面積腦梗死是腦梗死中一種特殊類型，大面積腦梗死定義為梗死灶最大直徑＞5cm并同時(shí)累及2個(gè)或2個(gè)以上腦葉［1］。其發(fā)病率、致殘率、病死率及復(fù)發(fā)率均較高，并發(fā)癥多，預(yù)后不理想，探討其臨床特點(diǎn)，有利于早期診斷及有效治療?，F(xiàn)將我科2009-10—2013-10收治的52例大面積腦梗死患者病歷資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性大面積腦梗死患者52例，男37例，女15例；年齡50～82（64.7±9.8）歲；均經(jīng)CT或MRI檢查明確診斷為大面積腦梗死。所有患者均為急性發(fā)病，有明顯的肢體癱瘓。其中不同程度意識障礙34例，優(yōu)勢半球梗死伴失語11例，癲癇大發(fā)作1例，局灶性發(fā)作1例。同時(shí)有高血壓史46例，糖尿病史28例，高脂血癥27例，冠心病15例，風(fēng)濕性心臟病7例，房顫13例。

1.2 治療方法 （1）一般治療：監(jiān)測血壓、心率、心電圖、動(dòng)脈血氧飽和度，給予吸氧、亞低溫腦保護(hù)、胃腸黏膜保護(hù)、鼻飼、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)代謝與酸堿平衡、調(diào)控血糖、血壓。（2）藥物治療：口服阿司匹林100mg，1次／d，氟伐他汀40mg，1次／d，靜滴依達(dá)拉奉30mg，2次／d，胞二磷膽堿2.0 g，1次／d，同時(shí)靜滴甘露醇或甘油果糖。（3）抗凝治療：皮下注射低分子量肝素鈣5 000U，1次／d，連用10d。（4）手術(shù)治療：嚴(yán)重腦水腫者行去骨瓣減壓術(shù)。（5）并發(fā)癥處理：并發(fā)肺部感染者給予抗感染治療，消化道出血者給予奧美拉唑治療，癲癇者給予抗癲癇治療等。

1.3 觀察指標(biāo) 患者人院后用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估患者的意識狀況，若治療過程中病情有明顯變化，隨時(shí)復(fù)查頭顱CT，并在發(fā)病第7、21天時(shí)再次進(jìn)行腦功能評估，觀察各種并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況 52例患者中死亡15例，病死率28.8%，不同年齡患者預(yù)后情況不同。死亡原因主要是大面積梗死導(dǎo)致顱內(nèi)壓明顯增高，腦中線移位，死于腦疝；11例患者在發(fā)病7d內(nèi)死亡，死亡原因主要是中樞性高熱、電解質(zhì)代謝紊亂；所有死亡患者均合并應(yīng)激性潰瘍、消化道出血，4例合并梗死后出血。

2.2 存活患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 37例存活患者在治療過程中發(fā)生各種并發(fā)癥情況，其中常見的顱外并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血、電解質(zhì)代謝紊亂。各種并發(fā)癥幾乎均發(fā)生在發(fā)病7d內(nèi)，其中以肺部感染最多（22例），其次是消化道出血和電解質(zhì)代謝紊亂（11例）。合并梗死后出血者4例，均為梗死灶內(nèi)的點(diǎn)狀出血。

3 討論

大面積腦梗死一般指腦組織的梗死灶大，大多為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支的急性完全性閉塞所致的腦梗死［2-5］，國外學(xué)者將梗死直徑在4.0cm以上或梗死面積波及兩個(gè)腦葉以上的梗死稱為大面積腦梗死，還有學(xué)者認(rèn)為不論梗死灶居單葉或多葉，只要其梗死面積20cm2或大于同側(cè)半球的2／3即符合大面積腦梗死［6］。大面積腦梗死是由大腦中動(dòng)脈主干閉塞引起，相應(yīng)供血部位腦組織嚴(yán)重缺血、水腫，導(dǎo)致腦組織壞死，其病死率高，本組病死率為29.2%。死亡原因主要是腦疝、中樞性高熱、多器官功能障礙等。并且死亡患者年齡大多在60歲以內(nèi)，分析原因可能是年齡偏小的患者腦萎縮程度相對較輕，發(fā)生大面積腦梗死后可代償?shù)目臻g相對較小，因而易導(dǎo)致腦疝而死亡，故年齡大小與大面積腦梗死患者病死率呈負(fù)相關(guān)。危險(xiǎn)因素越多，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率越高，病死率及致殘率也明顯增高。大面積腦梗死雖僅占同期腦梗死的8%，但其病死率卻高34%［7］。本組患者病死率為28.8%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符。早期死亡原因主要為腦疝，后期死亡原因主要為腎功能損害、肺部感染、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。

大面積腦梗死患者病情危重，常繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫及不同程度的意識障礙［8］，脫水降顱壓是必須采取的治療措施。我們主要采用甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等措施進(jìn)行治療。去骨瓣減壓術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓，降低病死率［9］，有手術(shù)條件的應(yīng)積極行去骨瓣減壓術(shù)。因此，綜合治療是降低病死率的關(guān)鍵。對于有通氣障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行氣管插管或切開、保持氣道通暢、氣道分泌物充分引流及加強(qiáng)抗感染治療；意識障礙的患者無法正常進(jìn)食，需進(jìn)行鼻飼，對防止嗆咳、保證營養(yǎng)充足和足夠的血容量、維持水電解質(zhì)代謝與酸堿平衡等非常有益；腦梗死患者血糖增高導(dǎo)致預(yù)后不良［10］。大面積腦梗死患者可予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集。對有心房顫動(dòng)的患者常合并抗凝治療。但腦栓塞患者易合并梗死后出血，因此對于梗死灶內(nèi)點(diǎn)狀出血的患者，無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，可繼續(xù)抗凝治療。另外可同時(shí)給予依達(dá)拉奉、胞磷膽堿、亞低溫等腦保護(hù)治療。心房顫動(dòng)患者在本組中的比例明顯高于在非大面積缺血性腦卒中的比例。心房顫動(dòng)易產(chǎn)生血栓，而新鮮血栓易脫落從而栓塞顱內(nèi)較大動(dòng)脈。因此心房顫動(dòng)患者應(yīng)盡可能復(fù)律并維持竇性心律。對于永久性心房顫動(dòng)患者要合理使用抗凝劑和血小板抑制劑，減少血栓形成，從而降低腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。由于傳統(tǒng)的生活習(xí)慣，社會醫(yī)療保健水平以及個(gè)人文化水平的不同，普通人群沒有正確意識到上述因素的風(fēng)險(xiǎn)。有些因素可通過社會行為學(xué)矯正及合理的藥物控制，使風(fēng)險(xiǎn)得到控制，進(jìn)行有效的一、二級預(yù)防。

大面積腦梗死是一種嚴(yán)重的腦血管疾病，具有發(fā)病急，病情重，進(jìn)展快，預(yù)后差，致殘率和病死率高等特點(diǎn)。內(nèi)科藥物治療時(shí)基礎(chǔ)性的治療，腦梗死患者治療過程中，特別注意事項(xiàng)：（1）治療時(shí)應(yīng)審慎聯(lián)合或應(yīng)用降纖、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等藥物，且應(yīng)監(jiān)測血凝指標(biāo)。（2）治療期間患者病情若突然發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)進(jìn)行頭顱CT檢查，以排除出血性腦梗死。（3）注意區(qū)分腦梗死的類型，早期應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT以排除出血性腦梗死。（4）注意調(diào)整和穩(wěn)定血壓和血糖。（5）高齡，高血糖和高血壓患者腦梗死后審慎給予降纖、抗凝等藥物治療。（6）若發(fā)生出血性腦梗死，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，避免病情進(jìn)一步惡化。（7）符合手術(shù)適應(yīng)證的條件下，可實(shí)行超早期去骨瓣減壓術(shù)、切除顳極及梗死不可逆區(qū)以減壓等外科手術(shù)。

綜上所述，大面積腦梗死病情兇險(xiǎn)、病死率及致殘率高，預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此早期控制腦血管病的危險(xiǎn)因素，了解其臨床特點(diǎn)，早診斷早治療至關(guān)重要。

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