CT與MRI對(duì)腦梗死后出血性轉(zhuǎn)變的診斷價(jià)值

孫世明 楊大興

1）四川攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院放射科 攀枝花 617063 2）成都市第五人民醫(yī)院放射科 成都 611130

缺血性腦梗死是臨床神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)病之一，由于發(fā)病急且病情危重，常給患者的生命安全和生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響。在常規(guī)溶栓、抗凝及擴(kuò)血管治療中，部分患者往往出現(xiàn)腦內(nèi)出血現(xiàn)象，即腦梗死后繼發(fā)出血（hemorrhagic transformation，HT），這種自然發(fā)生或由藥物治療所引發(fā)的出血常導(dǎo)致病情惡化甚至死亡［1］。研究表明，HT不僅可出現(xiàn)于腦梗死治療后，同時(shí)也被視為腦梗死的自然轉(zhuǎn)歸，兩者之間有一定的矛盾，直接關(guān)系患者的病情進(jìn)展和預(yù)后，因此被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計(jì)，HT的發(fā)生率高達(dá)20%～43%［2］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，計(jì)算機(jī)體層成像（CT）和磁共振（MRI）在臨床的應(yīng)用日益廣泛，先進(jìn)的檢查手段為疾病的診斷提供了大量有價(jià)值的信息。本研究通過(guò)對(duì)45例腦梗死繼發(fā)出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討CT、MRI在腦梗死繼發(fā)出血性轉(zhuǎn)變中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2011-01—2014-04我院收治的45例HT患者為研究對(duì)象，男29例，女16例；年齡43～75歲，平均（59.8±10.7）歲。臨床表現(xiàn)：語(yǔ)言功能障16例，一側(cè)肢體感覺及活動(dòng)障礙23例，頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)5例，意識(shí)障礙2例。合并高血壓29例，糖尿病22例，房顫5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)經(jīng)顱腦CT及MRI檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常患者；重要臟器如肝腎功能不全者；精神系統(tǒng)疾病患者。

1.2 方法 腦梗死診斷在發(fā)病7d內(nèi)確診，5～7d復(fù)查1次，觀察時(shí)間為發(fā)病后2個(gè)月內(nèi)。（1）行顱腦CT及MRI檢查前均經(jīng)患者或家屬同意，CT檢查采用GE／e型螺旋CT和PHILIPS Brilliance CT 16，磁共振檢查采用Marconi開放式0.23TMRI和GE Sigha HD 1.5TMRI。（2）圖像均由2位主治以上職稱的醫(yī)師獨(dú)立分析。于后處理工作站對(duì)CT數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，重建層厚為l mm，再經(jīng)行多平面重組（multiplanar reformation，MPR）對(duì)病變的部位、大小、數(shù)量、邊緣、形態(tài)、密度以及與周邊組織的關(guān)系進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。0.23T MRI和1.5TMRI常規(guī)掃描軸位T1WI、T2WI及FLAIR序列，矢狀位T1WI序列，以觀察病灶大小及特點(diǎn)，部分病例建立ADC圖觀察DWI序列中的病灶彌散與受限情況。腦梗死分型：按照病灶的大小分為大面積梗死：直徑5cm以上，超過(guò)一個(gè)腦葉；中面積梗死：直徑3.1～5cm，小于1個(gè)腦葉；小面積梗死，直徑1.6～3cm；腔隙性梗死，直徑＜1.5cm。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 HT觀察時(shí)間為發(fā)病后2個(gè)月內(nèi)。經(jīng)影像學(xué)確診，即停止溶栓、抗凝、擴(kuò)血管、抗血小板聚集、降纖等藥物治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，根據(jù)個(gè)體情況給予脫水、腦保護(hù)劑等治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析與處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）或頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 HT的CT及MRI信號(hào)特點(diǎn) CT梗死灶表面為低密度，出血灶表現(xiàn)為高密度，根據(jù)出血量及出血性質(zhì)的不同，表現(xiàn)為片狀、圓形、條形或斑點(diǎn)狀陰影。MRI圖像中，梗死灶表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，出血灶表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)，T2WI與T2FLAIR呈等或低信號(hào)。

2.2 CT、MRI檢查結(jié)果 45例患者中腦內(nèi)血腫34例（75.6%），腦梗死病灶內(nèi)片狀、斑點(diǎn)狀或條狀出血11例（24.4%）。其中大面積腦梗死繼發(fā)出血24例（53.3%），中等面積繼發(fā)出血15例（33.3%），小面積腦梗死繼發(fā)出血6例（13.3%）。

2.3 HT的CT、MRI檢出率比較 45例患者中，CT檢出HT 10例（22.2%），MRI檢出45例（100%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝77.260，P＜0.05）。

2.4 不同部位HT的CT、MRI檢出情況比較 CT檢出幕上出血9例（20.0%），幕下出血1例（2.2%）；MRI檢出幕上出血39例（86.7%），幕下出血6例（13.3%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝40.845、11.644，P＜0.001）。

3 討論

腦梗死后繼發(fā)出血（HT）是指在腦梗死的基礎(chǔ)上繼發(fā)的出血，既被視為腦梗死的自然轉(zhuǎn)歸之一，也可發(fā)生在抗凝、溶栓治療后。發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，一般認(rèn)為與下述幾種因素有關(guān)：（1）側(cè)支循環(huán)的形成是造成遲發(fā)性HT的主要原因：腦梗死后發(fā)生的腦水腫使得周圍組織毛細(xì)血管受壓，發(fā)生缺血、壞死以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，隨著病程進(jìn)展，第2周左右腦水腫開始出現(xiàn)消退，側(cè)支循環(huán)形成，出現(xiàn)毛細(xì)血管破裂引起梗死灶周圍出現(xiàn)點(diǎn)狀和片狀出血；（2）閉塞血管再通：栓子的碎裂、溶解及遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張使栓子隨血流移向血管遠(yuǎn)端，后者在血壓的作用下破裂而造成HT；（3）早期應(yīng)用溶栓抗凝藥及擴(kuò)張血管藥物的患者易發(fā)生HT；（4）CT、MRI檢查結(jié)果顯示，梗死后腦水腫及大面積腦梗死是HT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；（5）高血壓、動(dòng)脈硬化及高血糖均為出血不可忽視的病理基礎(chǔ)［3-4］。

HT的診斷現(xiàn)階段主要依靠影像學(xué)手段，一直以來(lái)人們認(rèn)為CT為HT檢查的首選，可于發(fā)病后即刻發(fā)現(xiàn)出血及血腫現(xiàn)象，但CT成像亦有其局限之處，如成像參數(shù)較少，對(duì)亞急性出血、慢性期出血、微小出血及陳舊性出血均顯示不佳［5］。MRI即磁共振成像，作為一項(xiàng)新的醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)，近年來(lái)發(fā)展十分迅速。磁共振是一種物理現(xiàn)象，作為一種分析手段廣泛應(yīng)用于物理、化學(xué)生物等領(lǐng)域，到1973年才用于醫(yī)學(xué)臨床檢測(cè)。磁共振成像是斷層成像的一種，利用磁共振現(xiàn)象從人體中獲得電磁信號(hào)，并重建人體信息。MRI所提供的信息量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于其他成像技術(shù)，且可提供某些特有信息，對(duì)于疾病的診斷具有很大的優(yōu)越性［6］。在對(duì)HT的診斷中，具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）能明確顯示出CT不易顯示的發(fā)生于腦干或幕下的少量出血HT；（2）能發(fā)現(xiàn)亞急性期CT檢查難以發(fā)現(xiàn)的出血灶；（3）即使在數(shù)月后也可顯示降解產(chǎn)物，對(duì)陳舊性出血有較好的診斷價(jià)值；（4）有良好的軟組織分辨能力，能更加清晰分辨出發(fā)生于白質(zhì)、灰質(zhì)及深部灰質(zhì)核團(tuán)的出血灶。本研究結(jié)果表明，MRI對(duì)HT的檢出率優(yōu)于CT（P＜0.05），MRI對(duì)幕上及幕下出血的檢出率均優(yōu)于CT（P＜0.05）。

HT在CT圖像上表現(xiàn)為低密度腦梗死病灶中出現(xiàn)高密度陰影，形態(tài)可為條狀、斑點(diǎn)狀、片狀出血或類圓形腦內(nèi)血腫，同時(shí)可伴周圍水腫及占位效應(yīng)。根據(jù)發(fā)生時(shí)間的不同，HT在MRI圖像上呈現(xiàn)出不同的信號(hào)特點(diǎn)，出血初期呈現(xiàn)出等T1WI與低T2WI信號(hào)，DWI序列表現(xiàn)為高信號(hào)病灶中出現(xiàn)不均勻性低信號(hào)。隨著出血時(shí)間的延長(zhǎng)，演變?yōu)镃T低密度和MRI的高T1WI與T2WI信號(hào)。在HT的檢出中，MRI比CT更加敏感，尤其在擴(kuò)散加權(quán)序列與梯度回波中，出血表現(xiàn)為特征性的低信號(hào)或以低信號(hào)為主的混雜信號(hào)［7-8］。

報(bào)道顯示，大面積腦梗死時(shí)HT的發(fā)生率52.9%～71.4%，是小面積梗死的12倍，說(shuō)明繼發(fā)腦出血的幾率與腦梗死面積的大小有密切關(guān)系，大面積腦梗死繼發(fā)出血的幾率明顯高于小面積腦梗死，或與腦水腫壓迫毛細(xì)血管造成破裂有關(guān)［9］。本研究中大面積腦梗死繼發(fā)出血的比例明顯高于中、小面積腦梗死患者。

綜上所述，在對(duì)HT的診斷中，MRI比CT更加準(zhǔn)確和敏感；MRI對(duì)幕上及幕下出血的檢出率均優(yōu)于CT。HT的發(fā)生與大面積梗死密切相關(guān)，早期識(shí)別具有高出血性轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)的患者，及時(shí)調(diào)整血壓及血糖水平對(duì)防止HT的發(fā)生具有重要意義。

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