國(guó)內(nèi)阿爾茨海默病樣本收集現(xiàn)狀分析

湯惠，王麗萍，魯軍，潘云龍

·生物樣本庫(kù)建設(shè)·

國(guó)內(nèi)阿爾茨海默病樣本收集現(xiàn)狀分析

湯惠，王麗萍，魯軍，潘云龍

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD，俗稱老年癡呆癥）是最普遍的神經(jīng)退行性疾?。ㄕ祭夏晷园V呆總數(shù)的60%～80%）。自 1906年發(fā)現(xiàn)至今已有一百多年時(shí)間。常以短期記憶力減退為首要癥狀，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知和記憶功能不斷惡化，日常生活能力進(jìn)行性減退，并有各種神經(jīng)精神癥狀（抑郁、焦慮不安、幻覺(jué)、妄想和失眠等）和行為障礙（踱步、攻擊行為、坐立不安等），最終進(jìn)行性地發(fā)展為長(zhǎng)期記憶障礙直至死亡。在世界老年人口（65 歲以上）中每 8 人便有 1 人患此疾?。?-2］。

AD 最顯著的病理特征是胞內(nèi)神經(jīng)原纖維纏結(jié)（neurofibrillary tangles，NFT）、胞外老年斑（senile plaques，SP）的聚集，膽堿乙?；讣耙阴Ｄ憠A含量顯著減少。它好發(fā)于 65 歲以上老人，AD 是終生無(wú)法治愈的神經(jīng)退行性疾病，患者需完全依賴他人的護(hù)理和照顧，這給患者本人和家庭乃至國(guó)家造成了巨大的負(fù)擔(dān)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，AD 是社會(huì)花費(fèi)最高的疾病之一，它分早老性癡呆和散發(fā)性癡呆兩種。早老性癡呆又稱遺傳性或家族性 AD，一般 65 歲之前發(fā)病，僅占癡呆總數(shù)的 5% 左右，遠(yuǎn)低于散發(fā)性癡呆的發(fā)病概率。因此，研究占癡呆總數(shù) 95% 左右的散發(fā)性癡呆（65 歲以上發(fā)?。?duì)提升世界范圍內(nèi)罹患該病的人口生存質(zhì)量有著至關(guān)重要的意義。

無(wú)論是實(shí)驗(yàn)室研究還是臨床試驗(yàn)結(jié)果，均提出 AD 早期階段的治療干預(yù)可能延緩疾病。當(dāng)懷疑為阿爾茨海默癥時(shí)，通常借由行為評(píng)估以及認(rèn)知測(cè)試來(lái)確認(rèn)診斷，同時(shí)會(huì)做神經(jīng)影像（結(jié)構(gòu)和腦功能成像）檢查輔助診斷。美國(guó)國(guó)家神經(jīng)疾病和中風(fēng)研究所、阿爾茨海默病及相關(guān)疾病協(xié)會(huì)（NINCDS-ADRDA）的標(biāo)準(zhǔn)用于大量神經(jīng)損傷已經(jīng)發(fā)生時(shí)的 AD 的診斷，準(zhǔn)確率可達(dá) 80%～90%，且這些標(biāo)準(zhǔn)絕大多數(shù)依賴于其他導(dǎo)致癡呆的疾病的排除［3］。但當(dāng)僅有輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）時(shí)，一些記憶損傷等特異性癥狀還未出現(xiàn)，準(zhǔn)確性則很低。因此即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的專家其誤診率也有 10%～15%［4］。影像學(xué)檢查相對(duì)簡(jiǎn)單可靠，但沒(méi)有癡呆癥狀出現(xiàn)的患者做影像學(xué)檢查易有倫理問(wèn)題且費(fèi)用較高［5］。病理學(xué)診斷是 AD 診斷的最為準(zhǔn)確的方法，但只能用于死后患者腦中的斑塊和神經(jīng)原纖維纏結(jié)的診斷。為彌補(bǔ)這種經(jīng)驗(yàn)誤差，AD 領(lǐng)域的一些研究學(xué)者便開(kāi)始致力于 AD 特異性的生物標(biāo)志物的尋找。

準(zhǔn)確的生物標(biāo)志物的確定離不開(kāi)充足的合格的生物樣本，血液、腦脊液是已經(jīng)在動(dòng)物體內(nèi)廣為報(bào)道的具有重要研究?jī)r(jià)值的樣本。預(yù)見(jiàn)性地、標(biāo)準(zhǔn)化地收集不同年齡段的正常及癡呆患者血液及腦脊液樣品對(duì)后續(xù)系統(tǒng)化的科學(xué)研究具有重要的意義。

盡管如此，國(guó)內(nèi)對(duì)癡呆樣本進(jìn)行專門收集的樣本庫(kù)報(bào)道卻很少，全院水平的系統(tǒng)化的樣本庫(kù)收集更未見(jiàn)報(bào)道。這似乎與 Goedert 和 Spillantini［1］報(bào)道的世界老年（65 歲以上）人口中每 8 人便有 1 人被診斷為 AD 的高發(fā)病率相矛盾，如此高的發(fā)病率為何沒(méi)有研究樣本的收集及報(bào)道呢？其原因可能有如下幾點(diǎn)：

⑴診斷難：當(dāng)前的阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)最初由NINCDS-ADRDA 的一個(gè)聯(lián)合工作組制定。它依賴于患者個(gè)人史，家族史及社會(huì)行為等方面，聯(lián)合影像學(xué)檢查（CT、MRI、PET），記憶測(cè)試（MMSE、NINCDS-ADRDA 標(biāo)準(zhǔn)）及其他導(dǎo)致癡呆的疾病的排除。這些標(biāo)準(zhǔn)幾乎得到了全球范圍的采用，并且非常實(shí)用。但是 AD 的科學(xué)研究已經(jīng)迅速發(fā)展且神經(jīng)科學(xué)家對(duì) AD 的認(rèn)識(shí)也有了很大的改變，很多新的重要的研究成果并未納入到 AD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)里。AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)至今尚未完善，純粹老年性癡呆又易與血管性癡呆等其他導(dǎo)致癡呆的疾病混淆，導(dǎo)致漏診、誤診的情況發(fā)生。

⑵對(duì) AD 的忽視：在農(nóng)村，很多家庭想當(dāng)然地認(rèn)為人老了記憶力減退是很正常的現(xiàn)象，再加上有不少年輕人也都有健忘癥，因此盡管有短期記憶力減退等早期癥狀出現(xiàn)，家屬也往往忽視了 AD 的存在而不送患者就診，導(dǎo)致醫(yī)院癡呆患者收診數(shù)量減少。

⑶費(fèi)用：老年癡呆是一個(gè)漫長(zhǎng)的疾病過(guò)程，其病程可長(zhǎng)達(dá)幾十年，且由于此病不可逆轉(zhuǎn)并且終生不可治愈，不少家庭由于根本無(wú)力承擔(dān)高昂的護(hù)理和醫(yī)藥費(fèi)用，加上強(qiáng)大的心理壓力，往往半途而廢或干脆任其發(fā)展將患者拋棄在醫(yī)院，這導(dǎo)致樣本庫(kù)工作人員無(wú)法進(jìn)行 AD 樣本的長(zhǎng)期有效地收集。

⑷醫(yī)院能力：在一些基層醫(yī)院，由于床位有限且等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)里關(guān)于床位周轉(zhuǎn)的要求，導(dǎo)致一些醫(yī)院不愿受理病程長(zhǎng)的癡呆患者，且到疾病后期一些患者常易出現(xiàn)抽搐、癲癇，脾氣暴躁，甚至對(duì)醫(yī)務(wù)人員亂打亂罵，很難管理，因此，一些醫(yī)院僅設(shè)有癡呆患者的門診卻不收治入院。

⑸倫理：腦脊液尤其抽取 65 歲以上老人腦脊液易有倫理問(wèn)題，對(duì)老年患者抽取腦脊液，醫(yī)院的倫理委員會(huì)相對(duì)較難通過(guò)，且由于老年人韌帶鈣化，體質(zhì)原因?qū)е乱缽男越档投荒荛L(zhǎng)時(shí)間保持好體位等原因，腦脊液抽取相對(duì)較難；此外，由于老年人血管退化，皮膚松弛等原因，血液抽取也較為不易。

⑹知情同意：老年人由于認(rèn)知功能障礙，尤其后期發(fā)生嚴(yán)重的記憶缺損，很多事情都由家屬打理，家屬由于愛(ài)護(hù)老人心切，往往不愿簽署要額外抽取老人血液的知情同意書(shū)，采用檢驗(yàn)科檢查剩余的血液又會(huì)增加血液的污染，這同樣增加了醫(yī)院收集癡呆樣本的難度。

然而，雖然困難很多，但要想能系統(tǒng)深入地完成科學(xué)研究，使自己的研究成果具有說(shuō)服力，一定數(shù)量的合格的人體樣本是必不可少的。國(guó)內(nèi)來(lái)說(shuō)，某市精神衛(wèi)生中心作為國(guó)內(nèi)較大的精神類疾病收集、診治單位，其專門針對(duì)老年癡呆的樣本收集相對(duì)于抑郁癥、精神分裂癥的收集規(guī)模來(lái)說(shuō)也頗少，且也只是科室內(nèi)部的收集。同樣地，一些大的實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人基于課題的需要也開(kāi)始與神經(jīng)內(nèi)外科室、老年科的臨床醫(yī)生合作，著手于本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部的癡呆樣本的收集，每天從住院部、門診部和實(shí)驗(yàn)室將患者的血液、腦脊液樣本收集后統(tǒng)一貯存。但由于工作人員并未接受過(guò)系統(tǒng)的樣本收集培訓(xùn)，更不知道要及時(shí)將收集好的樣本盡快（30 min 之內(nèi)）處理后放入深低溫冰箱或液氮罐凍存［6］，因此，所收集的樣本在凍存之前可能已發(fā)生變性。即便有些樣本是較為規(guī)范的經(jīng)過(guò)冷藏運(yùn)輸后及時(shí)分裝深低溫冰凍，但僅用 excel 表格粗略記錄樣本種類、取樣日期等信息，更別說(shuō)后續(xù)的取用凍融記錄信息登記。沒(méi)有成熟的樣本庫(kù)管理軟件進(jìn)行更深層次的具體信息登記（家族史、病理、影像檢查結(jié)果）和高級(jí)提醒（過(guò)期提醒、糾錯(cuò)等），一旦更換樣本管理者將很難保證實(shí)體樣本和虛擬信息的完全對(duì)應(yīng)，造成樣本的錯(cuò)誤使用，其后果不堪設(shè)想。

此外，實(shí)驗(yàn)室與醫(yī)院手術(shù)室不同，無(wú)法保障雙電路供電，一旦發(fā)生斷電，將對(duì)深低溫保存樣本造成毀滅性打擊，所有努力前功盡棄?？蒲腥藛T使用在這樣環(huán)境條件下儲(chǔ)存的樣本，其研究結(jié)果的真實(shí)性、可靠性、重復(fù)性更是無(wú)法保障，出現(xiàn)各種不可解釋的實(shí)驗(yàn)結(jié)果也就不足為奇了。另外，單憑實(shí)驗(yàn)室個(gè)人力量收集的樣本由于隨意性很大，數(shù)量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到需要的規(guī)模，當(dāng)后續(xù)需要補(bǔ)充結(jié)果時(shí)，只能再次重新收集，批次差異所致的科研結(jié)果不能重復(fù)，將對(duì)實(shí)驗(yàn)室的人力、物力、財(cái)力造成極大的浪費(fèi)。

更重要的是，實(shí)驗(yàn)室收集的樣本由于沒(méi)有統(tǒng)一的收集標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)也無(wú)一家權(quán)威性機(jī)構(gòu)來(lái)評(píng)價(jià) AD 樣本收集的規(guī)范性程度，樣本收集后便被永久地存放在冰箱、液氮罐中直至取用，中間并無(wú)針對(duì)樣本的質(zhì)量控制檢查，樣本的質(zhì)量如何，實(shí)際使用價(jià)值到底還有沒(méi)有？不得而知。即使實(shí)驗(yàn)室有自己內(nèi)部的質(zhì)量檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，由于沒(méi)有跟外部實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合校對(duì)監(jiān)測(cè)，其質(zhì)控結(jié)果也難有說(shuō)服力。

綜上所述，倫理、知情同意及 AD 診斷標(biāo)準(zhǔn)未完善等這幾個(gè)方面的困難造成的國(guó)內(nèi) AD 樣本收集數(shù)量少，規(guī)模小。為了滿足自己實(shí)驗(yàn)課題的需要，各實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部只能自己進(jìn)行小規(guī)模的樣本收集，但由于其工作人員未接受過(guò)專門的生物樣本庫(kù)操作培訓(xùn)，又沒(méi)有統(tǒng)一收集標(biāo)準(zhǔn)作指導(dǎo)，其樣本質(zhì)量也往往令人堪憂，有限范圍內(nèi)收集的樣本也未公開(kāi)發(fā)表在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)上供研究人員參考。AD 研究需要滿足一定數(shù)量的高質(zhì)量的合格的生物樣本，因此，所有神經(jīng)科學(xué)工作者應(yīng)聯(lián)合起來(lái)，建立基于一定規(guī)模的可以共享的 AD 樣本系統(tǒng)，由專門的樣本管理信息軟件管理并由專門經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的工作人員定期質(zhì)控，只有這樣，才能在根本上保障癡呆樣本質(zhì)量，提高國(guó)內(nèi)癡呆研究的科學(xué)水平，做到跟國(guó)際接軌。只有這樣，可靠的全新的癡呆疾病標(biāo)志物的尋找，并通過(guò)估計(jì)蛋白代謝的不同來(lái)判斷它對(duì)此種疾病的轉(zhuǎn)歸和致病性［7］才有可能實(shí)現(xiàn)。雖然血液由于其成分的復(fù)雜性且跟大腦沒(méi)有直接接觸，單純依賴血液的研究來(lái)尋找生物標(biāo)志物將有很大的挑戰(zhàn)，但質(zhì)量合格的具備一定規(guī)模的血液與腦脊液的相互配合研究必然能給 AD 的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療帶來(lái)新的希望［8］，人類攻克 AD 這一世界性難題也指日可待！

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10.3969/j.issn.1673-713X.2015.06.008

國(guó)家科學(xué)自然基金（81400899、81471642、81400963）；江蘇省蘇北人民醫(yī)院院基金（yzucms201403、yzucms201425）；揚(yáng)州市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（YZ2014061）

225001 揚(yáng)州，江蘇省蘇北人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（湯惠、王麗萍、魯軍、潘云龍），醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心（湯惠）

潘云龍，Email：yzpyl@medmail.com.cn

2015-06-12