新型“1+3”協(xié)作管理模式對高血壓控制的有效性調(diào)查

陸明，陳超，周晟，李超，黃抒偉

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州310000）

·診治分析·

新型“1+3”協(xié)作管理模式對高血壓控制的有效性調(diào)查

陸明，陳超，周晟，李超，黃抒偉*

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州310000）

目的探討高血壓“1+3”協(xié)作管理模式對高血壓控制的有效性。方法以浙江省杭州市拱墅區(qū)的社區(qū)醫(yī)院及健康服務(wù)中心為觀察對象，從社區(qū)高血壓管理數(shù)據(jù)庫里選取2011~2013年被診斷為高血壓病的3652例患者中隨機(jī)抽取240例，隨機(jī)分成“1+3”協(xié)作的管理組和常規(guī)長期隨訪的對照組，每組120例。12個(gè)月后了解各組血壓的控制情況，評價(jià)新型“1+3”協(xié)作管理模式的作用。結(jié)果通過“1+3”協(xié)作管理模式明顯提高了高血壓患者對高血壓各方面知識的知曉率、服藥率及控制率。12個(gè)月后管理組血壓控制較對照組理想，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論高血壓“1+3”協(xié)作管理模式控制高血壓可獲得滿意的效果。

高血壓；協(xié)作管理模式；知曉率；控制率

高血壓是最常見的心血管疾病之一，是腦卒中、冠心病、心力衰竭等的重要危險(xiǎn)因素[1]。中國高血壓防治指南（2010修訂版）指出：我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢，目前我國約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中有2個(gè)患高血壓[2-3]。高血壓發(fā)病率不斷增加，我國醫(yī)務(wù)人員相對不足，使高血壓防治工作不能合理完成[4]。因此，探索和實(shí)踐新型高血壓管理模式是解決現(xiàn)今存在的問題的重要途徑。本調(diào)查依托浙江省中醫(yī)藥（中西醫(yī)結(jié)合）重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)的基礎(chǔ)構(gòu)想出了新型“1+3”協(xié)作管理模式來管理高血壓患者的方案：即1個(gè)社區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)配備1名三級醫(yī)院的慢病專家，分3層對社區(qū)高血壓患者進(jìn)行管理：三級醫(yī)院專家負(fù)責(zé)對社區(qū)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)并協(xié)助社區(qū)醫(yī)師為患者制定個(gè)性化高血壓中西醫(yī)結(jié)合防治方案；社區(qū)醫(yī)師負(fù)責(zé)對管轄居民建檔及高血壓分級分層隨訪管理；患者自身高血壓管理。本文采用新型“1+3”協(xié)作管理模式管理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以浙江省杭州市拱墅區(qū)社區(qū)醫(yī)院及健康服務(wù)中心為觀察范圍，覆蓋社區(qū)人口約45萬，從社區(qū)高血壓管理數(shù)據(jù)庫里選取2011~2013年被診斷為高血壓病的3652例患者中隨機(jī)抽取240例，隨機(jī)分成2組，一組為“1+3”協(xié)作的管理組，另一組為長期隨訪的對照組，每組120例。管理組男78例，女42例，年齡42~87歲，平均（55.3±10.7）歲；對照組男70例，女50例，年齡44~91歲，平均（55.5±10.9）歲。兩組年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。管理組伴隨冠心病患者37例，心力衰竭患者21例，糖尿病患者29例，其他患者6例；對照組伴隨冠心病患者34例，心力衰竭患者19例，糖尿病患者32例，其他患者5例。兩組高血壓患者合并癥人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法 根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》制定的診室高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/ 90mmHg，也診斷為高血壓。測量血壓具體方法和要求如下：（1）選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，或者經(jīng)過驗(yàn)證 （BHS、AAMI和ESH）的電子血壓計(jì)；（2）使用大小合適的氣囊袖帶，氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂；（3）測血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙，飲咖啡、茶和排空

膀胱；（4）受試者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂與心臟處在同一水平；（5）將袖帶緊貼縛在被測者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器探頭置于肱動脈搏動處；（6）使用水銀柱血壓計(jì)測壓時(shí)，快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動脈搏動消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2～6mmHg/s）緩慢放氣。對照組：患者采用常規(guī)治療方案（降壓藥物控制血壓水平）進(jìn)行治療。管理組：由社區(qū)醫(yī)師對管理組患者進(jìn)行全面的初步體格檢查，包括詢問家族史、癥狀、生活方式，免費(fèi)測量血壓，建立電子健康檔案，向居民發(fā)放家庭記錄卡、高血壓防治手冊，普及如何在家中測量血壓、合理膳食、運(yùn)動等健康教育。然后2周隨訪一次，其方式包括：患者到醫(yī)院的診所隨訪、定期到居民比較集中的社區(qū)站點(diǎn)隨訪、患者自我管理教育后的電話隨訪、對行動不便患者的入戶隨訪以及對中青年高血壓人群的網(wǎng)絡(luò)隨訪。隨訪三個(gè)月后改為4周一次。隨訪主要內(nèi)容如下：給高血壓患者測量血壓，詢問病情變化及藥物不良反應(yīng)，并記錄檔案。三級醫(yī)院專家對社區(qū)醫(yī)師篩選出來的高血壓患者獨(dú)立建檔，根據(jù)患者病情實(shí)行1~3個(gè)月不等的隨訪，并制定個(gè)性化治療方案（中西醫(yī)結(jié)合治療）。三級醫(yī)院專家除了指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師業(yè)務(wù)，還要定期舉辦高血壓防治講座。

1.3觀察指標(biāo) 治療12個(gè)月后，收集兩組高血壓患者治療前后的收縮壓和舒張壓 （非同日3次測量的血壓取平均值）及用自行設(shè)計(jì)的高血壓知曉情況問卷調(diào)查對患者進(jìn)行調(diào)查 （由社區(qū)醫(yī)生對調(diào)查人員進(jìn)行面對面詢問并填表，調(diào)查內(nèi)容包括：高血壓患者對高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉情況和高血壓可能發(fā)生的并發(fā)癥了解情況。并發(fā)癥包括腦卒中、冠心病、腎臟損傷、眼損傷4種。調(diào)查對象答對為知曉，沒答對或答不出為不知曉）。記錄兩組治療前后的高血壓服藥率和血壓控制率。將兩組患者治療前后血壓控制及對高血壓相關(guān)知識知曉情況進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0軟件分析，計(jì)量資料以（）表示，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1治療前后血壓水平 治療前兩組收縮壓和舒張壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療12個(gè)月管理組的收縮壓和舒張壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組治療前后收縮壓和舒張壓的比較（，mmHg）

與對照組比較**P<0.01

治療前 治療后收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓管理組 120 148.56±7.88 91.13±6.72 125.91±6.34**81.22±5.79**對照組 120 147.40±9.31 89.15±6.96 131.78±7.58 84.15±3.37組別 n

2.2高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉情況、服藥率及控制率 治療前兩組對高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后管理組的知曉率明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療前兩組對高血壓服藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后管理組的服藥率明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療前兩組對高血壓控制率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后管理組的控制率明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.3高血壓并發(fā)癥的知曉情況 治療前兩組對高血壓并發(fā)癥知曉情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；治療后管理組對腦卒中、冠心病和腎臟損傷的知曉率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），對

眼損傷的知曉率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3

3 討論

近20年來，我國高血壓患者的檢出、治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步。但是我國人群高血壓患者的知曉率、治療率和控制率與發(fā)達(dá)國家相比仍非常低，特別是經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平較低的農(nóng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)情況尤為嚴(yán)重。因此，國內(nèi)外高血壓專家圍繞如何建立提高高血壓“三率”的防治模式作了大量循證醫(yī)學(xué)研究。新型“1+3”協(xié)作管理模式逐漸體現(xiàn)它的優(yōu)勢及價(jià)值，與傳統(tǒng)的高血壓管理模式存在一定的差異。兩種管理模式的差異主要表現(xiàn)為：（1）管理對象:傳統(tǒng)的高血壓管理模式中管理對象為高血壓患者的血壓水平，新型“1+3”協(xié)作管理模式的管理對象包括高血壓患者的血壓水平、高血壓患者的生活起居及社區(qū)責(zé)任醫(yī)師的專業(yè)能力；（2）管理方法：傳統(tǒng)的高血壓管理模式中管理方法為普通的三級管理，新型“1+3”協(xié)作管理模式的管理方法包括建立電子健康檔案，向居民發(fā)放家庭記錄卡、高血壓防治手冊，普及如何在家中測量血壓、合理膳食、運(yùn)動等健康教育。加強(qiáng)隨訪，詢問病情變化及藥物不良反應(yīng)，并記錄檔案。對特殊高血壓患者獨(dú)立建檔，并制定個(gè)性化治療方案（中西醫(yī)結(jié)合治療）。?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)提高社區(qū)醫(yī)師專業(yè)水平，定期舉辦高血壓防治講座，提高患者對高血壓疾病的認(rèn)識。

高血壓患者對高血壓相關(guān)知識的不了解，是造成患者對治療依從性差，治療效果差的一大主要原因[5]。因此提高患者對高血壓相關(guān)知識的認(rèn)識水平是實(shí)施有效高血壓管理，明顯改善人群高血壓防治主要考核指標(biāo)：（1）高血壓知曉率 ；（2）高血壓服藥率；（3）血壓控制率。本文對管理組和治療組患者進(jìn)行了治療前后的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉情況和高血壓并發(fā)癥的知曉情況的問卷調(diào)查，結(jié)果顯示新型“1+3”協(xié)作管理模式管理的高血壓患者對高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和并發(fā)癥的知曉率優(yōu)于常規(guī)規(guī)范管理模式管理的患者。

本文中兩組高血壓患者治療前平均血壓均高于治療正常值，反映了本社區(qū)針對高血壓管理中的有效控制率低的現(xiàn)實(shí)問題。實(shí)施過程中，對照組采用常規(guī)規(guī)范管理模式，管理組采用新型“1+3”協(xié)作管理模式。干預(yù)1年后，兩組平均血壓均減低至140/90mmHg以下，但管理組較對照組降低效果更明顯；兩組對高血壓診斷及并發(fā)癥知曉率均提高，但管理組較對照組明顯提高。作者認(rèn)為可能原因?yàn)椋海?）患者通過健康教育提高了自身對高血壓的認(rèn)識，增強(qiáng)了自我管理意識；（2）發(fā)放家庭記錄卡，成立家庭督導(dǎo)員等機(jī)制使得患者在脫離醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管后生活方式和服藥情況仍能受到監(jiān)管，提高了患者長期治療的依從性；（3）加強(qiáng)隨訪并建立記錄檔案能讓醫(yī)生更加全面的掌握患者病情，準(zhǔn)確為患者作出藥物治療方案及生活方式調(diào)整；（4）?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)對社區(qū)全科醫(yī)師傳授高血壓前沿知識，高血壓防治最新指南和共識等內(nèi)容，使之在高血壓管理方面達(dá)成共識；（5）中醫(yī)藥的治療得到了優(yōu)勢體現(xiàn)，中藥茶療、中藥足浴、中藥食療、保健穴位敷貼得到大部分患者的肯定。

綜上所述，新型“1+3”協(xié)作管理模式的幫助下患者的血壓得到有序、系統(tǒng)、規(guī)范的管理和控制，不僅改善高血壓患者的預(yù)后，提高高血壓患者的生活水平，而且將慢性病管理的質(zhì)量提高到一個(gè)新的高度。

[1] 張輝，盧新政.2013歐洲高血壓學(xué)會與歐洲心臟病學(xué)會高血壓管理指南簡介.中華高血壓雜志，2013，21（11）:1081

[2] 徐國平，牛麗娟.從美國高血壓病防治的經(jīng)驗(yàn)探討中國慢病防治的挑戰(zhàn)和機(jī)遇.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（43）:3415

[3] 中國高血壓防治委員會.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志，2011，39（7）:579

[4] 呂寧，李新建.上海市心腦血管病防治點(diǎn)社區(qū)高血壓分級管理現(xiàn)狀分析.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2003，15（7）:315

[5] Egan BM，Zhao Y，Axon RN.US trends in prevalence，awareness，treatment，and control of hypertension，1988-2008.JAMA，2010，303（20）:2043

*為通訊作者，E-mail：cc123x@163.com