馬丙祥教授治療兒童孤獨癥行為障礙經驗

王怡珍， 馬丙祥

臨證心得

馬丙祥教授治療兒童孤獨癥行為障礙經驗

王怡珍， 馬丙祥

馬丙祥教授認為孤獨癥患兒伴多動、沖動、破壞行為者多因“虛、痰、瘀、火”作祟，治療上重視先天與后天的關系，以健脾、化痰、活血、清熱為則，辨證論治加強平肝、養(yǎng)心、安神、開竅、益智以調理患兒體質。采用中西醫(yī)結合藥物治療與綜合康復訓練相結合之法，療效顯著。

孤獨癥； 行為障礙； 中西醫(yī)結合療法； 馬丙祥； 兒童

兒童孤獨癥或孤獨癥譜系障礙是一種以社會交往障礙、溝通障礙、狹隘興趣以及刻板行為為特征的廣泛性發(fā)育障礙[1]。本病患兒除在感覺、交往、語言、自理方面存在明顯缺陷外，也多合并有情緒與行為障礙，包括沖動、多動、攻擊、破壞、焦慮、易怒、自傷等。合并行為障礙者不僅嚴重影響患兒的社會生活質量，且其破壞性行為具有一定的危險性，目前發(fā)病率呈逐年上升趨勢。馬丙祥教授在小兒神經系統(tǒng)疾病的診療康復方面有深入的研究?，F(xiàn)將馬丙祥教授治療兒童孤獨癥行為障礙的經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫(yī)古代文獻中無“孤獨癥、行為障礙”的名稱，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“五遲”“癡呆”“臟躁”的范疇。馬丙祥教授認為本病病位在腦髓，涉及心、肝、脾、腎四臟，臨床多見虛實錯雜之證。先天稟賦不足，氣血不能上榮腦髓；后天失養(yǎng)，心肝脾腎臟腑功能失調，陰陽失衡，痰、瘀、火等病理因素互結，上擾腦竅，神機失用而發(fā)病。

父母精血虧虛、母孕期調攝失宜或患病有損胎氣使得胎兒先天稟賦異常，加之產時缺氧、窒息等因素所致腦損傷，使得精明之府充養(yǎng)不足，臟氣不平，稍有感觸則氣機逆亂，陰陽失調，神機失常?！夺t(yī)林改錯·腦髓說》：“腦為元神之府，靈機記性在腦不在心”，腦為髓海；腎為先天之本，主骨生髓，小兒腎氣未充，精髓充養(yǎng)不足，髓?？仗?，神失所依，則見反應遲鈍，雙目乏神，動作遲緩。《靈樞·邪客》“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍”，言出于心；脾為后天之本，氣血生化之源，小兒脾常不足，因于后天失養(yǎng)，脾之氣血不能上榮于心，則精神不舍，言語發(fā)育落后。脾氣不足易生濕生痰，痰氣上蒙清竅則呆；痰濁內阻化熱，痰熱互結，擾亂心神則狂。肝為剛臟，肝氣主升主動，小兒肝常有余，腎常虛，腎水不能涵木，肝陽偏亢，則見脾氣急躁，沖動任性，打人毀物；小兒心常有余，心火易亢，腎水不能上濟心火，則心神不安，見煩躁、易怒、寐少。病久多兼瘀為患，痰熱瘀結，凝滯腦絡，痹阻心竅，久而不愈。

2 辨證論治

2.1 中藥內服 馬丙祥教授以“健脾、化痰、活血、理氣”為法，旨在調節(jié)陰陽平衡，而非一味予苦寒、重鎮(zhèn)之品；強調開竅益智，而非過用滋補之品，重視扶正固本、調理體質。方藥以四君子健脾，補益后天之本；半夏、陳皮化痰；枳實、木香理氣；川芎、丹參、當歸活血化瘀，引藥上行頭目；菖蒲、遠志、益智仁開竅益智，龍骨、牡蠣、珍珠母安神定志，神曲一味以和胃助運。痰熱盛者加膽南星，心火旺者加焦山梔，肝氣郁者加郁金，風痰盛者加制白附子；氣虛者加黃芪，心血虛者加酸棗仁、龍眼肉。馬教授認為小兒臟氣清靈，方藥宜簡不宜繁，病久長服，用量不宜過大，可制成散劑，便于服用。

2.2 中西藥結合治療 西藥治療孤獨癥兒童行為障礙也具有一定的療效[2,3]，但因其副反應影響難以長期服用，亦多被家長拒絕。馬教授認為患兒沖動、激越行為嚴重者，可適當加用西藥，如阿立哌唑以控制癥狀。中西藥結合，中藥調理體質，并減輕西藥副反應；西藥控制局部癥狀，相輔相成。應當注意的是，服用西藥時應當嚴格按照醫(yī)囑的要求進行加量、減量，不可隨意為之，以免癥狀反復、加重。

2.3 綜合康復訓練 在服用藥物的基礎上，結合康復訓練對于孤獨癥伴行為障礙患兒的治療作用亦不容忽視。綜合康復訓練包括行為、認知、語言訓練，經顱磁刺激、腦電治療等物理療法，頭皮針灸、穴位封閉、耳穴壓豆等中醫(yī)外治法，以及家庭治療等方面。行為、認知、語言訓練通過外界對視覺、聽覺、觸覺的豐富刺激，幫助患兒提高注意力，加強控制行為能力，改善注意力不集中、沖動、多動行為。經顱磁刺激、腦電治療等物理治療儀器輔助治療，可以緩解緊張、興奮情緒，對穩(wěn)定大腦功能具有一定作用。頭皮針、耳穴壓豆、穴位封閉等方法通過中醫(yī)辨證取穴，起到充實髓海、健腦開竅益智之效。除此之外，馬教授認為保持良好的家庭環(huán)境，避免不良因素影響；家長的耐心引導而非打罵、懲罰等家庭治療對孤獨癥患兒的康復起著重要的作用。

3 病案舉例

患兒，男，7歲，2013-11-04初診。主訴：智力、語言發(fā)育落后伴多動、沖動5年余?，F(xiàn)病史：第一胎第一產，足月順產，出生體質量2.7 kg，母孕期自覺胸悶、有吸氧史，出生時無明顯缺氧窒息，黃疸呈生理性，新生兒期夜眠易哭鬧，粗大運動發(fā)育基本同正常同齡兒，語言發(fā)育落后，3歲時曾于當?shù)蒯t(yī)院行語言訓練，無明顯進步，1年前于某康復機構治療至今，因多動，易興奮、沖動、尖叫，有攻擊人傾向，有破壞行為，不能良好的配合康復訓練，遂來診。納食尚可，眠少，夜眠不安，二便調。診見：患兒智力反應遲鈍，注意力不集中，少有眼神注視，家長引導下可說2～3個字，四肢運動尚可，多動，不能靜坐，不配合查體，尖叫、打人毀物。查體：四肢肌力、肌張力無明顯異常，生理反射正常引出，病理反射(-)。舌質淡，苔白，脈弱。西醫(yī)診斷：孤獨癥譜系障礙。中醫(yī)診斷：(1)五遲；(2)臟躁。證型：心脾虧虛。治法：養(yǎng)心安神，健脾益氣。處方：(1)中藥：炙黃芪、炒白術、石菖蒲、遠志各10 g，茯苓20 g，酸棗仁、炒當歸、黨參、姜半夏各9 g，龍骨15 g，木香3 g，陳皮、炙甘草各6 g。20劑，散劑，每日1劑，分3次，水沖服。(2)西藥：阿立哌唑(每片5 mg)：1/4片，每日2次；1周后加量至1/3片，每日2次；1周后加量至1/2片，每日2次。(3)行為治療。(4)認知、言語訓練。

2013-11-25復診：患兒多動、沖動行為較前有好轉，仍活動量大，注意力不集中，脾氣暴躁，語言組織能力欠佳，邏輯思維差，納食可，眠少，二便調。舌質淡，苔白，脈細弱。上方去當歸、木香，加炒枳實、益智仁各10 g，倍陳皮用量，30劑，每日1劑，分3次，水沖服。阿立哌唑：1/2片，每日2次。綜合康復同前繼續(xù)治療。

2013-12-30三診，患兒多動、沖動行為較前明顯改善，可配合進行康復訓練，服從簡單命令，仍注意力不集中，活動量大，可講3字詞，仍不能組詞成句，納食可，夜眠較前改善，大便偏干，2～3日一行。舌質淡，苔白滑，脈弱。處方：茯苓18 g，黨參、炙甘草、柴胡各6 g，炒白芍18 g，姜半夏、天麻、五味子、炒白術、炒枳殼、遠志各9 g，生龍骨15 g，石菖蒲、珍珠母、生牡蠣各10 g。散劑，20劑，每日1劑，分3次，水沖服。阿立哌唑1/2片，每日2次。繼續(xù)康復訓練。后隨訪患兒沖動、打人毀物癥狀基本消失，注意力較前有所集中，能較好配合進行康復訓練，語言較前有所進步。

4 討論

情緒與行為障礙是指兒童或青少年持續(xù)性的不良表現(xiàn)，或其他精神疾病等問題，以致造成個人在生活、學業(yè)、人際關系和工作等方面的顯著困難。外向性有攻擊、反抗、沖動、過動等行為，內向性有退縮、畏懼、焦慮、憂郁等行為[4]。案例患兒先天稟賦不足，初生即有夜眠不安；病程較長，康復治療效果欠佳；外證看似屬實，但觀其舌脈則盡為虛象。馬教授辨證為心脾虧虛證，方藥中重用黃芪合四君子以補脾氣；酸棗仁、當歸益心血；后以四君子合四逆散，在健脾益心基礎上加強肝脾同調，輔以化痰開竅、安神益智之品；考慮患兒病程長，臨床癥狀嚴重，予阿立哌唑配合使用。行為障礙得以控制，康復訓練效果倍增，患兒語言明顯進步。孤獨癥譜系障礙伴行為障礙者不僅影響患兒生活質量及康復訓練效果，且具有潛在危險性。目前西醫(yī)治療主要采用利培酮、氟哌啶醇、阿立哌唑等精神類藥物，具有一定效果，但因其副反應使許多家長望而卻步。馬丙祥教授在多年臨床實踐基礎上，采用中西醫(yī)結合治療，減輕西藥副反應，發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治優(yōu)勢，將藥物與綜合康復訓練相結合，每獲良效。在控制行為障礙癥狀的基礎上加強綜合康復訓練對于孤獨癥譜系障礙患兒遠期預后起到重要作用。

[1] Johnson CP，Myers SM，Coun Children D.Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders[J].Pediatrics，2007，120(5):1183-1215.

[2] 舒暢，白雪光，王曉萍，等.阿立哌唑治療兒童孤獨癥與精神發(fā)育遲滯臨床觀察[J].臨床精神醫(yī)學雜志，2007，17(5):333-334.

[3] 譚素仙.精神發(fā)育遲滯患兒臨床表現(xiàn)及阿立哌唑治療效果分析[J].中國藥物與臨床雜志，2014，14(4):505-507.

[4] 王輝.情緒與行為障礙兒童的心理行為特征及診斷與評估[J].現(xiàn)代特殊教育，2008,17(2):35-37.

(本文編輯：張小冬)

450003 鄭州，河南中醫(yī)學院研究生院(王怡珍)；450000 鄭州，河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科(馬丙祥) 作者簡介：王怡珍(1989-)，女，河南中醫(yī)學院2012級碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)藥防治小兒神經系統(tǒng)疾病。 通訊作者：馬丙祥，450000 鄭州，河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.026

R749.91

B

1674-3865(2015)02-0164-02

2014-12-30)