外固定聯(lián)合經(jīng)皮骶髂螺釘治療Tile C型骨盆骨折治療體會

徐步靖，石 瑄，張厚慶，張 盼，倪健康

（江蘇省蘇州明基醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215000）

外固定聯(lián)合經(jīng)皮骶髂螺釘治療Tile C型骨盆骨折治療體會

徐步靖，石 瑄，張厚慶，張 盼，倪健康

（江蘇省蘇州明基醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215000）

目的：探討外固定聯(lián)合經(jīng)皮骶髂螺釘治療Tile C型骨盆骨折的療效以及優(yōu)越性．方法：對18例Tile C型骨盆骨折采用一期外固定支架固定，延期經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療．術后采用Matta骨盆骨折療效判定標準進行功能評價．結果：18例術后平均隨訪18個月，患者骨折愈合良好，療效優(yōu)良率94．4%．結論：外固定聯(lián)合經(jīng)皮骶髂螺釘治療Tile C型骨盆骨折是一種安全有效、無顯著不良反應的手術方案．

骨盆骨折；外支架；骶髂螺釘

0 引言

嚴重的骨盆骨折多見于青壯年，產(chǎn)生于高能量損傷，如車禍或高處墜落傷．其占全身骨折的1% ～3%［1］．Tile C型骨折是骨盆骨折中比較嚴重的類型，其兼具了垂直與水平的雙向不穩(wěn)定，臨床死亡率很高，并發(fā)癥也多．目前臨床上對于該型骨盆骨折的治療方案爭議仍較多．本院2009／2014采用外固定聯(lián)合經(jīng)皮骶髂螺釘治療C型不穩(wěn)定骨盆骨折18例，隨訪6～24個月，取得滿意療效．

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組18（男12，女6）例，年齡19～55（平均38．5）歲；高處墜落傷6例，車禍傷10例，壓砸傷2例；骨盆后環(huán)損傷中骶骨骨折6例，骶髂關節(jié)脫位5例，骶髂關節(jié)骨折脫位7例；骨盆前環(huán)損傷中雙側恥骨支骨折6例，恥骨聯(lián)合分離2例，單側恥骨支骨折10例．休克6例；生殖系統(tǒng)損傷1例，腹腔臟器損傷4例，肋骨骨折4例，長骨骨折6例，顱腦損傷2例．傷后至手術完時間為5～24（平均9．2）d．

1．2 方法

1．2．1 急診早期給予抗休克積極治療，及時處理致命傷 積極行液體復蘇，必要時給予患者輸血治療．急診一期即給予患者骨盆外固定支架固定．基于損傷控制的原則，對于4例合并嚴重腹部損傷的，即行剖腹探查手術，術后行骨盆外固定治療，腹部情況穩(wěn)定后再行進一步手術治療．2例合并顱腦損傷的，骨盆外支架固定后先至神經(jīng)外科治療顱腦損傷，生命體征平穩(wěn)后再行進一步手術治療．1例生殖系統(tǒng)損傷的，在外支架固定后先行處理．6例合并肢體骨折的，在骨盆外支架固定后，再行肢體骨牽引，生命體征穩(wěn)定后再行肢體骨折和骨盆骨折的進一步治療．

1．2．2 外固定支架固定術 患者取仰臥位，在靜脈復合麻醉下，在髂嵴上距離髂前上棘1～1．5 cm處鉆孔，與矢狀面成25～40度，向尾側傾斜10～15度．每側擰入螺紋固定釘2枚，針距2～3 cm；一個助手將骨盆上移側肢體向下牽引，另一助手在患者上方做對抗牽引．術者同時將骨盆適當內(nèi)聚，鎖固外支架．腹前方盡量選擇弧形桿或者盡量增大與腹壁之間的距離，避免因支架影響患者腹式呼吸過程．術后將骨盆上移側下肢做脛骨結節(jié)牽引．早期牽引重量可適當偏大7～8 kg或體質量的1／7～1／8，后期可根據(jù)病情減重維持．

1．2．3 復查床邊X線片 每3 d復查床邊X線片，當上移的髂骨下移，骶髂關節(jié)部分對位較好，恥骨支處對位尚可再行骶髂螺釘固定．如牽引后髂骨下移困難，可適當調(diào)松前方固定連桿．但是此法有再次增加出血量的風險，不宜早期使用．患者取平臥位，在髂前、后上棘連線中后1／4處定位導針進針點，在透視骨盆出口與入口位時調(diào)節(jié)導針于合適位置，緩慢打入直徑為2 mm的導針，穿過髂骨、骶髂關節(jié)達S1椎體內(nèi)．順導針擰入6．5 mm空心松質骨拉力螺釘．必要時可在S2椎體置入第二根釘．術后2～3 d即指導患者進行下肢股四頭肌等長收縮訓練及肢體遠端關節(jié)活動．8～12周左右根據(jù)復查X線片情況拆除外支架．具體下地時間綜合合并損傷恢復情況決定．

1．3 療效判定標準 參照Matta骨盆骨折療效判定標準，并結合患者臨床癥狀、體征改善情況進行臨床治療效果評定［2-3］，分為優(yōu)、良、可及差四級．①優(yōu)：患者無自覺疼痛，骨盆移位小于4 mm，肢體等長，行走步態(tài)正常；②良：患者無自覺疼痛、骨盆移位4～10 mm，肢體不等長，差距小于2 cm，行走步態(tài)基本正常；③可：患者輕微自覺疼痛，骨盆移位10～20 mm，肢體不等長，差距2～4 cm，輕微跛行；④差：未達到上述標準．

2 結果

外支架固定手術時間30～120（平均55）min．骶髂螺釘固定手術時間40～90（平均60）min．合并傷手術治療50～240（平均89）min．根據(jù)復查情況，外支架保留時間6～12（平均8）周．18例術后平均隨訪18個月，患者骨折愈合良好，17例行走無異常，1例輕度跛行．無醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷．治療優(yōu)良率94．4%．

3 討論

Tile C型骨盆骨折由高能量暴力引起，骨盆環(huán)多處骨折，存在雙向不穩(wěn)定．手術以恢復骨盆的穩(wěn)定性為首要目的．外支架的選擇可以提供前環(huán)有效的穩(wěn)定，但是對后環(huán)的穩(wěn)定力不足，骶髂螺釘恰恰可以提供后環(huán)的有效穩(wěn)定力．但是如果存在骶髂關節(jié)部的粉碎骨折或者骶骨翼的骨折，單純的骶髂螺釘則對后環(huán)的穩(wěn)定力不足．所以對于嚴重的雙向不穩(wěn)定的骨盆骨折，進行聯(lián)合的穩(wěn)定是必要的．

骨盆骨折為嚴重外傷骨折，早期即會出現(xiàn)失血性休克．有的學者認為不穩(wěn)定骨盆骨折不建議進行復雜的、耗時較長的手術治療，較易發(fā)生感染和臟器功能衰竭［4］．故在手術時機的選擇上應首先處理危及生命的損傷，積極抗休克治療穩(wěn)定病情，等病理生理指標穩(wěn)定后再行積極手術治療．避免給予患者二次創(chuàng)傷打擊，加重生理負擔．

外固定支架系統(tǒng)容易操作，可以提供骨盆的即時穩(wěn)定［5］，同時緊急情況下在急診室即可進行．在積極抗休克治療的同時即給予患者骨盆外支架固定，可以促進患者病情進入良性循環(huán)，提高生存率．與前路切開復位內(nèi)固定的術式相比，外支架提供了同樣的穩(wěn)定性，但是出血更少、所需時間更短、創(chuàng)傷更?。庵Ъ軓臀怀潭纫晱臀浑y易程度、血流動力學指標、合并損傷情況等而定，可不必苛求一期的復位精確．根據(jù)外支架復位固定情況術后再給予患側肢體牽引．定時復查X線片，根據(jù)X線片情況調(diào)整牽引及外支架．如見骶髂關節(jié)、骶骨復位滿意后，可在C臂機引導下使用經(jīng)皮骶髂關節(jié)空心螺釘固定．嚴謙等［6］、Bel-labarba等［7］在其實驗性研究中證實，前環(huán)外支架固定，后環(huán)骶髂螺釘固定可以提供近似于正常的力學強度．同時這種優(yōu)化的手術方案，也符合損傷控制理論的要求，可減少多次創(chuàng)傷的累積效應．

對于外支架聯(lián)合骶髂螺釘?shù)墓潭ǚ绞剑谛g中也存在一些需要注意的地方．①因為骨盆是閉合復位，所以比較難做到解剖復位．牽引復位采用的評價標準是骶髂關節(jié)及骶骨骨折復位，原因是骨盆穩(wěn)定性后環(huán)占主要地位，而后環(huán)內(nèi)固定的強度主要取決于骶髂關節(jié)的解剖形態(tài)和骨折的復位質量．前環(huán)恥骨上下支處不要求解剖對位．②對于同時存在髂骨翼粉碎性骨折的病例，會導致外支架固定的牢固性下降，故這樣的病例不適合使用這種方式固定．③對于同時累積髖臼的骨盆骨折，建議以切開復位內(nèi)固定為主，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率．

本研究中有1例患者出現(xiàn)輕度跛行，原因為骶髂關節(jié)及骶骨粉碎嚴重，后期出現(xiàn)螺絲釘輕微松動．此后隨訪雖見骨折愈合，但殘存輕微跛行．考慮與粉碎性骨折愈合延遲及臀肌輕度萎縮相關．

綜上所述，外固定聯(lián)合經(jīng)皮骶髂螺釘治療Tile C型骨盆骨折是一種安全有效、無顯著不良反應的手術方案．

［1］Henderson RC．The long-term results of nonoperatively treated major pelvic disruptions［J］．J Orthop Trauma，1989，3（1）：41-47．

［2］劉洪波．外固定支架治療不穩(wěn)定骨盆骨折臨床療效分析［J］．中國當代醫(yī)藥，2012，19（18）：179-180．［3］楊 彬，李 強，謝 鳴．鋼板內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的療效分析［J］．現(xiàn)代預防醫(yī)學，2011，38（7）：1364-1365．

［4］張旭強．不穩(wěn)定骨盆骨折手術治療及治療體會［J］．醫(yī)學信息，2011，24（8）：5338-5339．

［5］李山珠，袁 鋒，張世民，等．不穩(wěn)定型骨盆骨折的救治及手術治療［J］．中國矯形外科雜志，2012，20（6）：485-489．

［6］嚴 謙，胡旺陽，萬 泉．經(jīng)皮空心螺釘治療累及骨盆環(huán)骨折21例臨床分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)學，2011，39（2）：156-159．

［7］Bellabarba C，Ricci WM，Bolhofner BR．Distraction external fixation in lateral compression pelvic fractures［J］．J Orthop Trauma，2006，20（1）：7-14．

The treatment experience of C Tile pelvic fractureswith externalfixation combined with percutaneous sacral screws

XU Bu-Jing，SHI Xuan，ZHANG Hou-Qing，ZHANG Pan，NI Jian-Kang
Department of Orthopedics，Suzhou BenQ Hospital，Suzhou 215000，China

AIM：To investigate the clinical effects and advanta-ges of using external fixation combined with percutaneous sacral screw to treat the Tile C type pelvic fracture．METHODS：A to-tal of 18 patients with Tile C type pelvic fracture were treated with external fixation at the first stage which combined with percutane-ous sacral screw at the second stage．We selected Matta standard evaluation score for follow up patients'recovery．RESULTS：Pa-tients were followed up for 6 months to 2 years（average 18 months）．According to Matta standard evaluation score，the pa-tients outcome were excellent with good rate being 94．4%．CON-CLUSION：External fixation combined with percutaneous sacral screw was a safe，effective，economical and complication absent surgery for Tile C pelvic fracture．

pelvic fracture；external fixation；percutaneous sa-cral screw

R683．3

A

2095-6894（2015）06-016-03

2015-04-23；接受日期：2015-05-11

徐步靖．本科，主治醫(yī)師．研究方向：創(chuàng)傷．Tel：0512-80838800 E-mail：xbjemail＠sohu．com