淺析手術(shù)患者合理用血質(zhì)量管理成效

歐陽(yáng)旋，劉 慶，許 靖，黎一華

（1湖南省腦科醫(yī)院輸血科，2湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410007）

·衛(wèi)生管理·

淺析手術(shù)患者合理用血質(zhì)量管理成效

歐陽(yáng)旋1，劉 慶1，許 靖2，黎一華1

（1湖南省腦科醫(yī)院輸血科，2湖南省長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410007）

目的：淺析手術(shù)患者合理用血質(zhì)量管理取得的成效，進(jìn)一步減少不合理輸注的發(fā)生．方法：回顧湖南省腦科醫(yī)院和長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院2011／2014手術(shù)患者臨床用血情況，利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)外科患者的手術(shù)臺(tái)次、輸血手術(shù)臺(tái)次、術(shù)中異體輸血量、自體輸血量、大量輸血例數(shù)及用血量等指標(biāo)，使用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析．結(jié)果：近四年間兩家醫(yī)院手術(shù)臺(tái)次逐年遞增，2014年較2011年增長(zhǎng)了28．77%，而異體輸血手術(shù)臺(tái)次卻下降了9．8%；同期血液制品總輸注率、異體輸血手術(shù)臺(tái)次及其所占比率、異體紅細(xì)胞、血漿用血量，手術(shù)臺(tái)均異體紅細(xì)胞、血漿用量及血漿與紅細(xì)胞用量比均呈負(fù)增長(zhǎng)趨勢(shì)；術(shù)中自體輸血率呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)；同期大量用血例數(shù)呈明顯下降趨勢(shì)．2014年較2011年下降了73．9%．紅細(xì)胞輸注率、血漿輸注率、大量用血例均紅細(xì)胞用量、例均血漿用量等均呈明顯下降趨勢(shì)．結(jié)論：規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn)的制定-學(xué)習(xí)、溝通-督查和反饋的循環(huán)過(guò)程是輸血科變被動(dòng)為主動(dòng)的過(guò)程，是一個(gè)為臨床醫(yī)生所認(rèn)可的過(guò)程，特別是輸血科參與特殊輸血病例的會(huì)診，為每一個(gè)危急重病人量身定做輸血方案，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員科學(xué)、合理用血及輸血相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，使得醫(yī)院臨床用血質(zhì)量管理體系和術(shù)中用血質(zhì)量管理可持續(xù)改進(jìn)運(yùn)行，成效顯著，有效地減少了不合理輸注現(xiàn)象的發(fā)生．

手術(shù)患者；科學(xué)合理用血；質(zhì)量管理；成效

0 引言

血液制品是一種特殊醫(yī)療用品，輸血是治療某些疾病或搶救治療的重要手段．隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，臨床用血正急速上升，年均增長(zhǎng)率超過(guò)10%，而我國(guó)人口獻(xiàn)血率僅為0．84%，遠(yuǎn)低于世界高收入國(guó)家的4．54%，離世衛(wèi)組織推薦的1%，滿(mǎn)足血液需求的標(biāo)準(zhǔn)也有一定差距．臨床用血短缺成為某些地方的常態(tài)．由于血液檢測(cè)“窗口期”和漏檢率的存在，輸血可能帶來(lái)一些不良反應(yīng)，特別是血液傳播疾病，如：肝炎、梅毒、艾滋等；此外輸血還可能導(dǎo)致非傳染性輸血并發(fā)癥（急、慢性溶血性輸血反應(yīng)、同種免疫反應(yīng)、過(guò)敏性輸血反應(yīng)、輸血相關(guān)急性肺損傷、大量輸血的并發(fā)癥等）的風(fēng)險(xiǎn)．作為三甲型綜合醫(yī)院，提高科學(xué)、合理用血水平，保證輸血治療安全，使每次輸血治療盡可能取得預(yù)期效果，將血液效用最大化是輸血科的責(zé)任．圍手術(shù)期血液管理是臨床用血質(zhì)量管理中極其重要的組成部分，積極廣泛地在圍手術(shù)期開(kāi)展血液管理和輸血新技術(shù)的應(yīng)用，往往體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血質(zhì)量管理的水平．在圍手術(shù)期的各個(gè)不同階段采取不同的或聯(lián)合使用多種技術(shù)進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護(hù)，實(shí)施臨床用血全過(guò)程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，減少失血和輸血．現(xiàn)將湖南省腦科醫(yī)院、長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院兩家三甲醫(yī)院2011／2014術(shù)中用血質(zhì)量管理情況報(bào)道如下．

1 資料和方法

1．1 資料來(lái)源 利用兩家醫(yī)院輸血科信息管理系統(tǒng)及手術(shù)室信息管理系統(tǒng)回顧統(tǒng)計(jì)2011／2014年外科手術(shù)患者用血的情況，分析外科患者的手術(shù)臺(tái)次、輸血手術(shù)臺(tái)次、異體輸血量、自體輸血量、大量輸血例數(shù)、大量輸血所用紅細(xì)胞及血漿以及醫(yī)院年用血量等質(zhì)量管理指標(biāo)．

1．2 方法

1．2．1 臨床科學(xué)、合理、安全有效用血的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)

自2011年開(kāi)始輸血科組織多種形式每年1～2次的全院醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)知名專(zhuān)家做專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)．

內(nèi)容包括《安全、有效、科學(xué)合理輸血》、《輸血不良反應(yīng)》、《安全輸血護(hù)理培訓(xùn)》、《臨床輸血與護(hù)理》《紅細(xì)胞等血液制品輸注指證》等與輸血相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)．還組織全院臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，在三甲的考試中還專(zhuān)門(mén)組織了一場(chǎng)輸血需要掌握的相關(guān)知識(shí)的考試．

1．2．2 臨床用血質(zhì)量管理體系的構(gòu)建 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)操作規(guī)范》及三甲醫(yī)院評(píng)審對(duì)輸血病歷的書(shū)寫(xiě)要求等［1-4］相關(guān)法律法規(guī)，輸血科建立輸血前、輸血中、輸血后質(zhì)量管理體系文件，建立并優(yōu)化臨床用血工作流程．編制臨床用血全過(guò)程和環(huán)節(jié)管理的臨床用血工作手冊(cè)，內(nèi)容有臨床用血培訓(xùn)與考核、臨床用血質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)督評(píng)價(jià)與考核等．制定了醫(yī)務(wù)部督查輸血檢查記錄表，涵蓋輸血申請(qǐng)單是否填寫(xiě)完整、輸血適應(yīng)癥、輸血前化驗(yàn)、輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、輸血治療病程記錄是否完整詳細(xì)等相關(guān)內(nèi)容．

1．2．3 臨床用血質(zhì)量管理體系的運(yùn)行 醫(yī)院成立了臨床用血管理委員會(huì)，認(rèn)真履行職責(zé)，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理，輸血科獨(dú)立、負(fù)責(zé)地為臨床科室提供輸血的技術(shù)支持與指導(dǎo)．建立急診和平診用血流程等相應(yīng)的制度．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科、輸血科等管理部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)臨床用血全過(guò)程、科學(xué)合理用血及血液保護(hù)等質(zhì)量管理指標(biāo)的監(jiān)督檢查，質(zhì)量評(píng)價(jià)與目標(biāo)考核，負(fù)責(zé)臨床用血質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施的監(jiān)督實(shí)施與效果評(píng)價(jià)，臨床用血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院臨床用血管理與培訓(xùn)、質(zhì)量管理監(jiān)督評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)措施的審核審定，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題全院通報(bào)并與績(jī)效掛鉤．

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料整理和分析．

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)臺(tái)次與術(shù)中用血 2011／2014年手術(shù)患者手術(shù)臺(tái)次與術(shù)中用血趨勢(shì)見(jiàn)圖1．2014年手術(shù)患者手術(shù)臺(tái)次較2011年增長(zhǎng)了28．77%，而異體輸血手術(shù)臺(tái)次卻下降了8．9%，異體紅細(xì)胞降低了12．2%，血漿用量降低了8．26%，自體輸血增加了116臺(tái)，自體紅細(xì)胞用量增長(zhǎng)了550 U（表1）．

圖1 手術(shù)臺(tái)次與術(shù)中用血趨勢(shì)圖

表1 2011／2014年兩家醫(yī)院手術(shù)患者用血一覽表

2．2 大量用血例數(shù)與用血量 2014年較2011年呈明顯下降趨勢(shì)（表2）．2014年較2011年大量用血例數(shù)降低了42．5%，同期大量用血紅細(xì)胞用量、血漿用量、例均紅細(xì)胞用量、例均血漿用量分別降低了60．75%、60．97%、32．95%、33．33%．

表2 2011／2014年兩家醫(yī)院大量用血一覽表

2．3 用血質(zhì)量指標(biāo) 2011／2014年手術(shù)患者手術(shù)臺(tái)均異體紅細(xì)胞、血漿用量以及血漿與紅細(xì)胞用量比均呈下降趨勢(shì)（圖2）．2014年手術(shù)臺(tái)均異體紅細(xì)胞、血漿用量、血漿與紅細(xì)胞用量比較2011年分別降低了32．69%、27．59%、5．56%（表3）．

圖2 手術(shù)用血指標(biāo)趨勢(shì)圖

表3 2011／2014年兩家醫(yī)院用血質(zhì)量管理指標(biāo)

3 討論

輸血是雙刃劍，正確的輸血可以挽救生命，但輸血仍是有風(fēng)險(xiǎn)的，即使血液質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，輸血仍是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的措施，需要嚴(yán)格掌握輸血指證．我們對(duì)臨床用血科學(xué)、合理、安全有效的評(píng)價(jià)是從2010年的醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行開(kāi)始的．隨著新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》正式實(shí)施以及我們兩家醫(yī)院都是在2013年按衛(wèi)生部“三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則”同時(shí)通過(guò)復(fù)審，建立了一整套輸血前、輸血中、輸血后質(zhì)量管理體系．嚴(yán)格的臨床用血管理、審批、監(jiān)督制度，認(rèn)真審查每一張輸血申請(qǐng)單的合理性．對(duì)于我們認(rèn)為可能不合理的用血與醫(yī)生進(jìn)行溝通，對(duì)于術(shù)中可能出現(xiàn)的疑難輸血或大量輸血，我們都有術(shù)前會(huì)診討論．臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)臨床輸血技術(shù)指南，結(jié)合患者病情、臨床癥狀和試驗(yàn)室結(jié)果綜合考慮患者自身需要，再?zèng)Q定是否實(shí)施個(gè)體化輸血治療．術(shù)前臨床醫(yī)生除病因支持治療外，還應(yīng)采取如迅速恢復(fù)血容量，使用促紅細(xì)胞生成素，補(bǔ)鐵、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備．建立術(shù)中科學(xué)、合理、安全有效輸血，血液保護(hù)以及術(shù)中應(yīng)用先進(jìn)、適合的外科技術(shù)來(lái)止血以減少術(shù)中出血．除藥物止血外，還應(yīng)該包括麻醉方式的選擇、術(shù)中患者體溫的維持、止血帶的使用，床旁動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)、出血量、手術(shù)部位出血等情況．術(shù)后減少出血以確保有限的血液資源效用最大化．

從2011／2014年手術(shù)患者術(shù)中用血情況統(tǒng)計(jì)分析說(shuō)明，醫(yī)院通過(guò)構(gòu)建臨床用血質(zhì)量管理體系，建立術(shù)中科學(xué)、合理用血，規(guī)范術(shù)中用血流程，床旁動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)用血指證，術(shù)中用血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)取得較為滿(mǎn)意的成效．在手術(shù)臺(tái)次逐年遞增的情況下，異體輸血手術(shù)臺(tái)次及其所占比例、異體紅細(xì)胞、血漿用血量、手術(shù)臺(tái)均異體紅細(xì)胞血漿用量及血漿與紅細(xì)胞用量比均呈負(fù)增長(zhǎng)趨勢(shì)．2014年手術(shù)患者手術(shù)臺(tái)次較2011年增長(zhǎng)了28．77%，而異體輸血手術(shù)臺(tái)次卻下降了8．9%，其中異體紅細(xì)胞下降了12．2%，血漿用量下降了8．26%，手術(shù)臺(tái)均異體紅細(xì)胞、血漿用量及血漿與紅細(xì)胞用量比分別下降了32．69%、27．59%、5．56%．而自體輸血?jiǎng)t逐年增高．兩家醫(yī)院大量用血例數(shù)也呈明顯下降趨勢(shì)．2014年大量用血例數(shù)較2011年大量用血例數(shù)下降了42．5%，而大量用血的紅細(xì)胞、血漿、例均紅細(xì)胞用量及例均血漿用量分別下降了60．75%、60．97%、32．95%、33．33%．

綜上所述，湖南省腦科醫(yī)院和長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院兩家三甲綜合醫(yī)院通過(guò)近四年持續(xù)加強(qiáng)臨床科學(xué)、合理、安全有效輸血質(zhì)量管理取得了明顯成效．但在圍手術(shù)期血液管理中仍存在為了縮短術(shù)前天數(shù)行輸血治療而非采用其它替代性治療等不合理輸血現(xiàn)象．仍然需要進(jìn)行PDCA持續(xù)改進(jìn)［5］，以進(jìn)一步提高輸血的合理性．

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法［Z］．國(guó)務(wù)院公報(bào)，2012-06-07．

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．臨床輸血技術(shù)規(guī)范［Z］．2000-06-02．

［3］Fung MK，Grossman BJ，Hillyer C，et al．AABB Technical Manual［M］．16th ed．Betheda：AABB Press，2008．

［4］高 峰．臨床用血（WHO）［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：117-119．

［5］樂(lè)愛(ài)平，黃萍，楊麗云，等．運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)臨床用血過(guò)程管理和環(huán)節(jié)控制［J］．中國(guó)輸血雜志，2013，26（9）：919-921．

Analysis of the effectiveness of quality man-agement on rational blood transfusion for surgical patients

OU Yang-Xuan1，LIU Qing1，XU Jing2，LI Yi-Hua
1Department of Blood Transfusion，Brain Hospital of Hunan prov-ince，2Changsha Central Hospital，Changsha 410007，China

AIM：To analyze the effectiveness of quality man-agement on rational blood transfusion for surgical patients and to further reduce unreasonable infusion．METHODS：The clinical data of blood transfusion of surgical patients in the Second People's Hospital of Hunan province and Changsha Central Hospi-tal from 2011 to 2014 were retrospectively analysed，then by using statistics information system，indicators of surgical patients such as numbers of operation，numbers of transfusion，the total amount of intra-operative allogeneic transfusion and autologous transfu-sion，the number of cases and total amount of massive transfusion were collected and analyzed by SPSS17．0 statistical software．RE-SULTS：In the past nearly four years，the numbers of surgery in both hospitals have increased year by year．In 2014，the numbers of operations increased by 28．77%over 2011，but the numbers of operation with allogeneic blood transfusion declined by 9．8%．O-ver the same period，the total rate of blood products transfusion，the ratio of the numbers of allogeneic blood transfusion，the total usage of erythrocyte and plasma，the average amount of allogeneic red blood cells and plasma and the total usage of plasma and e-rythrocyte during the operations showed a negative trend．The rate of autologous transfusion during surgery was on the rise．The num-ber of massive blood transfusion cases decreased significantly over the same period．More specifically，it was decreased by 73．9%in 2014 compared to 2011．The transfusion rate of red blood cell and，plasma infusion rate，the average amount of the most red blood cells and plasma significantly decreased．CONCLUSION：The cyclic processes which involve the establishment of standard-ized management standard that build normative management standard-learn and communication-inspection and feedback，transform passive management into initiative one for Blood Trans-fusion Department and were recognized by clinicians．Especially，the participation in the consultation about special cases of blood transfusion by department of blood transfusion，and the tailored transfusion protocol for each critical ill patients，strengthening the training of scientific and reasonable blood utilization and transfu-sion related laws and regulations in transfusion among the clinical medical staff，continuous improvement of quality management in clinical blood and intra-operative blood transfusion have made re-markable achievements，and these measures could reduce the in-cidence of unreasonable transfusion practice．

surgical patients；scientific and reasonable use of blood；quality management；effectiveness

R457．1

A

2095-6894（2015）06-160-03

2015-05-16；接受日期：2015-06-04

歐陽(yáng)旋．本科，副主任技師．E-mail：ouyangxuan110＠126．com