WHO 2014年版《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊(cè)》解讀之一(背景與概述)

康萬(wàn)里 李亮 唐神結(jié)

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WHO 2014年版《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊(cè)》解讀之一(背景與概述)

康萬(wàn)里 李亮 唐神結(jié)

編者按 鑒于耐藥結(jié)核病嚴(yán)峻的形勢(shì)，WHO于2014年出版發(fā)行了《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊(cè)》，其目的旨在給致力于耐藥結(jié)核病的預(yù)防、患者關(guān)懷、診斷和治療的國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃管理者、臨床醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生決策者和給予技術(shù)支持的合作伙伴們提供指導(dǎo)和幫助，并作為工具書(shū)參閱和使用。本刊特邀國(guó)內(nèi)著名結(jié)核病專家唐神結(jié)教授和李亮教授組織專家對(duì)這部指南手冊(cè)進(jìn)行全面深入的系列解讀，以供我國(guó)廣大的結(jié)核病防治工作者學(xué)習(xí)、借鑒和參考。

WHO 2014年全球結(jié)核病報(bào)告顯示，在2013年全球結(jié)核病發(fā)病人數(shù)近900萬(wàn)，死亡150萬(wàn)，耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)51萬(wàn)[1]。鑒于結(jié)核病和耐藥結(jié)核病這一嚴(yán)峻的形勢(shì)，WHO于2014年推出了《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊(cè)》[2]，其目的旨在給致力于耐藥結(jié)核病的預(yù)防、患者關(guān)懷、診斷和治療的國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃管理者、臨床醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生決策者和給予技術(shù)支持的合作伙伴們提供指導(dǎo)和幫助，并作為工具書(shū)參閱和使用。

該手冊(cè)在序言中這樣寫(xiě)道：全球范圍內(nèi)耐藥結(jié)核病嚴(yán)重阻礙了有效的結(jié)核病患者關(guān)懷和防治，耐多藥結(jié)核病是由于患者的不規(guī)律治療、抗結(jié)核藥物供應(yīng)和質(zhì)量管理不善等多種因素引起的，這使得對(duì)這些結(jié)核病患者的治療管理變得十分困難。2006年廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)的出現(xiàn)，加劇了結(jié)核病的流行與傳播。2009年，第62屆世界衛(wèi)生大會(huì)呼吁WHO各會(huì)員國(guó)向耐藥結(jié)核病患者提供更好的患者關(guān)懷，國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃管理者、臨床醫(yī)生、護(hù)士、關(guān)懷提供者和受影響的人群都需要將醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的不同部門(mén)聯(lián)合起來(lái)去有效應(yīng)對(duì)MDR-TB挑戰(zhàn)。因此，這部手冊(cè)也是為了實(shí)施WHO 有關(guān)MDR-TB管理策略而采用的方法。這些WHO策略建議是根據(jù)證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)(grading of re-commendations assessment,development and evaluation,GRADE)方法學(xué)在證據(jù)的基礎(chǔ)上而形成的，這種方法在2008年WHO《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南緊急版》就已經(jīng)采用了[3]。該手冊(cè)在序言中也指出，盡管耐藥結(jié)核病在今天已經(jīng)成為全球的威脅，然而，藥物敏感結(jié)核病還是占多數(shù)，且這些患者絕大多數(shù)可以通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的6個(gè)月一線抗結(jié)核藥物治療而獲得治愈。因此，我們除了聚焦關(guān)懷耐藥結(jié)核病，MDR-TB規(guī)劃管理理想的前提是保持耐藥結(jié)核病患者在一個(gè)較低水平，并且應(yīng)用最佳方法治療即可治愈[2]。

2006年WHO出版了《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南(2006版)》[4]，由于XDR-TB的流行與傳播，2008年WHO發(fā)布了《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南緊急版》[3]，到了2011年WHO又推出了《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南2011更新版》[5]，2014年，為應(yīng)對(duì)耐藥結(jié)核病的嚴(yán)峻形勢(shì)，WHO更是出版發(fā)行了《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南伙伴手冊(cè)》[2]。由此可見(jiàn)，耐藥結(jié)核病已經(jīng)成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。近幾年來(lái)，耐藥結(jié)核病的預(yù)防與控制、基礎(chǔ)與臨床等方面都取得了不少的進(jìn)展和成就[6-13]。該手冊(cè)從耐藥結(jié)核病的診斷、治療、關(guān)懷、預(yù)防、規(guī)劃管理等進(jìn)行全面的論述，引入了不少新的概念和觀點(diǎn)，介紹了不少新方法、新技術(shù)和新藥物，有很強(qiáng)的實(shí)用性和可操作性。該手冊(cè)對(duì)全球今后耐藥結(jié)核病的管理與規(guī)劃提出了指導(dǎo)性意見(jiàn)，具有科學(xué)性和先進(jìn)性。

該手冊(cè)對(duì)如何實(shí)施WHO相關(guān)耐藥結(jié)核病策略提供了實(shí)用信息，或在沒(méi)有WHO策略時(shí)提供了專家的意見(jiàn)和建議。該手冊(cè)指出，耐藥結(jié)核病的有效管理需要來(lái)自預(yù)防、患者發(fā)現(xiàn)、患者關(guān)懷、治療、監(jiān)測(cè)、藥物管理和規(guī)劃效果評(píng)價(jià)等各方面的通力配合；在國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃的不同層面中協(xié)調(diào)所有這些活動(dòng)被稱為“耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理”，并且應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)的法律和操作框架下進(jìn)行。因此，這部手冊(cè)應(yīng)被視為一個(gè)實(shí)施指南，在沒(méi)有脫離WHO策略指南的情況下也需要適應(yīng)當(dāng)?shù)氐那闆r。

近幾年來(lái)，WHO在結(jié)核病患者關(guān)懷和控制領(lǐng)域發(fā)布了幾個(gè)重要的新策略，這些策略也已納入這部手冊(cè)，它是WHO耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南2008版和2011版及隨后有關(guān)診斷技術(shù)和抗結(jié)核新藥的WHO政策指導(dǎo)的后續(xù)版本。例如，在診斷方面，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，2011年引入了Xpert Mtb/RIF新方法，考慮到有關(guān)它的使用證據(jù)快速出現(xiàn)，WHO已經(jīng)更新了策略并將其納入到該手冊(cè)中。MDR-TB的治療方案參考了2011年WHO指南(基于GRADE分級(jí)系統(tǒng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià))和該領(lǐng)域逐漸積累的經(jīng)驗(yàn)。貝達(dá)喹啉是20世紀(jì)60年代以來(lái)利福平問(wèn)世后的第一個(gè)抗結(jié)核藥物，該手冊(cè)也收錄了2013年WHO推薦使用貝達(dá)喹啉的臨時(shí)性指導(dǎo)意見(jiàn)[14]，同時(shí)收錄了貝達(dá)喹啉的具體使用方法，讓使用者權(quán)衡不同情況來(lái)決定用藥方案。該手冊(cè)的創(chuàng)新之一是將主動(dòng)監(jiān)測(cè)治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)引入到MDR-TB患者的綜合關(guān)懷中，為這些患者的全面治療提供保障。該手冊(cè)對(duì)監(jiān)測(cè)和評(píng)估章節(jié)也進(jìn)行了相應(yīng)的修訂，完全側(cè)重于WHO推薦的國(guó)家規(guī)劃管理指標(biāo)，用于評(píng)估發(fā)現(xiàn)和成功治愈利福平耐藥結(jié)核病和MDR-TB患者的能力。由于分子生物學(xué)方法的應(yīng)用和推廣，利福平耐藥結(jié)核病和MDR-TB能夠得到早期診斷。

本手冊(cè)內(nèi)容包括5大部分[2]。第一部分為耐藥結(jié)核病的預(yù)防、診斷、治療和關(guān)懷，主要包括耐藥結(jié)核病的預(yù)防、患者的監(jiān)測(cè)、登記和治療轉(zhuǎn)歸、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、患者發(fā)現(xiàn)、MDR-TB或XDR-TB的治療策略、單耐藥和多耐藥結(jié)核病的治療、特殊情況下耐藥結(jié)核病的治療、耐藥結(jié)核病和HIV感染、治療的開(kāi)始、治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)的處理和藥物安全性、以患者為中心的關(guān)懷、社會(huì)支持和治療的堅(jiān)持、姑息治療和臨終關(guān)懷、耐藥和感染控制，以及MDR-TB接觸者的管理等部分。第二部分為耐藥結(jié)核病的規(guī)劃管理，主要內(nèi)容有：耐藥結(jié)核病全球反應(yīng)、耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理的實(shí)施、MDR-TB治療和關(guān)懷模式、社區(qū)全面實(shí)施耐藥結(jié)核病診斷、治療和關(guān)懷、耐藥結(jié)核病治療藥物的管理、耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理的倫理學(xué)、國(guó)家藥品管理當(dāng)局預(yù)審批和在研藥物的使用。第三部分介紹了抗結(jié)核藥物的臨床應(yīng)用，包括藥物的作用機(jī)制、藥物劑量、使用方法、不良反應(yīng)、禁忌證、藥物相互作用等。第四部分介紹了耐藥結(jié)核病規(guī)劃中所使用的各種表格。第五部分為附錄，包括如何使用貝達(dá)喹啉治療MDR-TB、兒童耐藥結(jié)核病藥物使用劑量等。

該手冊(cè)無(wú)論從深度和廣度都已經(jīng)超越了以前的WHO耐藥結(jié)核病相關(guān)指南，將對(duì)今后一段時(shí)間全球耐藥結(jié)核病預(yù)防和控制、診斷與治療等起著指導(dǎo)和引領(lǐng)作用。該手冊(cè)也是全球結(jié)核病防治工作者的一本不可多得的參考書(shū)，值得推薦和閱讀。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2014. WHO/HTM/TB/2014.08. Geneva：World Health Organization, 2014.

[2] World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2014.11. Geneva：World Health Organization, 2014.

[3] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update 2008. WHO/HTM/TB/2008.402. Geneva：World Health Organization, 2008.

[4] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: 2006. WHO/HTM/TB/2006.361. Geneva：World Health Organization, 2006.

[5] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2011 update. WHO/HTM/TB/2011.6. Geneva：World Health Organization, 2011.

[6] 唐神結(jié).耐藥結(jié)核病防治手冊(cè). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[7] 唐神結(jié)，許紹發(fā)，李亮. 耐藥結(jié)核病學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：126-287.

[8] 中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床專業(yè)委員會(huì). 結(jié)核病臨床診治進(jìn)展年度報(bào)告(2011年)(第一部分 結(jié)核病臨床診斷). 中國(guó)防癆雜志，2012，34(6)：393-403.

[9] 中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床專業(yè)委員會(huì). 結(jié)核病臨床診治進(jìn)展年度報(bào)告(2012年)(第一部分 結(jié)核病臨床診斷). 中國(guó)防癆雜志，2013，35(6)：405-426.

[10] 中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床專業(yè)委員會(huì). 結(jié)核病臨床診治進(jìn)展年度報(bào)告(2013年)(第一部分 結(jié)核病臨床診斷). 中國(guó)防癆雜志，2014，36(8)：714-740.

[11] 中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床專業(yè)委員會(huì). 結(jié)核病臨床診治進(jìn)展年度報(bào)告(2011年)(第二部分 結(jié)核病臨床治療). 中國(guó)防癆雜志，2012，34(7)：463-471.

[12] 中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床專業(yè)委員會(huì). 結(jié)核病臨床診治進(jìn)展年度報(bào)告(2012年)(第二部分 結(jié)核病臨床治療).中國(guó)防癆雜志，2013，35(7)：488-510.

[13] 中國(guó)防癆協(xié)會(huì)臨床專業(yè)委員會(huì). 結(jié)核病臨床診治進(jìn)展年度報(bào)告(2013年)(第二部分 結(jié)核病臨床治療). 中國(guó)防癆雜志，2014，36(9)：830-854.

[14] World Health Organization. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: interim policy guidance. WHO/HTM/TB/2013.06. Geneva：World Health Organization, 2013.

(本文編輯：薛愛(ài)華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.018

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所

李亮，Email: liliang69@hotmail.com；唐神結(jié)，Email: tangsj1106@sina.com

2015-02-17)