蕪湖市結(jié)核病防治服務體系轉(zhuǎn)型前后患者發(fā)現(xiàn)和治療效果分析

彭偉 張峰

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蕪湖市結(jié)核病防治服務體系轉(zhuǎn)型前后患者發(fā)現(xiàn)和治療效果分析

彭偉 張峰

我市結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)形勢依然嚴峻，結(jié)核病患者例數(shù)始終位居全市傳染病的前列。隨著耐多藥結(jié)核病危害日益凸顯、Mtb與HIV雙重感染的威脅越發(fā)嚴重，以單病種設立在CDC為診治主體的防治模式已不能適應現(xiàn)代結(jié)防服務體系的要求。經(jīng)蕪湖市衛(wèi)生局批準，2012年1月蕪湖市市區(qū)啟動結(jié)核病新型防治服務體系，蕪湖市結(jié)核病防治?？崎T診由蕪湖市CDC移交給蕪湖市第六人民醫(yī)院(原蕪湖市紅十字醫(yī)院)，實施由“CDC負責規(guī)劃管理、定點醫(yī)療機構(gòu)市第六人民醫(yī)院負責確診治療和市區(qū)其他醫(yī)療機構(gòu)負責初篩轉(zhuǎn)診、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責患者全程管理”的新型結(jié)核病防治服務體系(簡稱“三位一體服務體系”)[1]。本研究收集了結(jié)防服務體系轉(zhuǎn)型前(2010—2011年)和轉(zhuǎn)型后(2010—2013年)結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、治療等相關(guān)資料，分析比較了轉(zhuǎn)型前后患者發(fā)現(xiàn)和治療效果，為新型結(jié)核病防治服務體系的推廣提供參考。

資料和方法

一、資料來源

收集結(jié)核病三位一體服務體系實施前后2年(轉(zhuǎn)型前：2010—2011年，轉(zhuǎn)型后：2012—2013年)中國CDC信息系統(tǒng)結(jié)核病網(wǎng)絡專報、結(jié)核病?？崎T診初治肺結(jié)核患者登記本和結(jié)核病患者登記本，各級疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診和追蹤登記本等相關(guān)資料數(shù)據(jù)。收集的資料信息包括各級非結(jié)防機構(gòu)報告的信息(報告單位名稱、患者姓名、報告日期和轉(zhuǎn)診日期等)，結(jié)核病專科門診登記的信息(患者姓名、到位方式、攝取X線胸片情況、查痰情況和治療轉(zhuǎn)歸情況等)和各級結(jié)防機構(gòu)登記的轉(zhuǎn)診和追蹤信息(報告單位名稱、患者姓名和轉(zhuǎn)診追蹤情況等)。經(jīng)每年多次結(jié)核病歸口管理檢查，各級醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡專報信息與登記本登記信息基本一致。

二、統(tǒng)計學分析

利用Excel軟件對所有資料進行收集整理，使用Excel軟件和SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。率的比較采用卡方檢驗。以α=0.05為檢驗水準。

結(jié) 果

一、初治患者轉(zhuǎn)型前后接診患者例數(shù)及檢查情況

2010—2013年市區(qū)結(jié)核病專科門診共接診初治患者6738例，其中2010—2011年(三位一體服務體系實施前)合計3557例，2012—2013年(三位一體服務體系實施后)合計3181例。轉(zhuǎn)型后在結(jié)核病?？崎T診免費攝X線胸片初治患者例數(shù)的比率高于轉(zhuǎn)型前，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=119.81，P<0.01)。轉(zhuǎn)型后初治患者例數(shù)在結(jié)核病專科門診檢查時的查痰率高于轉(zhuǎn)型前，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=457.62，P<0.01)(表1)。

二、轉(zhuǎn)型前后活動性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

2010—2013年市區(qū)共發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者2723例，報告活動性肺結(jié)核發(fā)病率和新涂陽肺結(jié)核發(fā)病率均呈下降趨勢。2010—2011年(三位一體服務體系實施前)發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者1407例；2012—2013年(三位一體服務體系實施后)發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者1316例(表2)。

三、轉(zhuǎn)型前后肺結(jié)核患者來源情況

2010—2013年，市區(qū)肺結(jié)核患者來源主要以轉(zhuǎn)診到位為主，且構(gòu)成比呈逐年增高的趨勢。轉(zhuǎn)型后肺結(jié)核患者來源于轉(zhuǎn)診到位的構(gòu)成比高于轉(zhuǎn)型前，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=152.95，P<0.01) (表3)。轉(zhuǎn)型后肺結(jié)核患者來源于因癥就診和轉(zhuǎn)診到位這兩種被動到位方式之和的構(gòu)成比也高于轉(zhuǎn)型前，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=28.81，P<0.01) (表3)。

四、轉(zhuǎn)型前后肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況

2010—2013年市區(qū)共登記1085例新涂陽肺結(jié)核患者和1383例涂陰肺結(jié)核患者。轉(zhuǎn)型后登記的新涂陽肺結(jié)核患者的治愈率高于轉(zhuǎn)型前，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.22，P<0.05)；轉(zhuǎn)型后登記的涂陰肺結(jié)核患者的治療完成率與轉(zhuǎn)型前相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.35，P>0.05)(表4)。

表1 2010—2013年蕪湖市結(jié)核病專科門診轉(zhuǎn)型前后初治患者檢查情況

表2 2010—2013年轉(zhuǎn)型前后蕪湖市活動性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

表3 2010—2013年轉(zhuǎn)型前后蕪湖市肺結(jié)核患者來源情況

注 “其他”主要包括追蹤到位等

討 論

大部分縣(區(qū))級結(jié)防基礎(chǔ)設施建設滯后，結(jié)防機構(gòu)提供的醫(yī)療服務水平有限，僅能為患者提供痰涂片和胸部X線檢查，有限的診療服務已經(jīng)不能滿足患者、特別是耐多藥和Mtb與HIV雙重感染患者等服務對象的醫(yī)療需求[2]。蕪湖市政府按照《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》[3]的要求于2012年開始在市區(qū)范圍內(nèi)實施“三位一體服務體系”。通過對轉(zhuǎn)型前后的患者發(fā)現(xiàn)和治療效果進行分析，為“三位一體服務體系”在全市范圍內(nèi)進行推廣提供參考。

“三位一體服務體系”在蕪湖市區(qū)實施2年多來，取得了不錯的成績。轉(zhuǎn)型后的免費攝片率、查痰率、轉(zhuǎn)診到位率和新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者治愈率等指標均較轉(zhuǎn)型前有大幅度的提高。2012年，門診初治患者量出現(xiàn)了暫時的下滑，但是到2013年后門診初治患者量得到了回升，這可能因為結(jié)核病?？崎T診移交的信息未能第一時間傳達到各級非結(jié)防機構(gòu)和老百姓?！叭灰惑w服務體系”可充分利用綜合醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療資源，彌補CDC在臨床診療技術(shù)方面的不足[4]，對患者進行免費檢查，使得初治患者免費攝片率和查痰率明顯高于轉(zhuǎn)型前2年，使百姓得到了實惠。在綜合性醫(yī)院，醫(yī)生可以利用綜合性醫(yī)院的醫(yī)療設備，及時診斷、減少誤診率[5]。在有限的資源下，因癥就診和轉(zhuǎn)診到位是發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者比較節(jié)約成本的方法。大量的調(diào)查研究證實，肺結(jié)核患者中的70%～90%的首診醫(yī)院為綜合性醫(yī)院[6]，各級綜合性醫(yī)療機構(gòu)是肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的主要來源[7]。我市存在著同樣的情況，因癥就診和轉(zhuǎn)診到位一直是市區(qū)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的最主要來源，且構(gòu)成比有逐漸增高的趨勢。在轉(zhuǎn)型后的2年里，因癥就診和轉(zhuǎn)診到位患者的構(gòu)成比明顯高于轉(zhuǎn)型前2年，這與陳曉捷等[8]的研究結(jié)果基本相同，說明各級非結(jié)防機構(gòu)和患者對結(jié)核病?？崎T診轉(zhuǎn)至綜合性醫(yī)療機構(gòu)的認同。在轉(zhuǎn)型后的2年里，新涂陽肺結(jié)核患者和涂陰肺結(jié)核患者的治療效果并沒有出現(xiàn)下滑，并且新涂陽肺結(jié)核患者的治愈率要高于轉(zhuǎn)型前。這可能是因為相對于CDC的醫(yī)生，老百姓更愿意相信綜合醫(yī)院的醫(yī)生，使得患者的服藥依從性有所提高。結(jié)核病?？崎T診、各級CDC、各級基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)間密切聯(lián)系也是保證肺結(jié)核患者治療效果的關(guān)鍵所在。

到2013年年底，蕪湖市5個縣級項目單位只有蕪湖市區(qū)一家實施了“三位一體服務體系”。要在“十二五”末全面實施“三位一體服務體系”是一個艱巨的任務，但是也不能急功近利，要穩(wěn)步推進，要保證結(jié)核病防控工作的質(zhì)量。如果定點醫(yī)療機構(gòu)不具備收治結(jié)核病患者的條件，或者與其他部門溝通不暢，那么結(jié)核病防控工作質(zhì)量的下滑就在所難免了，最終受損的還是廣大的結(jié)核病患者。

綜上所述，“三位一體服務體系”在轉(zhuǎn)型后運轉(zhuǎn)正常，給老百姓帶來了實實在在的好處，提高了患者發(fā)現(xiàn)和治療效果，有效地促進了我市的結(jié)防工作，值得總結(jié)推廣。

[1] 屈燕,張慧,黃飛,等. 三地區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)“三位一體”轉(zhuǎn)型前后人力資源對比分析. 中國防癆雜志, 2014,36(10):893-896.

[2] 姜世聞,張慧,王黎霞.我國結(jié)核病防治服務體系的發(fā)展與展望.中國防癆雜志,2012,34(9):557-559.

[3] 中華人民共和國國務院辦公廳. 全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年).北京：中華人民共和國國務院辦公廳,2012.

[4] 竟廣群,錢青文,丁太東.蚌埠市“三位一體”模式防控結(jié)核病效果分析.安徽預防醫(yī)學雜志,2012,18(6):425-428.

[5] 趙志英,楊薇娜,趙黎明,等.綜合性醫(yī)院肺結(jié)核定點門診診治狀況分析.中國防癆雜志,2005,27(5):336-338.

[6] 王隴德.結(jié)核病防治.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2004:327.

[7] 全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查技術(shù)指導組，全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告.中國防癆雜志,2002,24(1):65-108.

[8] 陳曉捷,馮占春.武漢市“三位一體”結(jié)核病防治模式的實施效果分析.醫(yī)學與社會，2014,27(2):62-64.

(本文編輯：王然 薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.016

241000 安徽省蕪湖市疾病預防控制中心結(jié)核病防治科

彭偉，Email:Pwei1984@126.com

2014-06-06)