開顱夾閉聯(lián)合腦室外引流術治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的應用分析

黃炳鋒，周邇，林繪

高州市人民醫(yī)院，廣東高州 525200

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhagea，aSAH）具有常見性，據(jù)相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，高分級aSAH患病率在全部aSAH中占比20.3%～29.7%，死亡率為62.0%～89.5%［1-2］。及時進行外科介入治療，是改善患者預后的關鍵。開顱夾閉可及時恢復載瘤動脈壁完整性，改善下腔出血情況，抑制疾病進行性惡化。腦室外引流術利于溶解腦室血腫，降低顱內(nèi)壓，促使疾病轉(zhuǎn)歸?；诖耍狙芯窟x取高州市人民醫(yī)院50例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，探討開顱夾閉聯(lián)合腦室外引流術的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年1月—2020年11月高州市人民醫(yī)院收治的50例aSAH患者，按手術方法不同分為研究組（n=25）與對照組（n=25）。研究組中男9例，女16例；年齡53～69歲，平均年齡（61.23±3.16）歲；動脈瘤直徑4.5～22.7 mm，平均動脈瘤直徑（13.58±2.12） mm；Hunt-Hess分級，Ⅲ級12例，Ⅳ級8例，Ⅴ級5例。對照組中男11例，女14例；年齡52～69歲，平均年齡（60.84±3.50）歲；動脈瘤直徑4.6～22.6 mm，平均動脈瘤直徑（14.01±2.37）mm；Hunt-Hess分級，Ⅲ級11例，Ⅳ級9例，Ⅴ級5例。兩組年齡、性別、動脈瘤直徑、Hunt-Hess分級等基線資料具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：（1）經(jīng)三維CT血管造影及臨床確診為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2） Hunt-Hess分級≥Ⅲ級；（3）符合手術指征。排除標準：（1）凝血機制異常；（2）伴有多器官功能衰竭；（3）外傷性假性動脈瘤破裂。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用開顱夾閉術，氣管插管，全身麻醉，依據(jù)動脈瘤位置選取不同入路。后循環(huán)部位取枕下旁正中或正中部位為入路，前循環(huán)部位取翼點或改良翼點入路，胼周胼緣部位取前縱裂處入路；分離腦葉，自動牽開器牽拉暴露，顯微鏡輔助分離暴露動脈瘤、載動脈瘤，結合動脈瘤方向、位置和載瘤動脈和瘤頸角度，選擇動脈瘤瘤夾數(shù)量，夾閉動脈瘤后，檢查夾閉情況，確認載瘤動脈是否通暢，若腦壓過高，或大腦內(nèi)血腫≥30.0 ml，則在術中對側(cè)腦室使用8號硅膠管暫時穿刺引流，或在清除部分血腫、降低顱內(nèi)壓后，分離夾閉動脈瘤。

1.3.2 研究組采用開顱夾閉聯(lián)合腦室外引流術，開顱夾閉術方法同對照組一致，術前行腦室外引流，將冠狀縫前中線旁開各2.5 cm作為穿刺點，穿刺深度控制在5.0～6.0 cm，結合CT檢查結果調(diào)整引流量，每日100 ml/d左右，持續(xù)引流7 d左右。

1.4 觀察指標

（1）術后6個月，采用格拉斯哥預后量表（GOS）評估預后情況，總分1～5分，1分為死亡，評分越高，預后越好。（2）采用Barthel指數(shù)（BI）評估兩組術前、術后6個月日常生活能力，總分0～100分，評分越高，日常生活能力越高。采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評估兩組術前、術后6個月神經(jīng)缺損情況，總分0～42分，評分越低，神經(jīng)功能越好。（3）并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計兩組腦血管痙攣、腦積水、再出血、腦梗死發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者GOS評分比較

研究組GOS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者GOS評分比較分

2.2 兩組患者BI、NIHSS評分比較

術前，兩組患者BI、NIHSS評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6個月，研究組BI評分較對照組高，NIHSS評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者BI、NIHSS評分比較（±s）分

表2 兩組患者BI、NIHSS評分比較（±s）分

組別研究組（n=25）對照組（n=25）tP BI術前46.98±4.12 47.53±4.56 0.448 0.657術后6個月76.95±5.38 70.39±4.86 4.524＜0.001 NIHSS術前26.54±3.58 27.12±3.82 0.554 0.582術后6個月11.69±1.45 14.31±2.06 5.200＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組腦血管痙攣、腦積水、再出血、腦梗死發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較例（%）

3 討論

aSAH發(fā)病不僅受高血壓、酗酒、吸煙等因素影響，且未破裂動脈瘤、交感類藥物也是疾病的誘發(fā)原因之一［3-5］。鑒于aSAH存在病情危及等特點，疾病持續(xù)進展，顱內(nèi)壓不斷增高，易誘發(fā)腦疝等其他并發(fā)癥，增加臨床治療難度［6-7］。

開顱夾閉術針對不同部位動脈瘤選擇不同入路，可通過夾閉瘤頸部位，封閉瘤體，使載瘤動脈壁恢復完整，緩解病情和患者臨床癥狀。術中暴露動脈瘤頸多需牽拉腦葉，增加對腦組織損傷，增加致殘、病死風險，且aSAH患者易因腦脊液循環(huán)通路阻塞障礙，誘發(fā)腦積水，導致顱內(nèi)感染，降低預后效果［8-9］。腦室外引流術能結合術后監(jiān)測結果及時調(diào)整引流情況，確保引流效果，達到有效降低顱內(nèi)壓目的；能緩慢釋放血性腦脊液，減輕對腦血管、腦組織的刺激損傷；能改善腦組織血液供應，減輕腦組織缺血缺氧損傷，利于抑制神經(jīng)功能缺損進行性進展，改善預后。本研究針對aSAH患者采用開顱夾閉聯(lián)合腦室外引流術，結果提示該術式可改善患者神經(jīng)功能和日常生活能力，提高預后效果。本研究數(shù)據(jù)還顯示，研究組腦血管痙攣、腦積水、再出血、腦梗死發(fā)生率與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義，提示該并發(fā)癥發(fā)生率低。分析原因在于，顱夾閉聯(lián)合腦室外引流術能改善腦組織灌注，避免血管痙攣和腦梗死，可改善腦水腫，降低顱內(nèi)壓，預防腦積水，并可避免顱內(nèi)壓過高誘發(fā)動脈瘤再破裂出血。此外，在實施手術過程中，若患者伴有顳葉血腫，則做中等骨窗適當清除血腫，以有效暴露病變部位，利于手術操作。若患者清除血腫或夾閉動脈瘤后，仍存在明顯腫脹，可擴大骨窗或切除部分腦葉，以確保手術效果。

綜上所述，aSAH患者采用開顱夾閉聯(lián)合腦室外引流術并發(fā)癥發(fā)生率低，可改善神經(jīng)功能缺損，提高日常生活能力，改善預后情況。