冠狀動脈旁路移植同期行心臟瓣膜置換術的圍手術期護理

王燕

冠狀動脈旁路移植同期行心臟瓣膜置換術的圍手術期護理

王燕

隨著我國人民生活質量的提高及人口年齡結構的變化，心臟瓣膜疾病合并冠心病的患者逐漸增多，由于此類患者多具有高齡、病史長的特點，且病情重，因此手術風險大。近年來隨著心臟外科手術技術水平的提高，心臟瓣膜疾病合并冠心病同期手術已日益增多[1-2]。近年來我院手術治療非缺血性心臟瓣膜疾病合并冠心病患者取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院心胸外科2004年12月至2013年12月收治的非缺血性心臟瓣膜疾病合并冠心病的患者117例，其中男72例，女45例，年齡46～78歲，平均63.7歲。術前心功能Ⅱ級7例，Ⅲ級84例，Ⅳ級26例。術前心臟彩超顯示二尖瓣病變68例，主動脈瓣病變30例，聯(lián)合瓣膜病變19例。瓣膜病因中風濕性瓣膜病變79例，其中二尖瓣病變60例，二尖瓣和主動脈瓣雙瓣膜病變19例；退行性瓣膜病變38例，其中主動脈瓣二葉畸形伴狹窄14例，老年性主動脈瓣病變13例，二尖瓣脫垂11例。左心室射血分數(shù)（LVEF）＞50% 93例，≤50%24例。手術前冠狀動脈造影檢查顯示單支病變59例，2支病變34例，3支以上病變24例。既往有心肌梗死病史4例，高血壓病史78例，糖尿病37例，高脂血癥64例。冠狀動脈旁路移植術（CABG）+二尖瓣置換（MVR）68例，CABG+主動脈瓣置換（AVR）30例，CABG+雙瓣置換術19例。同期行三尖瓣成形22例，Bentall手術2例。全組共行冠狀動脈遠端吻合206例，平均每例1.8支，其中左乳內動脈92支，其余均使用大隱靜脈。

1.2 手術方法 手術采用全麻中度低溫體外循環(huán)下施行，標準胸骨正中切口。游離左乳內動脈或（和）大隱靜脈備用，先行靜脈橋的遠端吻合，然后行瓣膜置換，乳內動脈吻合在換瓣后心臟復跳前進行，心臟復跳后再進行大隱靜脈與升主動脈的近端吻合。

1.3 結果 本組術后早期死亡1例，死亡原因為嚴重低心排綜合征；另外術后發(fā)生嚴重低心排綜合征4例，其中1例應用主動脈內球囊反搏（IABP）；2次開胸止血9例；呼吸功能不全5例，需要輔助呼吸3d以上；后期胸骨延遲愈合再次固定2例。所有并發(fā)癥均經相應治療和護理后治愈。

本組均獲得隨訪，隨訪時間1個月至9年，心功能Ⅰ級17例，Ⅱ級89例，Ⅲ級11例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者由于病史長，病程反復，希望通過手術來解除病痛，同時又害怕手術，擔心出現(xiàn)意外、手術效果差及醫(yī)療費用等。護理人員應熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境，展示本院的先進醫(yī)療設備及科學技術力量，多與患者溝通，及時回答提出的問題，關心、體貼患者，使患者和家屬對護理人員產生親切感和信任感，建立良好的護患關系。同時發(fā)放有關疾病的相關資料，用通俗易懂的語言細致地講解手術的必要性及安全性，并請已接受過手術的患者現(xiàn)身說教，從而減輕患者焦慮、恐懼的心理，使其保持良好的心態(tài)，積極配合手術。

2.1.2 改善心功能，按醫(yī)囑用藥 針對本組患者的病情特點，遵醫(yī)囑予臥床休息，心功能差者給予低流量吸氧，2次/d，每次1h，應用強心、利尿、擴血管藥物，注意監(jiān)測電解質變化，從而改善心功能，增強對手術的耐受性。

2.1.3 術前指導及準備 （1）呼吸功能鍛煉：指導患者先進行深而慢的呼吸5～6次，后深呼吸至膈肌完全下降，屏氣3～5s，繼而縮唇緩慢地通過口腔將肺內氣體呼出（胸廓下部和腹部應該下陷），再深吸一口氣后屏氣3～5s，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。（2）備選血管的護理：常規(guī)使用大隱靜脈、乳內動脈作為備選血管，注意保護備選血管，避免損傷和炎性反應，靜脈注射盡量選用上肢靜脈，禁止使用下肢靜脈。（3）注意休息，加強保暖，預防感冒，戒煙戒酒，保持情緒開朗，飲食上以清淡、高蛋白、高維生素食品為宜，囑少量多餐，并保持大便通暢。（4）完善各項術前檢查如胸片、心臟彩超、肺功能監(jiān)測、血氣分析等，特別是術前行冠狀動脈造影檢查，以明確狹窄部位及狹窄程度，以便手術精確定位，盡量縮短手術時間，以利于患者心功能恢復。術前1d備皮、備血，當晚禁食、開塞露灌腸。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸系統(tǒng)護理 所有患者術后均入住CCU病房。術后常規(guī)接呼吸機輔助通氣，正確設置參數(shù)，妥善固定好氣管導管并每班檢查。定時監(jiān)測血氣分析，并根據(jù)化驗值及病情隨時調整呼吸機參數(shù)。做好呼吸道加溫濕化，嚴格掌握吸痰指征，注意無菌操作，同時密切觀察痰的量、色、性狀及生命體征、血氧飽和度等情況。當患者清醒、血液動力學穩(wěn)定時盡早停用呼吸機，拔管后予雙側鼻導管吸氧，做好霧化吸入及胸部物理治療，協(xié)助其有效地咳嗽、咳痰及深呼吸。本組除5例呼吸功能不全需要輔助呼吸3d以上，其余患者術后呼吸機輔助呼吸8～24h。本組患者經以上護理均無肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2 循環(huán)監(jiān)測及用藥護理 術后對患者持續(xù)心電監(jiān)測，密切觀察心率及心律的變化，防止冠狀動脈灌注不足、心肌缺血等誘發(fā)心律失常，同時動態(tài)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、持續(xù)心排量、心指數(shù)、中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、血氧飽和度等血液動力學指標，每小時監(jiān)測尿量，并準確記錄24h出入量，控制輸液速度，注意觀察肢端溫度、顏色等，根據(jù)監(jiān)測值補充容量及調整強心、擴血管等血管活性藥物的應用，保證患者尿量＞30ml/h，心率控制在80～100次/min，收縮壓在90～120mmHg，中心靜脈壓在5～10mmHg[3]，血鉀4.0～5.0mmol/L[4]。本組患者使用了多巴胺、腎上腺素、硝普鈉等強心、擴血管藥物，以增強心肌收縮力，降低血管阻力，減輕心臟前后負荷，從而改善心功能。臨床中，我科采用簡易的血管活性藥物計算方法：血管活性藥物劑量（mg）=患者公斤體重數(shù)×3（或0.3、0.03）+0.9%氯化鈉溶液至50ml，即算出1ml/h=1（或0.1、0.01）μg· kg-1·min-1。如患者50kg，多巴胺劑量（mg）=50×3= 150mg，以此類推，硝普鈉15mg，腎上腺素1.5mg，這樣就能快速地計算出藥物的劑量并準確地運用，該計算方法大大地提高了工作效率。血管活性藥物使用時宜小心，極小的刺激都會引起血液動力學的變化，所以血管活性藥物均由微泵控制，從而保證用藥的準確性，每種藥物均有單獨通道，并由深靜脈注入，以防止藥物外滲造成局部組織壞死，提前配好藥物備用，更換時可采用泵與泵對接方法以保證均勻用藥，避免過快或過慢注入藥液，從而引起患者不適，并根據(jù)病情逐步減少血管活性藥物的劑量，至停藥時應抽出靜脈管道內的藥物，用0.9%氯化鈉溶液沖管后再稀肝素封管或折管棄用并加以注明。

2.2.3 引流管的護理 術后保持引流管通暢非常關鍵，予妥善固定好引流管，避免扭曲脫出，定時擠捏管道，密切觀察引流液的量、色、性狀并準確每小時記量及24h記量，若引流量＞100ml/h，色鮮紅，伴血壓下降、脈搏加快、躁動、出冷汗等低血容量表現(xiàn)，應考慮活動性出血，若出現(xiàn)血壓低、脈壓小、心率快、中心靜脈壓高等心臟壓塞癥狀均應立即匯報醫(yī)生處理。本組患者有9例，其中出血3例，心臟壓塞6例，予立即行2次開胸止血術后病情好轉。

2.2.4 切口及患肢護理 觀察切口處滲血、滲液情況，保持敷料的清潔干燥，如有滲血、滲液，及時換藥。取大隱靜脈的下肢，用彈力繃帶加壓包扎，包扎時松緊度適宜，以小指能伸入為宜。術后抬高患肢約30°。密切觀察患肢的溫度、顏色及足背動脈搏動情況，病情允許下鼓勵盡早下床活動，解除繃帶后指導患者穿合適尺寸的彈力襪，切口處用碘伏消毒，2次/d。本組有2例患者后期胸骨延遲愈合予再次固定術，余均手術及患肢切口愈合好，無感染等并發(fā)癥。

2.2.5 抗凝治療 本組患者在拔除氣管插管當日予口服華法林抗凝治療。華法林劑量個體差異較大，抗凝不當可導致嚴重的并發(fā)癥，危及生命，劑量不足可致血栓形成而引起栓塞，如肢體栓塞、腦梗死，甚至猝死，過量又易導致出血[5]。故術后每日應監(jiān)測血凝血酶原時間（PT）-國際標準化比值（INR），并根據(jù)檢查結果來調整藥物劑量，使PT-INR值維持在2.0～2.5，用藥期間注意觀察有無牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑、血尿、便血、女性月經增多、肢體栓塞等情況。本組患者未發(fā)生因抗凝不當而造成的不良反應。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護理 （1）低心排綜合征是心臟術后常見的并發(fā)癥和死亡原因之一[6]，表現(xiàn)為尿少，甚至無尿，脈壓縮小，中心靜脈壓升高，全身表現(xiàn)為皮膚蒼白、發(fā)冷、指端及口唇紫紺、皮膚可見花斑。應密切觀察生命體征、中心靜脈壓、尿量等情況，注意保暖，嚴格控制輸液速度，按醫(yī)囑正確使用血管活性藥物，配合醫(yī)生做好各項檢查，必要時使用IABP。本組患者出現(xiàn)低心排綜合征5例，1例早期死亡，1例應用IABP 24h后逐步好轉，另3例予藥物對癥治療后病情好轉。（2）心律失常也是術后常見的并發(fā)癥之一，予嚴密監(jiān)測心律、心率的變化并監(jiān)測心電圖，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。本組術后發(fā)生心律失常有房性期前收縮7例，快速性心房顫動23例，室上性心動過速6例，及時應用西地蘭或乙胺碘伏酮好轉，心率在100～110次/min以下；出現(xiàn)室性期前收縮9例，6例予利多卡因50～100mg靜脈注射后室性期前收縮逐漸減少至消失，3例臨時應用利多卡因注射無效予利多卡因微泵維持12h后室性期前收縮逐步消失。（3）急性腎功能衰竭：表現(xiàn)為少尿、無尿、高血鉀、肌酐和尿素氮升高。密切觀察尿量、尿比重、血鉀、肌酐、尿素氮等指標的變化，嚴格記錄出入量，限制水、鈉攝入，控制高鉀食物攝入，停止使用腎毒性藥物，必要時行透析治療。本組1例早期發(fā)生嚴重低心排綜合征，相繼出現(xiàn)腎功能及肝功能等多器官功能衰竭而死亡；另4例予對癥治療后好轉。（4）腦功能障礙：密切觀察患者意識、瞳孔、運動、感覺有無異常，若出現(xiàn)神志不清、煩躁、定位體征，提示腦功能障礙的可能，立即匯報醫(yī)生予以處理。

3 小結

心臟瓣膜疾病聯(lián)合冠心病的患者病情重，手術風險大，且術后并發(fā)癥多。通過對本組患者的護理可以認識到術前應積極調整心功能，加強心理護理，注重術前指導與宣教；術后加強對呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護，合理使用血管活性藥物，做好引流管及切口護理，同時注意術后抗凝治療，重視并發(fā)癥的觀察及護理，及時發(fā)現(xiàn)問題，處理問題，使患者順利度過手術期并早日康復。

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[2] 周青云,邵國豐,史信寶,等.冠狀動脈旁路移植同期行心臟瓣膜置換手術的臨床分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2012,24(7):778-779.

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[4] 郭加強,吳玉清.心臟外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003: 146-147.

[5] 熊克品,錢紅波,楊小龍,等.心臟機械瓣膜置換術后抗凝治療的安全性[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(1):89.

[6] 周潤,張敏月,李文玉,等.心臟多瓣膜同時置換的術后護理[J].護理與康復,2012,11(10):940.

2014-05-04）

（本文編輯：楊麗）

315040 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院心胸外科