耐多藥肺結(jié)核的免疫治療研究進展

范琳

?

·綜述·

耐多藥肺結(jié)核的免疫治療研究進展

范琳

耐多藥肺結(jié)核患者具有肺部病灶較嚴重、空洞多、長期排菌等臨床特征，免疫學方面具有外周血單核細胞分泌結(jié)核抗原特異性TNF-α及IFN-γ水平降低，調(diào)節(jié)性T細胞表達水平改變。免疫治療主要對緩慢生長菌、胞內(nèi)寄生菌、持留菌及休眠菌具有有效的輔助治療作用，因此可對耐多藥結(jié)核病的治療帶來希望。目前已經(jīng)使用的免疫制劑有微卡、白細胞介素-2(interleukin-2，IL-2)等，具有應用前景的新的結(jié)核病免疫制劑有V5(原先是用來治療慢性乙型肝炎、丙型肝炎的治療性疫苗)、V7(其成分為M.vaccae)、結(jié)核分枝桿菌特異性片段疫苗(RUTI)等，亟待設計嚴謹、大樣本的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)用于免疫制劑的研究，以提高耐多藥肺結(jié)核的治愈率。

結(jié)核, 肺/治療； 免疫療法； 抗藥性, 多種, 細菌

結(jié)核病免疫治療的概念始于1891年，Koch用結(jié)核菌素培養(yǎng)液反復注射于肩胛骨皮下，想通過人體反復接觸Mtb獲得免疫力，結(jié)果卻未得到理想的效果；20世紀初Friedmann使用龜分枝桿菌制成的菌苗，在部分患者取得了一定效果；隨之，20世紀50年代開始一線及二線抗結(jié)核藥物相繼問世，尤其四聯(lián)短程抗結(jié)核化療治愈了大多數(shù)的結(jié)核病患者，結(jié)核病疫情曾經(jīng)得到有效的控制，使得人們幾乎忘記免疫治療的存在及作用。但最近20余年，隨著結(jié)核病疫情的卷土重來、耐藥結(jié)核病越來越嚴重，嚴重影響著疫情的控制，免疫治療結(jié)核病才重新得到人們的關(guān)注。

一、 耐多藥肺結(jié)核的臨床及免疫學特征

耐多藥肺結(jié)核(multi-drug resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)，指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外藥物敏感性試驗(drug susceptibility test，DST)證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥的肺結(jié)核[1]。臨床上MDR-TB分為初始耐藥及獲得性耐藥，前者為患者從未接受過抗結(jié)核藥物治療，或者抗結(jié)核藥物治療少于1個月，DST結(jié)果即確定為MDR-TB的患者。獲得性耐藥為既往有超過1個月的抗結(jié)核藥物治療的歷史，包括曾經(jīng)使用過一線或二線抗結(jié)核藥物的患者。MDR-TB患者大多數(shù)為曾經(jīng)使用過抗結(jié)核藥物的獲得性耐藥者，臨床上表現(xiàn)為長期慢性的咳嗽、咯痰、咯血或痰中帶血，長期帶菌患者常見，影像學表現(xiàn)為肺部浸潤性、增殖性病灶及鈣化灶共存、病灶分布廣泛、大片的肺實變、多伴有空洞、肺大泡及支氣管擴張等[2-3]。

MDR-PTB患者具有一定的臨床免疫學特征。首先，MDR-PTB患者的輔助性T細胞(Th)免疫反應偏低。Tan 等[4]通過25例MDR-TB及23例敏感肺結(jié)核的研究發(fā)現(xiàn)，MDR-TB患者的外周血Th1及Th2免疫反應均出現(xiàn)較明顯的受抑，且MDR-TB患者的γ-干擾素(IFN-γ)、白細胞介素(IL)-2及 IL-10表達下降，IL-4、 IL-6及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的表達上調(diào)。Fortes等[5]的研究也發(fā)現(xiàn)，MDR-TB患者的臨床治療效果差，該部分人群外周血Mtb抗原[早期分泌性靶抗原6(ESAT-6)、抗原85(Ag85)B、PPD)特異性免疫細胞分泌IFN-γ的水平明顯低于敏感肺結(jié)核。MDR-TB患者外周血單個核細胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)分泌的結(jié)核抗原特異性TNF-α水平也是降低的[6]。

其次， MDR-TB患者的調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)的表達也具有一定特征。Pinheiro等[7]研究發(fā)現(xiàn)，MDR-TB患者表現(xiàn)為PBMC結(jié)核抗原特異性CD4+CD25+FoxP3+調(diào)節(jié)性T細胞水平升高，同時以CD4+CD25+CD127-為表型特征的Treg表達也升高，抗原特異性免疫細胞分泌的IL-10水平升高、CD4+細胞來源的IFN-γ+T細胞比例降低；研究將MDR-TB患者的CD4+CD25+T細胞的功能先進行抑制，然后在ESAT-6抗原培養(yǎng)下IFN-γ的分泌水平由原來的降低逆轉(zhuǎn)為升高，證明MDR-TB患者中的Th1免疫反應減弱是由于Treg細胞亢進抑制IFN-γ的分泌所致。Wu等[8]發(fā)現(xiàn)，MDR-PTB患者在進行肺葉切除術(shù)后CD4+CD25+FoxP3+調(diào)節(jié)性T細胞表達水平出現(xiàn)下降，術(shù)后比術(shù)前明顯下降。以上結(jié)論為MDR-TB與敏感結(jié)核病(DS-TB)相比較Treg細胞表達升高；而Lim等[9]的研究則發(fā)現(xiàn)，DS-TB與活動性MDR-TB患者比較CD4+CD25+FoxP3+調(diào)節(jié)性T細胞的表達差異無統(tǒng)計學意義，而DS-TB與穩(wěn)定狀態(tài)的MDR-TB比較，后者的調(diào)節(jié)性T細胞水平下降明顯，差異具有統(tǒng)計學意義。該研究認為，穩(wěn)定狀態(tài)的MDR-TB是指經(jīng)過有效的抗結(jié)核藥物治療或者手術(shù)切除術(shù)后痰培養(yǎng)已經(jīng)陰轉(zhuǎn)6個月以上者。因此，MDR-TB的調(diào)節(jié)性T細胞表達與DS-TB相比較是表達升高還是降低，目前研究結(jié)論尚未統(tǒng)一。

關(guān)于MDR-TB患者的Th17的表達特征，Basile等[10]的研究認為，MDR-PTB患者PBMC的IL-17表達明顯高于DS-TB患者，且IL-17表達水平的高低與感染菌株的基因型有關(guān)，與體內(nèi)較高的細菌負荷呈正相關(guān)，IL-17的表達升高對MDR-TB患者肺部較嚴重的組織破壞可能具有重要的病理損傷作用。

二、免疫治療對MDR-PTB的作用

由于MDR-TB的治療難度大、預后不佳，目前缺乏足夠有效的抗結(jié)核藥物，因此免疫治療成為治愈MDR-TB的希望。有效的免疫治療旨在提高全身化療的療效，即提高痰菌陰轉(zhuǎn)率、加快病灶的吸收、有助于肺內(nèi)空洞的閉合，在細菌學的治療目標上則有助于消滅胞內(nèi)寄生菌、持留菌、緩慢生長菌及休眠菌，當然對輔助殺滅敏感、代謝旺盛的細菌則更加有效。有效的免疫制劑通過刺激體內(nèi)的免疫細胞[T細胞、自然殺傷細胞(natural killer cell，NK)]殺死胞內(nèi)菌和持留菌。因此，透徹理解耐藥肺結(jié)核患者體內(nèi)的免疫特征及調(diào)節(jié)機制對研究免疫制劑至關(guān)重要[11]。在對結(jié)核病的治療地位上，免疫治療為化療的輔助治療方法之一。

三、常用的免疫制劑

目前已知的免疫制劑包括細胞因子、減毒菌株、免疫活性提取物和治療性疫苗。

(一)細胞因子

細胞因子國內(nèi)常用的為重組IL-2。IL-2輔助治療肺結(jié)核已經(jīng)在國內(nèi)臨床使用較長時間，但缺乏設計嚴謹?shù)寞熜W研究結(jié)果。國外一項研究采用重組IL-2輔助治療初治涂陽肺結(jié)核(HIV陰性成人)，觀察期為強化階段2個月，研究發(fā)現(xiàn)IL-2輔助化療2個月并未對細菌的清除、癥狀的緩解具有積極的作用[12]；該研究認為IL-2對初治肺結(jié)核的輔助治療無明顯療效。Barnes[11]對該項研究結(jié)果進行了評論，認為IL-2輔助化療的療效主要體現(xiàn)在胞內(nèi)菌，而初治肺結(jié)核的強化階段主要集中在胞外菌、代謝旺盛的細菌；因此，IL-2的療效在強大的化療作用下顯得微不足道，短期療效觀察可能是胞外菌的影響，不能充分說明IL-2對胞內(nèi)已形成抗溶酶體膜的持留菌的影響。因此，在初治敏感肺結(jié)核的治療強化階段，補充單一細胞因子與有效的化療相比顯得微不足道，而免疫治療發(fā)揮作用主要體現(xiàn)在耐藥肺結(jié)核的治療上。最近在小鼠動物實驗中使用IL-2聯(lián)合粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF)輔助異煙肼及利福平治療受MDR-TB菌株感染的小鼠，研究發(fā)現(xiàn)IL-2聯(lián)合GM-CSF能提高MDR-TB小鼠的生存率、降低肺及脾臟的菌落計數(shù)，小鼠實驗發(fā)現(xiàn)IL-2對輔助治療MDR-TB有確切的療效[13]。而以患者為研究對象，Johnson等[14]使用重組IL-2聯(lián)合全身化療治療南非的MDR-PTB患者，研究發(fā)現(xiàn)MDR-PTB患者的外周血IFN-γ mRNA表達的基礎水平較低，給予重組IL-2輔助治療后IFN-γ及IL-2的mRNA表達均表現(xiàn)為明顯升高，證明補充IL-2有助于提高MDR-TB患者保護性細胞因子的分泌。

IFN-γ作為免疫制劑,過去5～10年之間的研究認為，IFN-γ輔助治療肺結(jié)核具有一定的療效。如國內(nèi)王琳等[15]將IFN-γ進行肌內(nèi)注射聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療，發(fā)現(xiàn)IFN-γ干預組與空白對照組比較，痰菌轉(zhuǎn)陰率差異無統(tǒng)計學意義，但治療2個月及6個月末的病灶吸收率、IL-4的降低、IFN-γ水平的升高差異均有統(tǒng)計學意義。林存智等[16]采用霧化吸入重組IFN-γ治療復治MDR-PTB患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在治療2個月末治療組對痰涂片陰轉(zhuǎn)及血紅細胞沉降率下降差異無統(tǒng)計學意義，但是痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率及病灶好轉(zhuǎn)的差異具有統(tǒng)計學意義；作者認為補充IFN-γ對改善患者的免疫應答具有積極的作用，但是由于MDR-TB患者Th1及Th2的失衡及免疫功能更加低下，IFN-γ對其的作用不甚理想。國外多項研究認為，霧化吸入IFN-γ對輔助治療MDR-PTB患者有確切的療效[17-19]。近年來，Gao等[20]進行了一項Meta分析，共納入9項研究，對IFN-γ輔助治療肺結(jié)核的療效及安全性進行綜合評價，結(jié)論認為無論IFN-γ給予霧化、皮下或肌內(nèi)注射均可加速痰涂片的陰轉(zhuǎn)率及肺部病灶的吸收、減輕患者的結(jié)核中毒癥狀，但仍然需要大樣本、設計嚴謹?shù)碾S機對照研究予以證實，目前尚缺乏高質(zhì)量的文獻支持。

其他的細胞因子如IL-12、TNF-α抑制劑、轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)抑制劑等臨床尚未使用。

(二)減毒菌株

在減毒菌株中常用的免疫制劑有母牛分枝桿菌(Mycobacteriumvaccae)菌苗(vaccae，微卡)、烏體林斯、卡介苗多糖核酸等。目前臨床上最常用的是微卡，其為注射類藥物，是1964年Benicke等首次從牛乳腺中分離到的一種快生長非結(jié)核分枝桿菌(NTM)，對人畜無致病性。微卡的作用機制是提高巨噬細胞產(chǎn)生H2O2、NO水平及促進T淋巴細胞正常增殖反應；增強淋巴細胞轉(zhuǎn)化、巨噬細胞吞噬功能?；A研究和臨床試驗顯示, 微卡具有雙向免疫調(diào)節(jié)功能，對免疫功能低下和亢進者均有調(diào)節(jié)和治療作用，已廣泛用于結(jié)核病的免疫治療，可輔助治療活動性結(jié)核病，包括初治、復治、耐多藥結(jié)核病及肺外結(jié)核等。Yang等[21]進行一項針對微卡輔助抗結(jié)核藥物治療初治結(jié)核病的Meta分析，共有54項研究納入了分析，結(jié)果為微卡對輔助治療初治肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)的相對危險度(RR)及95%的可信區(qū)間根據(jù)患者合并癥的不同分別如下：在治療隨訪末期，初治結(jié)核病無合并癥者1.07(1.04, 1.10)；合并糖尿病者1.17 (0.92, 1.49)；合并乙型肝炎者1.02 (0.94, 1.10)；合并矽肺者1.46 (0.21, 10.06)；老年肺結(jié)核者1.22 (1.13, 1.32)。與對照組比較，微卡治療對Th1型細胞因子(IL-2及TNF-α)及Th2型細胞因子(IL-6)的變化差異無統(tǒng)計學意義。微卡可有助于提高肺結(jié)核患者痰涂片的陰轉(zhuǎn)率、加速影像學上局部結(jié)核病灶的吸收、有利于結(jié)核空洞的閉合。國內(nèi)一項研究曾將微卡聯(lián)合IFN-γ治療初治涂陽肺結(jié)核，評估免疫治療組的療效及對細胞免疫功能的影響[22]；研究結(jié)果認為，兩者聯(lián)用作為免疫治療輔助化療能取得較佳的療效，對于加速病灶的吸收、痰菌的陰轉(zhuǎn)均有益。在最近發(fā)表的一篇綜述中提及微卡對初治及復治肺結(jié)核具有肯定的治療作用[23]，但文中指出這些研究大部分來自中國，在用藥途徑的選擇及劑量上尚需要進行進一步比較及分析。因此，關(guān)于微卡的確切療效及使用劑量等仍需要臨床研究者進行進一步探索，以期獲得最佳療效。烏體林斯是滅活的草分枝桿菌，國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)其作為輔助治療可有效治療MDR-PTB，主要表現(xiàn)在促進痰菌陰轉(zhuǎn)率及空洞閉合率等[24]。與微卡的研究相似，該免疫制劑的研究報道也局限在國內(nèi)的小樣本研究，尚缺乏多中心、大樣本的臨床研究，以及缺乏長期隨訪的研究結(jié)論，對其使用的最佳劑量、療程及使用的確切適應證也缺乏嚴格論證。

其他卡介苗多糖核酸等在臨床使用不多，發(fā)表的研究也缺乏嚴格論證，其對MDR-PTB的免疫輔助治療作用有待評價。

(三)免疫活性提取物

該類免疫制劑國內(nèi)使用較多，常見者為胸腺肽、胸腺五肽。與烏體林斯類藥物類似，該類藥物研究的報道主要集中在國內(nèi)。劉建強等[25]將胸腺肽與烏體林斯合用輔助治療初治肺結(jié)核患者，研究結(jié)論是有積極的治療價值。劉建春等[26]進行了胸腺肽輔助治療糖尿病合并肺結(jié)核患者的療效評估，認為糖尿病患者在控制血糖的基礎上，胸腺肽輔助化療能有助于提高患者的細胞免疫水平，加快病灶的吸收及痰菌的陰轉(zhuǎn)。該類免疫制劑的治療目標缺乏結(jié)核特異性，因此，在免疫輔助結(jié)核病、尤其是耐藥肺結(jié)核上尚需要大樣本、前瞻性的臨床研究進行嚴格驗證，目前缺乏高質(zhì)量文獻支持。

(四)治療性疫苗

治療性疫苗指治療已經(jīng)受Mtb感染個體的疫苗，包括潛伏感染及活動性結(jié)核病患者。過去傳統(tǒng)的疫苗用于從未受結(jié)核感染的個體；未來大部分疫苗的目的是多重的，既能預防結(jié)核感染，也能有效清除體內(nèi)潛伏感染的細菌，提高活動性結(jié)核病患者的抗結(jié)核療效。目前的治療性疫苗均處于不同的臨床研究階段，主要為Mtb抗原加細胞因子融合基因的多重疫苗，Ag85B-ESAT-6或Ag85B、ESAT-6等為基礎加佐劑等合成的治療性疫苗，融合表達Mtb復制期及休眠期蛋白的疫苗等。例如，其中比較矚目的是痘病毒安卡拉表達抗原85A(MVA85A)疫苗，它是以痘苗病毒表達Ag85A蛋白。2012年發(fā)表的一項開放、Ⅱa期臨床試驗評價MVA85A在治療結(jié)核感染人群的免疫原性及安全性，其中48例成人納入研究，結(jié)果未發(fā)生疫苗相關(guān)的嚴重不良反應，且可誘導持久而強烈的多功能CD4+T細胞免疫反應[27]。另一項在非洲岡比亞的隨機對照研究給予出生4個月的嬰兒接種MVA85A，發(fā)現(xiàn)MVA85A疫苗接種后在嬰兒體內(nèi)的免疫反應至少可持續(xù)14個月，證明在結(jié)核病高負擔國家中對于可能已有結(jié)核潛伏感染的人群接種MVA85A可發(fā)揮良好的保護性免疫效應[28]?；谝郧皩τ贛VA85A的研究基礎，來自英國的一項非隨機、開放、Ⅰ期臨床研究提高了MVA85A的接種劑量并進行了觀察，發(fā)現(xiàn)與過去使用的5×107PFU[空斑形成單位 (plaque-forming unit，PFU)]及1×107PFU劑量相比較，提高劑量達1×108PFU的MVA85A接種仍然具有良好的耐受性，且可增加抗原特異性T細胞IFN-γ的分泌，拓寬了該疫苗的安全使用劑量范圍[29]。但是，2013年的相關(guān)研究卻發(fā)現(xiàn)了不同的結(jié)論，一項在南非開普敦的雙盲、隨機、安慰劑對照Ⅱb期臨床試驗，評價MVA85A用于BCG接種過的健康4～6月齡、無HIV感染的嬰兒的有效性、安全性及免疫原性。共入組了2797例嬰兒，1399例MVA85A組，1398例安慰劑組，中位隨訪期為24.6個月，兩組發(fā)生全身不良反應及嚴重不良事件的差異無統(tǒng)計學意義；在隨訪期MVA85A組結(jié)核病發(fā)生率為13%(1398例中發(fā)生178例結(jié)核病)，對照組結(jié)核病發(fā)生率為12%(1394例中發(fā)生171例結(jié)核病)，兩組差異無統(tǒng)計學意義[30-31]。因此，雖然MVA85A疫苗耐受性佳，但在此項大樣本、前瞻性的臨床試驗中卻證明MVA85A在嬰兒中不能發(fā)揮有效的抗結(jié)核感染的免疫效應。該項大樣本Ⅱ期臨床研究與既往研究得出相反的結(jié)論，使得MVA85A作為新型、有前途的結(jié)核病疫苗研究受到阻力及質(zhì)疑。盡管如此，2014年英國的一項雙盲、隨機對照、Ⅰ期臨床試驗改變MVA85A疫苗的使用途徑，使用氣道噴霧給藥與皮下注射進行比較，共有24名具有BCG接種史的健康英國成人納入研究；結(jié)果表明，兩種途徑的疫苗耐受性均可，氣道噴霧組受試者的支氣管肺泡灌洗液中的免疫反應高于皮內(nèi)注射組，而血清MVA抗體僅在皮內(nèi)注射組中檢測到[32]。作者認為MVA85A氣道噴霧疫苗安全、可行、可誘導TB特異的黏膜及全身細胞免疫反應。同年另一項關(guān)于MVA85A疫苗的研究對該疫苗的效應持久性進行了評估，對成人、青少年、兒童或嬰兒三組疫苗接種者進行了長達7年的隨訪，252例受試者，183例同意并完成了隨訪研究計劃。結(jié)果表明，MVA85A在免疫功能健全者可誘導顯著、持久的Th1細胞免疫反應[33]。因此，盡管仍然有較好的研究結(jié)果不斷發(fā)表，但2013年在南非的大樣本臨床試驗不佳的結(jié)果則影響了對疫苗后續(xù)研究的評價結(jié)果。

四、最新免疫制劑的研究進展

細胞因子IL-24是一種新型的腫瘤抑制因子，為細胞因子IL-10家族一個獨特的成員。中國武漢的一項研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者血清中的IL-24濃度顯著降低，PBMC體外IL-24的表達降低，用小鼠感染Mtb后額外補充IL-24可起到結(jié)核特異的免疫保護作用。因此，IL-24細胞因子為基礎的免疫治療可刺激機體內(nèi)結(jié)核特異的免疫反應，在新型的抗結(jié)核免疫治療方面具有潛在的研究前景[34]。但其僅為短期的動物試驗報告，很難證實其真實的治療效果。

近年來研究報道較多的、臨床療效比較確切的新型免疫制劑V7，其成分為M.vaccae，被Longcom公司及Immodulon公司制成口服劑型，每片含有10 μg的滅活的母牛分枝桿菌菌苗。一項研究將43例肺結(jié)核患者隨機進入V7組(22例)及對照組(21例)，為隨機、安慰劑Ⅱ期臨床研究，入選的患者有初治、復治及MDR-TB；研究觀察1個月，V7治療組痰菌清除率為31.8%、安慰劑組9.5%，然而兩組在1個月的治療轉(zhuǎn)歸的評價方面差異無統(tǒng)計學意義[35]。另一項類似研究，41例患者觀察期1個月，治療組及對照組的痰菌轉(zhuǎn)陰率分別為72.2%和19%，平均體質(zhì)量增長率V7組為2.6 kg(P=0.002)和對照組0.2 kg(P=0.69)[36]。因此，V7可作為潛在、有效的免疫輔助治療，可提高結(jié)核病患者化療的有效性及縮短化療療程。

另一有前景的免疫制劑為V5，V5原先是用來治療慢性乙型肝炎(簡稱“乙肝”)及丙型肝炎(簡稱“丙肝”)的治療性疫苗，從乙肝及丙肝病毒陽性者的血中分離，經(jīng)過化學加工、加熱滅活，是具有技術(shù)專利的口服制劑。由于V5含有天然的Mtb抗原成分，在進行V5治療丙型肝炎的臨床試驗中發(fā)現(xiàn)其對結(jié)核病的治療具有積極的作用。一項在烏克蘭的研究使用V5免疫輔助治療新發(fā)、復發(fā)及MDR-TB，此項研究為安慰劑對照、隨機、Ⅱ期臨床試驗；34例成人患者入選研究，方法為V5口服每日1次連續(xù)30 d，餐前或餐后30 min口服，在DOT管理下進行；隨訪觀察發(fā)現(xiàn)V5治療組在體質(zhì)量增長、痰涂片陰轉(zhuǎn)方面都顯著高于安慰劑對照組，無不良反應，可縮短療程[37]。隨后2012年發(fā)表了隨機、雙盲、安慰劑對照Ⅱb期臨床研究的結(jié)果，該研究納入123例結(jié)核病患者，發(fā)現(xiàn)V5治療組1個月的痰菌陰轉(zhuǎn)率達88.7%，安慰劑組僅14.8%，且證明V5輔助治療對于初治、復發(fā)、初治失敗、耐多藥結(jié)核病及結(jié)核病合并HIV感染均有確切的療效[38]。

此外，免疫制劑結(jié)核分枝桿菌特異性片段疫苗(RUTI)也是研究熱點之一。RUTI由Mtb去毒素的片段組成的多抗原脂質(zhì)體疫苗，可預防結(jié)核潛伏感染轉(zhuǎn)變成活動性結(jié)核病，由西班牙的Archivel Farma公司研制，2006年初見報道。動物實驗證明其可建立多抗原免疫反應，治療靶點是化療中殘留的細菌，與結(jié)核化療聯(lián)合使用可激活巨噬細胞吞噬包含在壞死組織中的細菌。2010年已完成Ⅰ期臨床試驗，耐受性良好，其對MDR-TB可能具有較好的治療效果， 是目前最佳的治療性疫苗之一[23]。

其他免疫治療制劑如MIP[過去表示為Mycobacterium.W，或者Mycobacteriumindicuspranii(Mw)，現(xiàn)在縮寫為MIP]，為非致病的快速生長型非結(jié)核分枝桿菌中分離提取。通過初期豚鼠的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，MIP輔助療法可有效加速機體殺菌、改善結(jié)核病變程度、有助于活化抗原提呈細胞及肺內(nèi)淋巴細胞、增強Th1保護性免疫及免疫抑制反應、減輕局部炎癥及病理改變，且活的MIP可顯示更強的免疫保護效應[39-40]。南非的Pandie等[41]進行了一項Meta分析，評估Mycobacterium.W作為肺結(jié)核的輔助治療的療效；研究共有3項臨床試驗(4篇論文)、368例受試者進入分析，其中包括173例Mw治療組、168例對照組。結(jié)果顯示，Mw能縮短痰菌陰轉(zhuǎn)15 d的RR值為2.31(95%CI：1.75～3.06)， 縮短痰菌陰轉(zhuǎn)30 d的RR值為1.83(95%CI：1.12～2.98)；治療時間超過30 d后，治療獲益的患者僅為復治結(jié)核病患者。作者認為Mycobacterium.W免疫治療受益主要體現(xiàn)在痰菌陰轉(zhuǎn)方面，然而入選的研究均存在方法學上的瑕疵；因此，建議評估Mw的療效還有待于設計良好、隨機對照的更好的研究進行再評估。

五、免疫治療存在的問題

(一)缺乏嚴格的臨床研究進行論證

當今用來治療結(jié)核病的免疫制劑種類及數(shù)量不少，但是真正有效用于臨床的并不多，一些免疫制劑如胸腺肽、胸腺五肽、烏體林斯、重組IL-2等雖然已使用于臨床，但仍然缺乏確切的臨床研究來證實這些制劑的實際療效。因此，缺乏多中心、隨機對照、前瞻性、大樣本的臨床研究對現(xiàn)行的免疫制劑進行嚴格評估。

(二)免疫治療的適應證及評價療效的指標仍需明確

耐多藥結(jié)核病是免疫治療的適應證，但當今結(jié)核病進行免疫治療的總的適應證尚未更新及深入明確。比如：合并糖尿病、矽肺，以及老年結(jié)核病等是否應該納入適應證。其次，患者接受免疫治療的血清學指標是什么？是否有一些生物標記能夠靈敏地反映患者的細胞免疫功能，且隨著免疫治療的進行靈敏地反映治療的療效，目前尚缺乏考核免疫治療療效的靈敏指標。

(三)MDR-PTB的免疫調(diào)節(jié)機制尚未完全闡明

MDR-PTB患者具有一定的免疫特征，但是與藥敏試驗敏感的結(jié)核病相比較其免疫調(diào)控的確切機制又是如何？結(jié)核病的細胞免疫調(diào)節(jié)機制錯綜復雜，目前尚未完全明了。因此，闡明結(jié)核病、尤其是MDR-PTB的免疫調(diào)控機制，以便對未來進行更加有效的免疫治療及研制治療性疫苗奠定基礎。

(四)免疫制劑存在一定程度的濫用及誤用

由于免疫治療的適應證尚未完全明確，對于部分免疫治療能夠獲益的患者可能沒有使用，而部分無需使用免疫制劑的患者卻可能被超劑量、超療程使用。臨床上存在一定程度的濫用及不足使用的情況。應該注意到，免疫治療是把“雙刃劍”，使用得當療效明顯，使用不當不僅不會取得良好的衛(wèi)生經(jīng)濟學效益，還可能加重患者的免疫病理損傷，甚至加劇病情的嚴重性。

六、小結(jié)

總之，MDR-PTB具有一定的臨床及免疫特征，免疫治療輔助化療可有望提高MDR-PTB的療效，縮短療程。已在使用中的免疫制劑有微卡、IL-2等，不同種類的免疫制劑正在研發(fā)中；目前期待多中心、大樣本、隨機對照、設計嚴謹?shù)那罢靶耘R床研究對免疫制劑進行嚴格評估；免疫調(diào)控及作用機制正在研究中，亟待更加有效的免疫制劑問世，造福耐藥結(jié)核病患者。

[1] 唐神結(jié)，許紹發(fā)，李亮. 耐藥結(jié)核病學. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2014：62.

[2] Lee ES,Park CM,Goo JM, et al. Computed tomography features of extensively drug-resistant pulmonary tuberculosis in non-HIV-infected patients. J Comput Assist Tomogr,2010, 34(4):559-563.

[3] Yeom JA,Jeong YJ,Jeon D，et al. Imaging findings of primary multidrug-resistant tuberculosis: a comparison with findings of drug-sensitive tuberculosis. J Comput Assist Tomogr,2009, 33(6):956-960.

[4] Tan Q, Xie WP, Min R, et al. Characteriaztion of Th1- and Th2-type immune response in human multidrug-resistant tuberculosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012, 31(6):1233-1242.

[5] Fortes A,Pereira K,Antas PR, et al. Detection of in vitro interferon-gamma and serum tumour necrosis factor-alpha in multidrug-resistant tuberculosis patients. Clin Exp Immunol, 2005, 141(3):541-548.

[6] Lee JS,Song CH,Lim JH, et al. The production of tumour necrosis factor-alpha is decreased in peripheral blood mononuclear cells from multidrug-resistant tuberculosis patients following stimulation with the 30-kDa antigen ofMycobacteriumtuberculosis. Clin Exp Immunol,2003, 132(3):443-449.

[7] Pinheiro RO,de Oliveira EB,Dos Santos G, et al. Different immunosuppressive mechanisms in multi-drug-resistant tuberculosis and non-tuberculous mycobacteria patients. Clin Exp Immunol,2013,171(2):210-219.

[8] Wu YE,Peng WG,Cai YM, et al. Decrease in CD4+CD25+FoxP3+Treg cells after pulmonary resection in the treatment of cavity multidrug-resistant tuberculosis. Int J Infect Dis,2010, 14(9):e815-822.

[9] Lim HJ,Park JS,Cho YJ, et al. CD4(+)FoxP3(+) T regulatory cells in drug-susceptible and multidrug-resistant tuberculosis. Tuberculosis (Edinb), 2013, 93(5):523-528.

[10] Basile JI,Geffner LJ,Romero MM, et al. Outbreaks ofMycobacteriumtuberculosisMDR strains induce high IL-17 T-cell response in patients with MDR tuberculosis that is closely associa-ted with high antigen load. J Infect Dis,2011, 204(7):1054-1064.

[11] Barnes PF. Immunotherapy for tuberculosis: wave of the future or tilting at windmills? Am J Respir Crit Care Med,2003, 168(2),142-143.

[12] Johnson JL, Ssekasanvu E, Okwera A, et al. Randomized trial of adjunctive interleukin-2 in adults with pulmonary tubercu-losis. Am J Respir Crit Care Med,2003,168(2):185-191.

[13] Zhang Y,Liu J,Wang Y, et al. Immunotherapy using IL-2 and GM-CSF is a potential treatment for multidrug-resistantMycobacteriumtuberculosis. Sci China Life Sci,2012,55(9):800-806.

[14] Johnson BJ, Estrada I, Shen Z, et al. Differential gene expression in response to adjunctive recombinant human interleukin-2 immunotherapy in multidrug-resistant tuberculosis patients. Infect Immun,1998, 66(6): 2426-2433.

[15] 王琳，汪學智，程秋蘭，等. 肌注重組IFN-γ聯(lián)合抗結(jié)核藥治療肺結(jié)核的效果. 中國防癆雜志，2006，28(2)：77-79.

[16] 林存智，朱新紅，張海燕，等. 霧化吸入重組人干擾素-γ治療復治耐多藥肺結(jié)核的臨床研究. 中國醫(yī)師進修雜志，2007,30(2)：16-18.

[17] Koh WJ, Kwon OJ, Suh GY, et al. Six-month therapy with aerosolized interferon-gamma for refractory multidrug-resistant pulmonary tuberculosis. J Korean Med Sci,2004, 19(2):167-171.

[18] Suárez-Méndez R, García-García I, Fernández-Olivera N, et al. Adjuvant interferon gamma in patients with drug-resistant pulmonary tuberculosis: a pilot study. BMC Infect Dis, 2004, 4:44.

[19] Grahmann PR,Braun RK. A new protocol for multiple inhalation of IFN-gamma successfully treats MDR-TB: a case study. Int J Tuberc Lung Dis,2008, 12(6):636-644.

[20] Gao XF, Yang ZW, Li J. Adjunctive therapy with interferon-gamma for the treatment of pulmonary tuberculosis: a syste-matic review. Int J Infect Dis, 2011，15(9):e594-600.

[21] Yang XY, Chen QF, Li YP,et al.Mycobacteriumvaccaeas adjuvant therapy to anti-tuberculosis chemotherapy in never-treated tuberculosis patients: a meta-analysis. PLoS One, 2011,6(9):e23826.

[22] 李丹，杜德兵，邱紹勤，等. γ-干擾素聯(lián)合微卡對初治菌陽肺結(jié)核的早期療效及細胞免疫功能的影響. 中國防癆雜志，2008, 30(5)：460-462.

[23] Gr?schel MI,Prabowo SA,Cardona PJ, et al. Therapeutic vaccines for tuberculosis—a systematic review. Vaccine,2014, 32(26):3162-3168.

[24] 虞洪斌，宋秋香. 烏體林斯聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核療效觀察. 中國微生態(tài)學雜志，2008, 20(3)：253-254.

[25] 劉建強，李秀武，李香蘭，等. 烏體林斯和胸腺肽兩種免疫調(diào)節(jié)劑輔助治療初治涂陽肺結(jié)核的近期療效觀察.中國防癆雜志，2007，29(3)：255-257.

[26] 劉建春，杜敬華，王曉軍，等. 胸腺肽在糖尿病合并肺結(jié)核患者中的應用. 臨床肺科雜志，2014,19(10)：1838-1341.

[27] Scriba TJ, Tameris M, Smit E, et al. A phase Ⅱa trial of the new tuberculosis vaccine, MVA85A, in HIV- and/orMycobacteriumtuberculosis-infected adults. Am J Respir Crit Care Med, 2012, 185(7):769-778.

[28] Odutola AA, Owolabi OA, Owiafe PK, et al. A new TB vaccine, MVA85A, induces durable antigen-specific responses 14 months after vaccination in African infants. Vaccine, 2012, 30(38):5591-5594.

[29] Pathan AA, Minassian AM, Sander CR,et al. Effect of vaccine dose on the safety and immunogenicity of a candidate TB vaccine, MVA85A, in BCG vaccinated UK adults. Vaccine, 2012,30(38):5616-5624.

[30] Tameris M, McShane H, McClain JB, et al. Lessons learnt from the first efficacy trial of a new infant tuberculosis vaccine since BCG. Tuberculosis (Edinb), 2013, 93(2):143-149.

[31] Tameris MD, Hatherill M, Landry BS, et al. Safety and efficacy of MVA85A, a new tuberculosis vaccine, in infants pre-viously vaccinated with BCG: a randomised, placebo-controlled phase 2b trial. Lancet, 2013, 381(9871):1021-1028.

[32] Satti I, Meyer J, Harris SA, et al. Safety and immunogenicity of a candidate tuberculosis vaccine MVA85A delivered by aerosol in BCG-vaccinated healthy adults: a phase I, double-blind, randomized controlled trial. Lancet Infect Dis, 2014,14(10):939-946.

[33] Tameris M, Geldenhuys H, Luabeya AK, et al. The candidate TB vaccine, MVA85A, induced highly durable Th1 responses. PLoS One, 2014, 9(2): e87340.

[34] Ma Y, Chen HD, Wang Y, et al. Interleukin 24 as a novel potential cytokine immunotherapy for the treatment ofMycobacteriumtuberculosisinfection. Microbes Infect, 2011, 13(12/13): 1099-1110.

[35] Efremenko YV, Butov DA, Prihoda ND, et al. Randomized, placebo-controlled phase Ⅱ trial of heat-killedMycobacteriumvaccae(Longcom batch) formulated as an oral pill (V7).Hum Vaccin Immunother, 2013, 9(9):1852-1856.

[36] Butov DA, Efremenko YV, Prihoda ND,et al. Randomized, placebo-controlled phase Ⅱ trial of heat-killedMycobacteriumvaccae(Immodulon batch) formulated as an oral pill (V7).Immunotherapy, 2013, 5(10):1047-1054.

[37] Butov DA, Pashkov YN, Stepanenko AL, et al. Phase Ⅱb randomized trial of adjunct immunotherapy in patients with first-diagnosed tuberculosis, relapsed and multi-drug-resistant (MDR) TB. J Immune Based Ther Vaccines, 2011,9:3.

[38] Butov DA, Efremenko YV, Prihoda ND, et al. Adjunct immune therapy for first-diagnosed TB, relapsed TB, treatment-failed TB, multidrug-resistant TB and TB/HIV. Immuno-therapy, 2012, 4(7):687-695.

[39] Gupta A, Ahmad FJ, Ahmad F, et al. Efficacy ofMycobac-teriumindicuspraniiimmunotherapy as an adjunct to chemotherapy for tuberculosis and underlying immune response in the lung. PLos One, 2012,7(7):e39215.

[40] Gupta A, Ahmad FJ, Ahmad F, et al. Protective efficacy ofMycobacteriumindicuspraniiagainst tuberculosis and under-lying local lung immune responses in guinea pig model.Vaccine,2012,30(43):6198-6209.

[41] Pandie S,Engel ME,Kerbelker ZS, et al.MycobacteriumwImmunotherapy for Treating Pulmonary Tuberculosis:a Systematic Review. Curr Pharm Des, 2014,20(39):6207-6214.

(本文編輯：薛愛華)

The research progress of immunotherapy in multidrug-resistant tuberculosis

FAN Lin.

Tuberculosis Center for Diagnosis and Treatment, Shanghai Pulmonary Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai 200433, China

FAN Lin, Email: fanlinsj@163.com

Multidrug-resistant pulmonary tuberculosis patients are clinically characterized by severe lesions, more cavities, long-term bacterium positive in sputum, decreased levels of Mtb antigen-specific TNF-α and IFN-γ, changed level of regulatory T cells. Immunotherapy have effective role on intracellular bacterium, slowly replication, persistent and dormant bacteria and is likely to bring therapeutic hope for multidrug-resistant tuberculosis. Up to nowM.vaccaeand IL-2 have been applied in clinics, some new immune reagents such as V5、V7 and RUTI have application prospect, random controlled trials with large sample and rigorous design are expected in immunotherapy research to improve the cure rate of multidrug-resistant Tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary/therapy； Immunotherapy； Drug resistance, multiple, bacterial

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.11.013

200433 同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核病臨床研究中心

范琳，Email：fanlinsj@163.com

2015-07-09)