中醫(yī)藥治療免疫性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)拾萃

姜淼， 尚東方， 丁櫻

中醫(yī)藥治療免疫性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)拾萃

姜淼， 尚東方， 丁櫻

免疫性血小板減少性紫癜是一種血小板免疫性破壞的出血性疾病，兒童在各年齡期均可發(fā)生。丁櫻教授對(duì)小兒過(guò)敏性紫癜、紫癜性腎炎、腎病綜合征、狼瘡腎炎及免疫性血小板減少性紫癜等疾病的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，將免疫性血小板減少性紫癜分為邪實(shí)階段和正虛階段，治療中貫穿活血化瘀之法，取得較好的臨床療效。

血小板減少性紫癜； 中醫(yī)藥療法； 兒童

免疫性血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura, ITP),又稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是兒童最常見的一種出血性疾病，在過(guò)去一直被認(rèn)為是原因不明的出血性疾病，近年來(lái)的大量研究已證實(shí)本病與免疫反應(yīng)有關(guān)，故因此得名[1]。血液學(xué)特點(diǎn)是外周血中血小板減少，血小板表面結(jié)合有抗血小板抗體，血小板壽命縮短，骨髓巨核細(xì)胞可代償性增多而血小板生成障礙。臨床上以皮膚黏膜或內(nèi)臟自發(fā)性出血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可有其他部位出血如鼻出血、牙齦滲血、婦女月經(jīng)量過(guò)多或嚴(yán)重吐血、咯血、便血、尿血等癥狀，并發(fā)顱內(nèi)出血是本病的致死病因[2]。西醫(yī)治療主要以腎上腺皮質(zhì)激素、脾臟切除、免疫抑制劑等為主，副反應(yīng)明顯。中醫(yī)治療具有副反應(yīng)小，療效鞏固，不易反復(fù)的優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)治療免疫性血小板減少性紫癜的方法

1.1 病因病機(jī) 免疫性血小板減少性紫癜在祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無(wú)具體命名，《醫(yī)宗金鑒》稱之為肌衄，《外科正宗》稱之為葡萄疫，還有記載將其歸屬于血證、發(fā)斑、紫斑等范疇[3]。漢·張仲景《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治法》指出了火熱致衄血，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》指出了陰虛內(nèi)熱而出現(xiàn)的衄血。宋·陳無(wú)擇《三因極一病證方論》指出多種因素造成的血液瘀阻是導(dǎo)致出血的重要病因。血主于心，藏于肝，統(tǒng)于脾，布于肺，根于腎，有規(guī)律地循行脈管之中，在脈內(nèi)營(yíng)運(yùn)不息，若各種原因?qū)е旅}絡(luò)損傷或血液妄行時(shí)，就會(huì)引起血液溢出脈外而形成血證。ITP病因復(fù)雜，導(dǎo)師丁櫻教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病病因分為外因及內(nèi)因：風(fēng)熱毒邪侵襲為外因，小兒素體正氣虧虛為內(nèi)因，發(fā)病以本虛為主。小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，形氣未充，衛(wèi)外不固，外感風(fēng)熱邪氣或疫毒之邪，熱毒內(nèi)侵，內(nèi)擾營(yíng)血，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，溢于脈外，出現(xiàn)黏膜出血，多屬于實(shí)證。若因小兒先天稟賦不足，或疾病遷延日久而至臟腑氣血虧虛，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，陰虛火旺或氣不攝血，則歸之于虛證。出血之后，離經(jīng)之血瘀于皮下體內(nèi)，或反復(fù)出血，則成為虛實(shí)夾雜之證。臨床上凡能引起血不循經(jīng)、溢出脈外的各種因素，都能造成“出血證”，故治療ITP應(yīng)從整體出發(fā)，臨證時(shí)抓住標(biāo)本虛實(shí)之綱要，根據(jù)病變的不同階段和不同證型分別施治，方能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。

1.2 辨證分型 丁師依據(jù)其發(fā)病機(jī)制，將本病劃分為邪實(shí)階段和正虛階段進(jìn)行辨證論治，前者治療采用疏風(fēng)清熱涼血之法;后者則采用益氣養(yǎng)陰清熱之法，全程兼以活血化瘀，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)將本病分為5型。

1.2.1 風(fēng)熱傷絡(luò)證 多見急性期初發(fā)或慢性期的急性發(fā)作，患兒可見針尖大小皮下瘀點(diǎn)，或大片瘀斑，分布不均，以四肢易磕碰處為多，可有鼻衄、齒衄，伴微惡風(fēng)寒，咳嗽咽紅，全身酸痛等現(xiàn)病史，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治以疏風(fēng)清熱，涼血止血為法，常用銀翹散加減，若鼻衄、齒衄，可加白茅根、藕節(jié)炭；大便出血，可加苦參、地榆等涼血止血。

1.2.2 血熱妄行證 多見急性型，起病較急，患兒皮膚出現(xiàn)紫色瘀點(diǎn)或瘀斑，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，咽紅，或發(fā)熱，咽干，喜冷飲，小便短黃，大便干結(jié)難下。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治以清熱解毒，涼血止血為法，常以犀角地黃湯加減。若患兒出血較重，內(nèi)熱明顯者加用生石膏、知母以清熱涼血。

1.2.3 氣不攝血證 多見慢性型，病程較為遷延?；純壕貌〔挥?，反復(fù)出現(xiàn)紫癜，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白或萎黃，食欲不振，便溏。舌質(zhì)淡胖，脈細(xì)弱。治以補(bǔ)脾益氣，攝血養(yǎng)血，以歸脾湯加減。并予砂仁、山藥以健運(yùn)脾胃，而慎以黃芪以防止助熱[4]。伴貧血者予當(dāng)歸以養(yǎng)血補(bǔ)血。

1.2.4 陰虛火旺 多見慢性病，患兒紫癜纏綿難愈，時(shí)發(fā)時(shí)止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)量多，顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或潮熱，盜汗。舌質(zhì)紅絳，少苦，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰清火，涼血止血，常用大補(bǔ)陰丸合茜根散加減。盜汗明顯者加用(煅)龍骨、(煅)牡蠣、五味子以收斂止汗;病情日久，陰損及陽(yáng)者，酌加肉蓯蓉、淫羊藿以補(bǔ)腎益陽(yáng)；若長(zhǎng)期服用大量激素者，陰虛火旺之象更甚，可加用知母、黃柏等清熱燥濕。

1.2.5 脾腎陽(yáng)虛證 多見慢性病，皮膚紫癜色暗，下肢為多，伴四肢冰冷，便溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱或沉。治以溫補(bǔ)脾腎，養(yǎng)血，以固本止崩湯加減。若伴氣虛加黃芪、白術(shù)、茯苓以補(bǔ)氣；陽(yáng)虛者加巴戟天、肉蓯蓉以益陽(yáng);脾虛納呆者酌加焦山楂、砂仁以健運(yùn)。

2 典型病案

患兒李某，男，5歲，2013-09-10首診?；純河?0個(gè)月前外感著涼后，面部出現(xiàn)少量鮮紅色皮膚出血點(diǎn)，呈針尖樣，無(wú)鼻衄、齒衄、便血、尿血等出血癥狀，當(dāng)?shù)貎和t(yī)院查血常規(guī)示:白細(xì)胞10.92×109/L，血小板24×109/L，抗感染治療后予地塞米松針靜脈滴注，出血點(diǎn)消退。至今患兒每遇發(fā)熱便有皮膚出血點(diǎn)新出，以顏面部為多，軀干及雙下肢少量，均予地塞米松針靜脈滴注后消退。4 d前患兒又現(xiàn)發(fā)熱，流涕，噴嚏，無(wú)咳嗽，顏面部出現(xiàn)大量皮膚出血點(diǎn)，現(xiàn)證見:舌紅少津，少苔，脈細(xì)，咽腔紅。復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞7.6×109/L，血小板52×109/L。診斷屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“肌衄”，證屬陰虛火旺，治以滋陰清熱，涼血寧絡(luò)，方用大補(bǔ)陰丸合茜根散加減:生地黃、連翹、玄參、雞血藤各12 g，丹皮、麥冬、板藍(lán)根、重樓、知母、甘草各10 g，當(dāng)歸、黃芩各6 g，共7劑，日1劑，水煎服。2013-09-18二診:患兒體溫正常，顏面部出血點(diǎn)消退，大便質(zhì)稀，日3～4次，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，繼上方去連翹、黃芩加薏苡仁12 g，白術(shù)10 g，2周后復(fù)查血小板計(jì)數(shù):153×109/L，上方繼服1個(gè)月，期間病情穩(wěn)定，未見發(fā)熱及出血點(diǎn)新出，故停藥觀察，至今已8個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

ITP是一種由多種機(jī)制介導(dǎo)的自身免疫性疾病[5]，確切的發(fā)病原因尚未完全闡明，可能與免疫、血管、脾臟、遺傳等多種因素綜合形成有關(guān)。西醫(yī)治療免疫性血小板減少性紫癜以激素治療為主，也采用免疫抑制劑等治療，嚴(yán)重時(shí)輸血和血小板甚至脾臟切除。中醫(yī)治療以涼血解毒活血為主，兼顧益氣養(yǎng)陰。中醫(yī)治療以髓入手，全身治療，奇恒之腑之髓到全身各器官，損有余而補(bǔ)不足，修復(fù)已造成的器官損害，使病癥開始好轉(zhuǎn)，人體恢復(fù)正常生理機(jī)能。由于器官損害的多樣性，根據(jù)病情隨癥加減調(diào)整處方中藥藥物治療，使治療效果達(dá)到最佳；ITP治療關(guān)鍵在于止血，增加血小板的數(shù)量和提高血小板的質(zhì)量；出血之后，離經(jīng)之血瘀于皮下體內(nèi)，可導(dǎo)致新的出血。因此，臨床辨證的各個(gè)階段都可酌情加用丹參、當(dāng)歸、赤芍、雞血藤等活血化瘀之品，避免殘瘀留滯，出血反復(fù)不止?；钛鲋兴幙梢种瓶贵w形成細(xì)胞及抗體的產(chǎn)生，減弱特異性免疫，具有類似免疫抑制劑的作用；降低毛細(xì)血管脆性和通透性,加強(qiáng)其抵抗力；增加外周血小板,降低血小板相關(guān)抗體,具有免疫抑制作用。在治療ITP方面，與西醫(yī)治療相比，中醫(yī)治療將辨病與辨證結(jié)合起來(lái)，利用二者各自的長(zhǎng)處，將其有益的結(jié)合在一起，達(dá)到標(biāo)本兼治而副反應(yīng)小的治療目的，臨床上取得了較好的療效，顯示了中醫(yī)治療的潛在優(yōu)勢(shì)。

[1] 盧新天.美國(guó)血液學(xué)會(huì)免疫性血小板減少癥基于證據(jù)的實(shí)踐指南(兒童)[J].中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志,2011，16(5):232-236.

[2] 車艷麗.特發(fā)性血小板減少性紫癜的研究進(jìn)展[C].//中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第二屆岐黃論壇——血液病中醫(yī)藥防治分論壇論文集,中國(guó)會(huì)議,2014.

[3] 丁曉慶.免疫性血小板減少性紫癜中醫(yī)證候分析[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2005.

[4] 張建,楊濛.丁櫻治療難治性血小板減少性紫癜經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2012,53(24):2085-2086.

[5] 張陣,陳蘭舉.特發(fā)性血小板減少性紫癜免疫機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(9):1438-1440.

(本文編輯：張小冬)

450008 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院研究生處(姜淼，尚東方)；450000 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科(丁櫻)

姜淼(1988-)，女，河南中醫(yī)學(xué)院2012級(jí)碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)藥防治小兒腎臟疾病。

丁櫻，450000 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.046

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1674-3865(2015)04-0407-02

2014-09-17)