“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”為原則治療小兒肺炎喘嗽恢復(fù)期的臨證體會(huì)

譚儒省

臨證心得

“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”為原則治療小兒肺炎喘嗽恢復(fù)期的臨證體會(huì)

譚儒省

筆者在臨床工作中運(yùn)用《金貴要略》痰飲咳嗽病脈證并治第十二中的理論“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”治療兒童肺炎恢復(fù)期出現(xiàn)的咳嗽、痰多、低熱或遷延不愈等一系列病癥。闡述了兒童肺炎恢復(fù)期的病機(jī)和治療該病機(jī)的治療大法。通過舉例進(jìn)一步闡述了本理論治療該病的顯著療效。

肺炎； 喘嗽； 痰飲； 兒童

“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”出于《金貴要略》之痰飲咳嗽病脈證并治第十二。歷代醫(yī)家各有發(fā)揮，而筆者通過查閱文獻(xiàn)和臨床觀察對該法則有新的理解，并運(yùn)用此法則在治療小兒肺炎喘嗽恢復(fù)期病癥頗有臨證體會(huì)。

1 肺炎喘嗽恢復(fù)期的病因病機(jī)與“溫藥和之”治則

肺炎喘嗽恢復(fù)期是指肺炎喘嗽急性期過后無高熱、憋喘、呼吸急促等危及生命的情況，繼而出現(xiàn)咳嗽、痰多、低熱或遷延不愈等一系列臨床病癥。小兒肺炎喘嗽恢復(fù)期多以“痰飲”為病機(jī)，筆者理解凡是影響氣血運(yùn)行，氣機(jī)不調(diào)形成的病理產(chǎn)物和病理現(xiàn)象皆可認(rèn)為痰飲，在小兒肺炎喘嗽恢復(fù)期不單純理解為有形之痰，應(yīng)該由肺脾腎及氣血陰陽失調(diào)而形成的痰、郁、虛、瘀來分析病機(jī)。脾為生痰之源，肺為貯痰之器。小兒肺炎喘嗽脾肺受傷，氣機(jī)不利痰濁留滯。病久脾胃功能受損，運(yùn)化功能失常，氣機(jī)不調(diào)而出現(xiàn)痰飲。當(dāng)氣機(jī)升降的運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙等異常改變，便是“郁”。如《丹溪心法·六郁》所釋：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不升；當(dāng)降者不降；當(dāng)變化轉(zhuǎn)輸者，不得變化轉(zhuǎn)輸也?！毙悍窝状远嗍軣嵝扒忠u，陽氣怫郁，肺熱氣郁，肺氣不宣而至郁，郁而生痰，痰郁互為因果。又因受熱灼傷人體氣陰，津液虧虛，則臟腑氣血不利，易于淤阻而凝滯。正如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》所述：“熱之所過，血為之凝滯[1]”再則病久及腎，肺腎母子關(guān)系即為金水相生，肺病日久及腎，使腎陰陽滋生資源不足，故肺腎關(guān)系協(xié)調(diào)保證體內(nèi)水液排泄正常，不調(diào)則水液排泄障礙易生痰濕，陰陽互生，腎陽助肺陽溫養(yǎng)肺液推動(dòng)津液輸布則痰飲不生，反之則生痰不斷。又因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)療大環(huán)境中，在治療肺炎喘嗽的大部分治療方案中運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療，疾病的整個(gè)階段在給予抗生素的同時(shí)輸入大量液體，小兒肺炎喘嗽又多發(fā)于冬春寒冷季節(jié)，寒冷季節(jié)患病又遇大量寒涼之品，小兒稚陰稚陽之體，特別是恢復(fù)期之時(shí)受大寒之品侵襲，腎陽遇寒凝滯，陽氣不得發(fā)揮，氣血遇寒則凝，出現(xiàn)了氣滯血瘀、脾腎陽虛等表現(xiàn)。

溫藥可以理解為甘溫補(bǔ)脾腎之陽氣，苦溫以燥濕化飲，辛溫發(fā)越陽氣以宣肺。溫藥和之關(guān)鍵在于“和之”《說文解字》云：“和，相應(yīng)也，從口，禾聲。”取其平和、調(diào)和、和諧之意。正如《金貴要略選讀》說：“和之”指出溫藥不可太過，并非單純補(bǔ)之，寓意調(diào)和治本的原則和靈活運(yùn)用真諦[1]。又如魏荔彤曰：“言和之不專事溫補(bǔ)，既有行消之品，亦概其例義于溫藥之中，方為之，故”和之“而不可謂之補(bǔ)之益之也[2]?！惫P者認(rèn)為治療小兒肺炎喘嗽恢復(fù)期不單純溫補(bǔ)，應(yīng)該在溫補(bǔ)基礎(chǔ)上給予行氣、化淤、補(bǔ)虛、解郁，也可隨癥配以行消化瘀或滋陰辛涼之品，以達(dá)到機(jī)體臟腑氣血陰陽平衡之目的。一方面溫藥可以調(diào)和臟腑，恢復(fù)氣化，體現(xiàn)了治本的原則，另一方面又針對不同病情給予行氣、化淤、補(bǔ)虛、解郁之法為治病之標(biāo)。據(jù)上述對“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的理解和小兒肺炎喘嗽恢復(fù)期的病因病機(jī)的闡述，對于臨床病癥可采取相應(yīng)的治療方法。即在溫補(bǔ)的基礎(chǔ)上給予活血化淤，宣肺化痰、行氣解郁、補(bǔ)益脾肺腎。常用思路如下：(1)活血化淤：①行氣活血：出現(xiàn)大葉性肺炎、肺不張、肺實(shí)變等比較重的癥狀和并發(fā)癥，常加丹參、桃仁、川芎、紅花、赤芍等行氣活血的藥物；②化瘀通脈：出現(xiàn)邪陷心肝、氣滯血瘀、經(jīng)脈閉結(jié)者，常加用穿山甲、丹參、僵蠶、水蛭、地龍、三棱、莪術(shù)等行氣破血、軟堅(jiān)散結(jié)之藥。(2)宣肺化痰解郁：適用于痰壅閉肺證：癥見熱退之后出現(xiàn)痰多、咳嗽喘促、喉間痰鳴、泛吐痰涎、舌質(zhì)紅、苔膩、脈弦滑。常用麻黃、杏仁、半夏、陳皮、紫苑、冬花、厚樸、香附、蘇子、芥子等宣肺化痰解郁之品。(3)補(bǔ)益脾肺腎肺氣陰虛：經(jīng)治療后熱勢減，但肺津氣受耗，痰氣互結(jié)，故見汗多低熱，咳嗽喜飲等證。以沙參麥冬湯為主。脾肺虛弱：肺炎高熱后，病情日久遷延不愈，咳嗽不斷，面色萎黃，形神憔悴，毛發(fā)枯稀，肌肉消瘦，食欲不振，大便不化。以六君子為主加減。腎陽不足：病久及腎或苦寒之品傷及腎陽出現(xiàn)精神差，面色恍白，手足四肢不溫，便溏，小便清長。因小兒為清靈之體易虛易實(shí)，不主張用長期大劑量質(zhì)地重濁溫補(bǔ)腎陽之品，故多用淫羊藿、桂枝等質(zhì)地輕清之品。

2 病案舉例

患兒，男，5歲，2014-09-10初診。因“發(fā)熱5 d，咳喘20余日”就診。因發(fā)熱咳喘在當(dāng)?shù)剌斪⒖股?頭孢類)等綜合治療后體溫正常，仍咳喘明顯，繼輸液20余天，咳喘不減。查體：精神差，面色恍白，咳嗽有痰，痰多，伴有喘息，舌質(zhì)淡白，苔厚膩，脈緩，納差，便溏，小便清長，眠尚可。體溫36.7 ℃，心率100次/分，肺部聽診雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及固定濕性啰音和少許哮鳴音，叩診右下肺部濁音，腹稍脹，肝脾肋下未觸及。胸部CT示：右下肺大葉性肺炎并少量胸腔積液。分析患兒病程較長，耗傷正氣，脾肺腎陰陽具虧，則精神差，面色恍白等證。久病而至郁，氣機(jī)不利，郁而生痰，肺氣不宣布則咳喘，脾虛生痰，苔厚膩，脾腎陽虛無力化飲則出現(xiàn)便溏，小便不利。治擬溫通陽氣、活血化瘀，行氣化痰、止咳平喘為主。處方：淫羊藿15 g，桂枝、杏仁各9 g，半夏、茯苓、生白芍、炒麥芽、焦山楂、萊菔子各10 g，生麻黃、川貝、炙甘草各6 g，陳皮、蜜紫苑、蜜冬花、桃仁、紅花各12 g，10劑，水煎服，日1劑。

2014-09-20二診。咳喘明顯好轉(zhuǎn)，無喘息，咳嗽有痰，色白，量少，精神好轉(zhuǎn)，面色恍白好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈緩，納可，大便尚調(diào)，眠可。肺部聽診雙肺呼吸音粗，右下肺濕性啰音較前減少，哮鳴音消失，叩診右下肺部濁音，腹軟。分析上法以溫通陽氣、活血化瘀為主兼以行氣化痰、止咳平喘。陽氣升則氣血行，陽氣升則痰消喘平，繼以前法，上方去麻黃、杏仁、桂枝、白芍宣肺平喘之藥恐其耗氣傷陰，加白芥子、蘇子、三棱、莪術(shù)各10 g，增加化瘀通脈，活絡(luò)祛痰之意。15劑，水煎服，日1劑。

2014-10-05三診。偶咳，痰少，難出，精神好，面色紅潤，舌紅苔白，脈濡，納可，二便調(diào)，眠可。肺部聽診雙肺呼吸音粗，右下肺未聞及濕性啰音，叩診右下肺部無濁音，腹軟。復(fù)查CT示：雙肺紋理增粗，無胸腔積液。病久傷陰又據(jù)偶咳痰少，給予沙參麥冬湯善后。

按：患兒雖高熱已退，但余癥不減，日久難愈，灼傷人體氣陰，耗傷正氣，則脾肺腎陰陽具虧，臟虛痰生，致使臟腑功能紊亂，臟腑氣血不利而生郁，亦易于淤阻而凝滯，加之輸入大量寒涼液體，小兒稚陰稚陽之體、特別是恢復(fù)期之時(shí)受大寒之品侵襲，陽氣不得發(fā)揮則陽虛，氣血遇寒則凝，出現(xiàn)了陽虛、氣滯、痰郁、血瘀等表現(xiàn)，故此患兒在溫補(bǔ)基礎(chǔ)上給予行氣、化淤、補(bǔ)虛、解郁，隨癥配以行消化瘀之品療效明顯。

綜上所述，通過對“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”進(jìn)一步理解和對小兒肺炎喘咳恢復(fù)期病因病機(jī)的闡述。闡述了本法在治療小兒肺炎喘咳恢復(fù)期時(shí)抓住陽虛病機(jī)，兼從虛、郁、痰、瘀論治本病，能較快減輕癥狀，縮短療程，減少并發(fā)癥，提高臨床療效，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療小兒病肺炎喘嗽恢復(fù)期的特色和優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 范永升．金貴要略[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：116，192.

[2] 劉勝.淺談病痰飲者當(dāng)以溫藥和之[J].陜西中醫(yī)，2006，27(12)：1546-1547.

(本文編輯：劉穎)

Clinical experience of treatment for cough during recovery of pediatric pneumonia based on the principle of "Patients with retained phlegm should be treated with mild Chinese medicine"

TANRusheng.

PediatricDepartment，JuyeCountyPeople'sHospital，Heze274900，China.

Based on the principle of "Patients with retained phlegm should be treated with mild Chinese medicine"，which is Item 12 of the book Synopsis of Gloden Chamber，we have perfermed treatment on children with pneumonia in recovery stage，focusing on cough，much phlegm, low-grade fever and prolonged course of disease.In this paper，the pathogenesis and its treatment were discussed and the effect of the treatment based on this principle were further discussed through examples.

pneumonia; cough； retained phlegm； children

274900 山東 菏澤，山東省巨野縣人民醫(yī)院兒科

譚儒省(1964-)，男，副主任醫(yī)師。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診治。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.05.038

R563.1

B

1674-3865(2015)05-0511-02

2015-01-12)